Этот уровень профилактики стали выделять позже других, когда накопились знания об эпидемиологии сердечно-сосуди­стых заболеваний. Известно, что ишемическая болезнь сердца имеет широкое распространение только при наличии основной начальной причины, которой в данном случае является рацион, богатый жирами животного происхождения. Там, где этот фактор по большей части отсутствует, например в Китае и Японии, ишемическая болезнь сердца редко становится причиной смерти и заболевают ею нечасто, несмотря на высокую распространенность других важных факторов риска, таких, как курение сигарет и высокое кровяное давление (Blackburn, 1979). Однако в этих странах наблюдается повышение частоты рака легких в результате курения, а инсульты, ассоциируемые с высоким кровяным давлением, становятся обычным явлением.
Цель примордиальной профилактики — предотвратить появ­ление и укоренение обусловленных социально-экономически­ми факторами и культурным укладом компонентов поведения,которые известны как способствующие повышению риска заболеваний. Во многих развивающихся странах доля инфек­ционных болезней в структуре смертности снижается и увеличивается ожидаемая продолжительность жизни. В связи с этим патология неинфекционного происхождения, особенно случайные травмы, рак и ишемическая болезнь сердца, приобретают большее относительное значение как проблемы общественного здравоохранения, хотя инфекционные и пара­зитарные болезни еще не взяты полностью под контроль.
В некоторых развивающихся странах ишемическая болезнь сердца становится все более распространенной в группах городского населения со средним и высоким доходом, среди которого уже выработался стереотип поведения, связанный с высоким риском для здоровья. По мере социально-экономического развития фак­торы риска могут приобретать все больший масштаб, существенно повышая распространенность сердечно-сосудистых болезней.
Примордиальная профилактика необходима также в связи с глобальным загрязнением атмосферного воздуха (“парниковый эффект”, кислотные дожди, разрушение озонового слоя) и с воздействием на здоровье людей городского смога (заболева­ния сердца и легких). Так, концентрации двуокиси серы в атмосферном воздухе некоторых крупных городов превышают максимальные уровни, установленные по рекомендациям ВОЗ (рис. 6.3). Большинство стран для защиты здоровья населения нуждаются в политике, которая предусматривала бы устра­нение причин, лежащих в основе экологических вредностей.
К сожалению, понимание важности исходной профилактики часто приходит слишком поздно. Во многих странах уже действуют основные из начальных причинных факторов, при­водящих к появлению специфических болезней, но при этом их эпидемическое распространение может еще находиться на начальных стадиях. В развивающихся странах быстро распро­страняется привычка к курению сигарет, тогда как во многих развитых странах их общее потребление падает (рис. 6.4). Там, где меры в поддержку торговли сигаретами проводятся лишь с недавнего времени, эпидемия рака может развиться лишь через 30 лет. Если в Китае уже сейчас не будут предпри­няты энергичные усилия по борьбе с курением, то, по

Рис. 6.3. Суммарные данные о годовых уровнях двуокиси серы в атмосферном воздухе некоторых городов

расчетным данным, к 2010 г. от связанных с этой привычкой заболеваний там погибнет свыше двух миллионов человек (Crofton, 1987).
Задачи примордиальной профилактики в этой области требуют от правительства жесткой регламентации и фискальных мер в отношении рекламы сигарет. Пока лишь немногие прави­тельства проявили политическую волю в деле предупреждения массовых заболеваний, вызываемых курением, между тем все страны должны предпринять шаги, чтобы помешать распро­странению вредных для здоровья тенденций потребления и образа жизни, прежде чем они станут неотъемлемым элементом общества и культуры. Чем раньше будут предприняты вмешательства, тем больше будет их экономическая эффективность (Manton, Примордиальная профилактика ишемической болезни сердца должна включать национальные политику и программы по проблемам питания с вовлечением аграрного сектора, пищевой промышленности и сферы импорт — экспорт; всеобъемлющую пропаганду, нацеленную на то, чтобы убедить людей отка­заться от курения; программы профилактики гипертонии и содействия физически активному образу жизни. На примере курения можно убедиться, что успех примордиальной профи­лактики зависит от решительных действий правительства.
Первичная профилактика
Цель первичной профилактики состоит в том, чтобы ограни­чить частоту случаев какой-либо болезни путем контроля за ее. причинами и факторами риска. Большое число случаев

Рис. 6.5. Зависимость между концентрацией сыворотки хо­лестерина в крови (гистограмма) и смертностью, обуслов­ленной ишемической болезнью сердца (прерывистая линия), среди мужчин в возрасте 55 — 64 лет Источник: ВОЗ, 1982.

ишемической болезни сердца во многих промышленно разви­тых странах обусловлено высокими уровнями факторов риска, воздействующими на население в целом, а не проблемами, характерными для какой-либо немногочисленной группы. На рис. 6.5 проиллюстрирована зависимость между концентра­цией холестерина в крови и риском развития ишемической • болезни сердца. На этом рисунке распределение уровня холестерина несколько смещено вправо. Лишь у небольшой доли населения его концентрация в сыворотке крови превы­шает 8 ммоль/л, свидетельствуя об очень высоком риске возникновения этой болезни. В большинстве случаев смер­ти, приписываемых ишемической болезни сердца, уровень холестерина приходится на среднюю часть диапазона его

Рис. 6.6. Уровни холестерина, характерные для населения населения Японии и Финляндии то 92489 Источник: ВОЗ, 1982.

колебаний, что характерно для большинства населения. В данной ситуации первичная профилактика зависит от массо­вых мер, снижающих среднюю величину риска для всего населения. Наиболее практичный способ достичь этого — • смещение всего распределения на более низкий уровень. Правомерность такого подхода подтверждает сравнение рас­пределений концентраций холестерина в крови у жителей Японии и Финляндии (рис. 6.6). При этом на небольшом участке наблюдается совпадение концентрации: лица с высоким уровнем холестерина в Японии будут отнесены к категории имеющих низкий уровень в Финляндии; смертность, обусловленная ишемической болезнью сердца, в Японии примерно в 10 раз ниже, чем в Финляндии. На рис. 6.7 указаны уровни среднего содержания холестерина в сыворотке, которых предлагается добиваться в группах населения в целях первичной профи­лактики. - Другим примером мероприятий первичной профилактики, охватывающих практически все население, является борьба с загрязнением атмосферного воздуха в городах посредством ограничения транспортных, промышленных и бытовых вы­бросов двуокиси серы и других вредных веществ. Разрабо­тана серия рекомендаций относительно качества атмосфер­ного воздуха (WHO, 1987d), которые, будучи примененными на практике, могут стать действенной мерой первичной профилактики. Во многих городах регистрируе­мый уровень загрязнения превышает рекомендуемые вели­чины (см. рис. 6.3).Подобный подход применим и в промышленности, где пер­вичная профилактика означает снижение воздействия вредных факторов до уровня, при котором не возникает патологи­ческих изменений в организме человека. В идеале такие факторы должны быть полностью исключены, и широкое применение в промышленности такого канцерогенного рас­творителя, как бензол, во многих странах запрещено. Бели это невыполнимо, устанавливают, как это сделано в боль­шинстве стран, максимально допустимые пределы для профессиональных вредностей.
В качестве других примеров первичной профилактики можно привести применение презервативов для предуп­реждения ВИЧ-инфекции и системы замены игл для лиц, прибегающих к внутривенному введению наркотиков, во избежание распространения гепатита В и ВИЧ-инфекции. Чрезвычайно важным компонентом первичной профилак­тики ВИЧ-инфекции являются программы просвещения, посредством которых людям разъясняют, каким образом она передается и что можно сделать, чтобы избежать заражения. Еще один важный способ предупреждения инфекционных болезней заключается в систематической иммунизации, как, например, было при ликвидации натуральной оспы.
Первичная профилактика предусматривает две стратегии, которые часто дополняют друг друга и отражают два аспекта этиологии. Они могут быть направлены на охват всего населения в целях снижения среднего риска (популяционная стратегия) либо на лиц, подвергающихся высокому риску в результате воздействия на них какого-либо специфического фактора (индивидуальная стратегия для групп высокого риска). Эпидемиологические исследования показали, что, хотя вторая из этих стратегий, будучи ориентированной на защиту . восприимчивых лиц, является наиболее эффективной для тех, кто подвергается наибольшему риску развития той или иной болезни, приходящееся на их долю число случаев иногда составляет лишь незначительный процент общей заболевае­мости. В такой ситуации следует использовать либо популя­ционную стратегию, либо обе стратегии вместе. В табл. 6.2 кратко изложены их преимущества и недостатки.

Таблица 6.2. Преимущества и недостатки стратегий первичной профилактики Популяционная стратегия Индивидуальная стратегия для групп высокого риска Преимущества • Подходит для отдельных лиц • Носит радикальный • Обеспечивает мотивацию групп риска характер ' • Обладает большим • Предусматривает мотивацию врачей потенциалом • В состоянии воздействовать • Обеспечивает благоприятное на поведение соотношение польза — риск Недостатки • Обеспечивает лишь • Наблюдаются затруднения в идентифи- незначительную пользу для кации лиц, подвергающихся высокому отдельных лиц риску * Обеспечивает низкий • Дает лишь временный эффект уровень мотивации групп населения • Обеспечивает низкий • Дает ограниченный эффект уровень мотивации врачей • Соотношение польза — • Не обеспечивает изменений в поведении ' риск может быть низким Воспроизводится в адаптированном виде по работе Rose (1985).

Существенное преимущество популяционной стратегии состоит в том, что она не требует идентификации группы высокого риска, а основной недостаток — в том, что она дает лишь незначительную пользу отдельным лицам, поскольку абсолют­ный риск болезни, которому они подвергаются, весьма низок. Например, большинство людей в автомобилях пользуются ремнями безопасности на протяжении всей жизни и при этом не попадают в аварию. Широкое применение ремней безопас­ности благоприятно сказалось на многих группах населения в целом, но с точки зрения отдельного человека принесло лишь незначительную очевидную пользу. Это явление получило название “превентивного парадокса” (Rose, 1985).
Что касается стратегии для групп высокого риска, то здесь весьма уместны программы, призванные помочь людям пре-кратить курение, поскольку большинство курильщиков вместе с врачами сами к этому стремятся. Благоприятный эффект вмешательства, направленного на лиц, подвергающихся вы­сокому риску, превосходит его любое побочное действие, например краткосрочное последствие воздержания от никоти­на. Если подобная стратегия имеет успех, она также приносит пользу некурящим, уменьшая опасность “пассивного” куре­ния. Недостатком индивидуальной стратегии для групп вы­сокого риска является то, что она обычно предусматривает
Источник: Boyes и соавт., 1977. Воспроизводится с любезного разреше­ния издателя.скрининг для выявления таких групп высокого риска, а это часто бывает сопряжено с техническими трудностями и большими расходами.