1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ КОЖИ

К трофическим расстройствам кожи при варикозной болезни мы относим: 1) гиперпигментацию и 2) индура- цию кожи, а также 3) трофическую язву и 4) рубцы после нее. Как уже сообщалось ранее (глава 2.5 и 7.2), к
трофическим расстройствам в результате длительного существования варикозной болезни приводят серьезные нарушения микроциркуляции, которые присутствуют не только непосредственно в патологически измененной коже, но и на некотором расстоянии от нее. Поэтому у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств даже для разрезов, выполненных на визуально здоровой коже, существует высокий риск некроза и вторичного заживления. Чтобы избежать послеоперационных раневых осложнений, таким больным всегда необходимо проводить подготовку. При отсутствии трофической язвы оптимальным вариантом ее может быть сочетание эластической компрессии, медикаментозного лечения и экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови в течение 3-4 недель.
Компрессия осуществляется эластичными бинтами, если больной ранее не пользовался этим методом лечения, либо медицинским трикотажем. При трофических расстройствах лечебный уровень компрессии должен соответствовать 3 классу, но этой рекомендации слепо следовать нельзя. У больных в этой стадии варикозной болезни часто имеются выраженные болезненные ощущения, при которых высокий класс компрессии становится для них непереносимым. Чтобы компрессионная терапия ими применялась, желательно начинать ее с заведомо заниженного уровня (2 класс).
Лекарственные препараты должны уменьшить венозный застой, улучшить реологическое состояние крови, противодействовать накоплению свободных радикалов, снизить проницаемость сосудистой стенки, обладать противовоспалительным и десенсибилизирующим действием и повысить иммунитет.
Одним из таких средств является флебодиа 600, в 1 таблетке которого содержится гранулированный диосмин, соответствующий 600 мг диосмина безводного очищенного. Препарат повышает тонус вен, уменьшает застой крови, снижает проницаемость капилляров, улучшает диффузию кислорода в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием. Он назначается 1 раз в сутки до завтрака.
Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови при трофических расстройствах кожи венозного генеза — самое эффективное средство и его применение снижает продолжительность подготовительного периода и на порядок повышает безопасность хирургических манипуляций на голени. У больных с индуративными изменениями оптимальным является проведение 4-5 процедур с интервалом между ними в 2-3 дня.
Нужен ли дерматолог при подготовке к операции больных с трофической язвой?
Особенно качественной должна быть подготовка к операции больных с тяжелой сочетанной патологией кожи и открытой трофической язвой. Оптимальным мы считаем участие в этом процессе врача-дерматолога. С помощью профессионала не только во-время и безошибочно может быть проведен качественный дифференциальный диагноз, но и назначено необходимое современное лечение. Во всем мире ведение больных с трофическими язвами отдано дерматологам, и только в нашей стране хирурги добровольно или из-за отказа смежника вынуждены заниматься лечением заболевания явно не своего профиля. Может быть этим мы обязаны бескрайнему контингенту больных с этим страданием, потерявших всякую надежду на исцеление.
Как правило, помимо некроза при язве мы наблюдаем различные изменения кожи вокруг нее: островоспалительные, резко отграниченные очаги с крупнофестончатыми краями, по периферии — отторгающийся роговой слой. На этом фоне имеется большое количество серопа- пул, папуловезикул, мокнущих эрозий, на поверхности которых образуется массивное наслоение гнойных корок. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту. Процесс сопровождается зудом различной степени интенсивности.
Лечение поражений кожи предполагает комплексный подход и зависит от выраженности воспалительного процесса.
В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать гипосенсибилизирующую терапию: антигистамин- in.ie препараты, 10% раствор хлорида кальция, 30% раствор шосульфата натрия. В случае присоединения торпидно Ткущей пиогенной инфекции при микробной экземе эффективна антибактериальная терапия. При тяжелыи формах, при отсутствии противопоказаний, вводят пролонгированные кортикостероидные средства (дипроспан 2 мг с интервалом между инъекциями 2-3 недели). В дальнейшем по Мере уменьшения воспалительных явлений дозу последних снижают. Обширные и длительно существующие поражения, как правило, сопровождаются развитием иммунодефицита. В связи с этим актуальным становится применение iiMiviyi юкоррегирующих препаратов.
Какую местную терапию проводят дерматологи?
Если общую терапию может назначить хирург, то роль дерматолога, как профессионала, в местном лечении не ИШенима. При мокнущей стадии экземы применяют охлаждающие примочки из 2% борной кислоты, 0,025% нитрата серебра, 0,5% резорцина, 10% димексида. После прекращения мокнутия используют водно-спиртовые болтушки, затем противовоспалительные мази, пасты, кремы (1-10% ихтиоловая мазь, мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД ), кортикостероидные мази, в состав который входят • ппнбактериальные компоненты, мази и кремы с ионами серебра. Широко применяют анилиновые красители, жидкость Кастеллани.
У больных с трофической язвой раневую поверхность очищают компрессами с 0,05% хлоргексидином, 10% ди- мексидом, гранулами дебрисана, протеолитическими ферментами. Для оживления грануляций и заживления язв применяют ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс, мазь -Ируксол», 5% линимент дибунола, края язвы тушируют 10-20% раствором нитрата серебра. Следующим этапом на Язву наносят вещества, улучшающие трофику и регенерацию тканей (солкосерил), обладающие противомикроб- пмм действием (левомиколь, куриозин). Высокоэффек- 1ИЕНБМ является применение гетероароматического анти-
оксиданта — мексидола, который назначают внутрь и в виде наружных примочек на область язвы в течение 7-14 дней. Можно использовать физиотерапевтические процедуры: субэритемные дозы ультрафиолетового облучения кожи, лазеро-магнитную терапию.
Какая продолжительность подготовительного периода?
Срок подготовки при открытой язве не обязательно должен быть длиннее, чем у больных с иными трофическими расстройствами. Двухэтапные операции позволяют значительно ускорить лечение больных с этой тяжелой патологией. Чтобы выполнить первую часть хирургического пособия — устранение вертикального рефлюкса и перевязку перфорантных вен вне зоны кожной патологии, не надо дожидаться заживления язвы. Достаточно 10-12 дневной подготовки для ликвидации параязвенных кожных процессов. После хирургического вмешательства язва заживает гораздо быстрее, чем при консервативном лечении (среди наших пациентов в подавляющем большинстве для этого было достаточно 1-3 недель). Позже у таких больных может быть выполнена ликвидация перфорантного реф- люкса в зоне бывших трофических расстройств с минимальным риском для заживления раны. Такого же краткосрочного подготовительного периода вполне достаточно, если имеется эндоскопическая установка для проведения вмешательства на перфорантных венах под патологической кожей, но уже во время одноэтапного хирургического вмешательства.