Психологический подход.

Когда исследователи шизофрении стали находить генетические и биологические факторы в 1950-х и 1960-х годах, многие клиницисты отказались от психологических объяснений этого заболевания. Тем не менее в последнее десятилетие психологические факторы снова стали считаться важными деталями в мозаике шизофрении. Основные психологические теории пришли из психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей.

Психодинамическая теория возникновения шизофрении

Фрейд (1924, 1915, 1914) считал, что развитие шизофрении включает два психологических процесса: (1) регрессия к стадии несформированного Эго и (2) попытки восстановить контроль эго. Фрейд предполагал, что когда жизнь слишком сурова или полна лишений — например, когда родители холодны или слишком заботятся о воспитании ребенка — люди, у которых развивается шизофрения, регрессируют к ранней стадии своего развития, к состоянию первичного нарциссизма, когда они заботятся лишь о своих нуждах. Практически полная регрессия ведет к эгоцентричным симптомам, каковыми являются неологизмы, речевая спутанность и бред величия. Регрессировав к такому инфантильному состоянию, как далее утверждал Фрейд, люди пытаются восстановить контроль и войти в контакт с реальностью. В связи с этими попытками возникают другие симптомы шизофрении. Слуховые галлюцинации, например, могут являться попыткой человека подменить утраченное чувство реальности.

Годы спустя знаменитый клиницист, придерживающийся психодинамической теории, Фрида Фромм-Рейчман (Fromm-Reichmann, 1948), развила представление Фрейда о том, что холодные или чрезмерно заботящиеся о воспитании родители могут привести в движение шизофренический процесс. Она описывала матерей людей, страдающих шизофренией, как холодных, доминантных и незаинтересованных в потребностях ребенка. Согласно Фромм-Рейчман, эти матери говорят о своем самопожертвовании, но на самом деле используют детей для удовлетворения собственных нужд. Одновременно практикуя гиперопеку и отвергая ребенка, они дезориентируют его и тем самым готовят почву для шизофренического функционирования. Исследовательница назвала их шизофреногенными (вызывающими шизофрению) матерями.

Теория Фромм-Рейчман, как и теория Фрейда, не получила научных подтверждений. Оказалось, что матери большинства людей, страдающих шизофренией, не подходят под описание шизофреногенных. Действительно, большинство современных сторонников психодинамической теории отвергли взгляды Фрейда и Фромм-Рейчман. Хотя теоретики могут сохранять некоторые из ранних представлений (Spielrein, 1995), все большее их число считает, что биологические аномалии делают определенных людей особенно подверженными сильной регрессии и другим бессознательным действиям, которые могут вносить свой вклад в шизофрению (Mosak & Goldman, 1995).

Шизофреногенная мать — предположительно холодный, доминирующий и безучастный к потребностям других тип поведения. Раньше считалось, что такая мать может спровоцировать развитие шизофрении у своего ребенка.

<Вопросы для размышления. Психодинамические объяснения шизофрении отражают застарелую традицию клиницистов и общества в целом указывать на родителей как на причину возникновения психических расстройств, даже при недостатке доказательств. Почему люди охотно ссылаются на семью и родителей и почему эти объяснения являются столь стойкими?>

Бихевиористская теория возникновения шизофрении

Для объяснения шизофрении бихевиористы обычно ссылаются на обучение методом проб и ошибок и на принцип подкрепления (Liberman, 1982; Ullmann & Krasner, 1975). Они предполагают, что большинство людей учатся в жизни со вниманием относиться к социальным сигналам — например, к улыбкам других людей, к их нахмуренности и к замечаниям. Когда люди отвечают на эти сигналы в социально приемлемой манере, они способны лучше удовлетворять свои эмоциональные потребности и достигать своих целей. Тем не менее некоторые люди не получают подкрепления своему вниманию к социальным сигналам, то ли по причине необычных обстоятельств, то ли из-за социальной неадекватности важных фигур в их жизни. В результате они прекращают обращать внимание на такие сигналы и вместо того концентрируются на нерелевантных сигналах — на яркости света в комнате, на птице над головой или на звучании слова, а не на его значении. По мере того как учащается обращение к нерелевантным сигналам, реакции становятся все более странными. Причудливые реакции привлекают внимание других или приносят другие виды подкрепления, таким образом увеличивая вероятность того, что человек будет снова и снова прибегать к ним.

<Артист балета Вацлав Нижинский. Знаменитый танцор, изображенный здесь в роли из балета «Шехерезада», был болен тяжелой формой шизофрении и провел последние годы своей жизни в психиатрической больнице.>

Доказательства позиции бихевиористов являлись лишь косвенными. Как мы увидим, исследователи обнаружили, что пациенты с шизофренией в состоянии хотя бы как-то научиться уместному вербальному и социальному поведению, если больничный персонал последовательно игнорирует их странные реакции и подкрепляет нормальные реакции сигаретами, едой, вниманием или другими стимулами (Belcher, 1988; Braginsky, Braginsky & Ring, 1969). Если странные вербальные и социальные реакции можно убрать, используя подкрепление, возможно, что они изначально появились путем неправильного научения. Конечно, эффективное лечение не обязательно указывает на причину заболевания.

Когнитивная теория возникновения шизофрении

Основная когнитивная теория возникновения шизофрении соглашается с биологической точкой зрения в том, что люди с шизофренией действительно испытывают странные ощущения — ощущения, вызываемые биологическими факторами. Однако, согласно когнитивной теории, дальнейшие особенности этого заболевания развиваются, когда люди пытаются понять свои необычные ощущения. Впервые столкнувшись с голосами, видениями или иными ощущениями, эти люди обращаются к друзьям и родственникам. Однако друзья, как правило, отрицают существование новых ощущений, и в конце концов страдающие шизофренией приходят к заключению, что другие стараются скрыть правду. Они отвергают любую обратную связь и могут сформировать убеждения (бред), что их преследуют (Garety, 1991; Maher, 1974).

Исследователи установили, что люди с шизофренией на самом деле испытывают сенсорные проблемы и трудности с восприятием. Как мы говорили выше, многие люди с этим заболеванием страдают галлюцинациями, и у большинства имеются проблемы с концентрацией внимания (АРА, 1994; Elkins & Cromwell, 1994). Однако исследователи еще должны предоставить ясные и прямые доказательства мнению когнитивистов, что неверная интерпретация этих сенсорных трудностей действительно порождает синдром шизофрении.

Социокультурный подход.

Социокультурологи считают, что люди с психическими расстройствами являются жертвами социального воздействия. В случае шизофрении это воздействие может выражаться в закреплении социального клейма и в нарушениях в семье. Социокультурное объяснение формирования шизофрении имело большое влияние на психологическую общественность, но исследования не всегда подтверждали его. Хотя социальное воздействие и воздействие семьи считаются важными факторами в формировании этого заболевания, их особая роль еще не определена.

Патология и искусство

Ликантропия

Это когда меня укусила бешеная собака... Когда мне плохо, я чувствую, будто бы я превращаюсь в кого-то другого: мои пальцы цепенеют, словно булавки и иглы воткнуты мне в ладонь; я не могу больше контролировать себя... Я чувствую, что становлюсь волком. Я гляжу на себя в зеркало и вижу, как я меняюсь. Это больше не мое лицо, оно совершенно преображается. Я пристально всматриваюсь, мои зрачки расширяются, и я ощущаю, как на всем моем теле вырастают волосы, а зубы становятся длиннее... Я чувствую, словно моя кожа уже не принадлежит мне (Benezech, DeWitte & Bourgeois, 1989).

Ликантропия, бред превращения в животное, является редким психологическим синдромом. Слово «Ликантропия» произошло от греческих: «ликос» — волк, и «антропос» — человек. По всему миру существуют описания людей, перенявших особенности и манеру поведения волков или других животных. Вера в эти рассказы сохранялась веками. В Средние века ликантропию считали результатом одержимости демоном (Lehmann, 1985).

В некоторых обществах она возникала после применения специальных притираний, возможно, галлюциногенных средств, зачастую используемых в религиозных целях (Levi-Strauss, 1977). В других культурах случаи ее возникновения были тесно связаны с психическими расстройствами, включая шизофрению, расстройства настроения и определенные формы поражения головного мозга.

Упоминания о ликантропии продолжают поддерживать образ оборотня, вонзающего зубы в перепуганного сельского парня на туманных вересковых пустошах Шотландии. Легенда говорила о том, что этот оборотень был ранее укушен другим, и так далее по неразрывной цепочке. Сейчас существуют более логичные объяснения такому типу поведения. Одно объяснение состоит в том, что некоторые люди с ликантропией в действительности страдают врожденным генерализованным гипертрихозом, чрезвычайно редким заболеванием, для которого характерно обильное оволосение лица и верхней части туловища (Maugh, 1995). Другие могут страдать от порфирии, врожденной болезни крови, носители которой также имеют обильное оволосение на лице, а кроме того, очень чувствительны к солнечному свету. Еще одно современное объяснение связывает ликантропию с нарушением активности височных долей мозга, расположенных близко к областям мозга, которые могут отвечать за зрительные галлюцинации.

Вопреки таким многообещающим объяснениям, вера в оборотней и их неестественное происхождение, видимо, будет существовать во всем обозримом будущем. Рассказы об одержимости демонами попросту являются более экзотичными, чем рассказы о врожденных заболеваниях и анормальностях височных долей. Они более подходят для посиделок у костра, как содержание книги, поглощаемой долгой темной ночью, как сюжет фильма, на который идешь с другом. С такими хорошими друзьями не собираются расставаться ни издатели, ни продюсеры. Старые объяснения ликантропии могут отвергаться наукой, но прибыль, которую приносят они, отнюдь не является бредом.

<Плачущий волк? В фильме «Американский оборотень в Лондоне» одержимый человек в ужасе смотрит, как его рука превращается в волчью лапу.>

Закрепление социального клейма

Многие сторонники социокультурной теории считают, что сам диагноз оказывает влияние на особенности шизофрении (Modrow, 1992; Szasz, 1987, 1963). Они предполагают, что общество прикрепляет клеймо «шизофреник» людям, которые не могут следовать определенным нормам поведения. Раз уж это клеймо было приклеено, подтвержденное или нет, оно приобретает статус самореализующегося пророчества, ведущего к развитию многих симптомов шизофрении.

Мы уже разбирали очевидную опасность прикрепления диагностического клейма. В известном исследовании Rosenhan (1973), о котором говорилось в главе 2, восемь нормальных людей обратились в различные больницы для душевнобольных с жалобами на то, что они слышали голоса, произносящие слова «пустой», «полый», «тупой». Им быстро поставили диагноз «шизофрения» и все восемь человек были госпитализированы. Хотя у псевдопациентов вскоре исчезли все симптомы и они вели себя нормально, им с большим трудом удалось избавиться от клейма и выйти из больницы. Они рассказали также, что больничный персонал обращался с ними и другими пациентами так, словно те были невидимками. «Медсестра расстегнула свою форму, чтобы поправить бюстгальтер, в присутствии целой палаты наблюдающих мужчин. Она даже не подумала о том, что соблазнительна. Более того, она не заметила нас». К тому же псевдопациенты описали свое ощущение бессилия, скуки, усталости и отсутствия интереса ко всему. Эксперимент показал, что клеймо «шизофреник» может отрицательно влиять не только на отношение других к «заклейменным» людям, но и на их собственное самочувствие и поведение.

<Вопросы для размышления. Исследование Розенхан с участием псевдопациентов является одним из наиболее дискуссионных в клинической области. Какие этические, юридические и терапевтические вопросы были затронуты этим исследованием?>

Нарушения в семье

Многие исследования позволяют предположить, что шизофрения, как и некоторые другие психические расстройства, зачастую связана со стрессом в семье (Miklowitz et al., 1995; Velligan et al., 1995). Родители людей с этим заболеванием зачастую (1) чаще ссорятся, (2) имеют большие трудности в общении друг с другом, и (3) относятся к своему ребенку более критично и сильнее опекают его, чем другие родители.

Неблагоприятный семейный климат такого рода может способствовать возникновению шизофрении. Более того, он может способствовать и дальнейшему развитию болезни, а также внести свой вклад в появление рецидивов у выздоравливающих. Специалисты по семейным проблемам давно обнаружили, что некоторым семьям свойственен высокий уровень высказываемых чувств — они часто выказывают критику, неодобрение и враждебность и вторгаются во внутренний мир друг друга. Люди, пытающиеся оправиться от болезни, проживая в такой семье, в четыре раза чаще испытывают рецидив, чем если бы они проживали в семье, где уровень высказываемых чувств ниже (Linszen et al., 1997; Brown et al., 1962).

Уровень высказываемых чувств — уровень критики, неодобрения, враждебности и назойливости, обнаруживаемый в семье.

Следует ли из этого, что стресс в семье способствует возникновению и удержанию шизофрении? Не обязательно. Это может быть тот случай, когда больные с шизофренией разрушают жизнь в своей семье. Поступая так, они сами способствуют возникновению семейных проблем, видимых клиницистам и исследователям (Woo, Goldstein & Neuchterlein, 1997; Rosenfarb et al, 1995).

<Нет, это не «Король». Исследования показывают, что каждый восьмой американец считает, будто Элвис Пресли все еще жив — убеждение, приведшее к многочисленным обнаружениям Элвиса в дешевых универмагах по всей стране и вдохновившее армию людей, выдающих себя за Элвиса. Однако клиницисты вскоре прекратили называть эти убеждения бредом, заметив, что приверженцы Элвиса не очень уверенно держатся за них. Большинству можно доказать, что Элвис на самом деле «покинул мир».>

Хотя социокультурные причины шизофрении, как и психологические причины, нуждаются в дальнейшем изучении, многие нынешние клиницисты считают, что эти факторы играют важную роль в формировании заболевания. Как мы заметили, большинство теоретиков придерживается для объяснения шизофрении модели предрасположенности к стрессу, считая, что генетические и биологические факторы дают предрасположенность к заболеванию, в то время как психологические и социокультурные факторы — толчок к его развитию. Возможно, что биологическая предрасположенность приводит к шизофрении лишь в тех случаях, когда человек сталкивается с сильным душевным потрясением, с рядом неверных подкреплений, со стрессом в семье или с социальным стрессом. Более того, когда шизофрения уже возникла, влияние социального клейма или семейные проблемы могут способствовать ее дальнейшему развитию или удержанию симптомов.

Резюме

Для объяснения возникновения шизофрении предлагался ряд биологических, психологических и социокультурных теорий.

Биологический подход. Биологический подход указывает на генетические, биохимические, структурные и вирусные причины. Исследователи выявили большое число генных нарушений, которые могут предрасполагать людей к формированию шизофрении. Согласно биохимическим исследованиям, мозг людей с Типом I шизофрении может содержать необычно большое число допаминовых рецепторов, в частности рецепторов D-2, что приводит к чрезмерной активности допамина. Другие исследования нашли нарушения мозговых структур у людей с Типом II шизофрении, заключающиеся в расширении желудочков мозга и уменьшении кровоснабжения определенных областей мозга. Наконец, некоторые исследователи считают, что шизофрения связана с вирусом, который проникает в эмбрион и проявляет свою активность лишь в юности или в начале взрослого возраста.

Психологический подход. Основные психологические теории возникновения шизофрении были разработаны в русле психодинамической, бихевиористской и когнитивной моделей. Фрейд считал, что шизофрения влечет за собой регрессию к состоянию первичного нарциссизма, и Фромм-Рейчман предположила, что шизофреногенные матери способствуют образованию этого заболевания. Бихевиористы думают, что люди с шизофренией не смогли научиться распознавать принятые социальные сигналы. Когнитивисты полагают, что пытаясь объяснить себе свои странные ощущения, имеющие биологическую основу, люди с шизофренией приходят к бредовому мышлению. Ни одна из этих теорий не получила серьезной научной поддержки.

Социокультурный подход. Сторонники одной социокультурной теории полагают, что общество ожидает от людей, «заклейменных» как имеющие шизофрению, определенного поведения и что эти ожидания ведут к дальнейшим симптомам. Другая социокультурная точка зрения указывает на нарушения в семье как на причину шизофрении. Исследования еще не выявили специфическую роль этих факторов.

Теория предрасположенности к стрессу. Большинство современных клиницистов считают, что, вероятно, возникновение шизофрении зависит от сочетания биологических, психологических и социокультурных факторов, хотя биологические факторы были определены более точно.

Источник: Комер Дж. Рональд, «Основы патопсихологии» 2000

А так же в разделе «Психологический подход. »