В появлении и развитии трофических расстройств кожи, как уже сказано выше (2.5), основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ее ишемии. В свою очередь, причиной микроциркуляторных сдвигов служит застой крови в венах вследствие встречи вертикального и горизонтального рефлюксов. Местом этой встречи чаще всего становится нижняя треть медиальной поверхности голени, на втором месте — позадилодыжеч- ная область. Оптимальным способом борьбы с трофическими поражениями кожи является устранение обоих реф- люксов как стволового, так и перфорантного. Однако, как показал опыт последних лет, благоприятные условия для остановки кожной патологии и уменьшения ее можно создать ликвидацией даже одного из них.

2. ПОКАЗАНИЯ

Наличие трофических расстройств кожи у больных варикозной болезнью само по себе уже является показанием к хирургическому вмешательству. При этом не имеет значения, проявляются ли они в виде пигментации кожи, что считают начальной формой кожной патологии, или в виде язвы (рубца после нее). По мнению большинства хирургов, только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать развившиеся трофические расстройства кожи. Если же этого не предпринять, то легкая форма последних перерастет в более
тяжелую, а при трофической язве даже успешное консервативное лечение не исключает рецидив ее.
Различные точки зрения существуют в отношении времени проведения радикальной флебэктомии при «открытой» трофической язве. Одни хирурги назначают операцию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации. Авторы книги, которую Вы читаете, поддерживают вторую точку зрения. Мы неоднократно убеждались в том, что одно устранение вертикального рефлюкса, ускоряет рубцевание язвы, которая закрывается через 1-2 недели после вмешательства, несмотря на свое многомесячное существование.
Кроме того, ультразвуковое обследование больных с трофической язвой показало, что самой редкой локализацией ответственного за ее возникновение перфорантного венозного сосуда является дно язвы или близко к нему расположенная зона. Чаще всего такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кожного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при «открытой» язве. Когда горизонтальный рефлюкс локализуется под язвой, то можно, сделав первым этапом удаление ствола и притоков большой подкожной вены, перенести перевязку перфорантной вены на второй этап и выполнить ее после рубцевания язвенного дефекта. Однако оптимальным методом устранения горизонтального рефлюкса в этой ситуации является эндоскопическая операция — субфасциальная дис- секция перфорантных вен. При этом доступ в субфасциаль- ное пространство осуществляется вне зоны трофических нарушений кожи, а возможности метода позволяют обеспечить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать все несостоятельные перфорантные вены. Безусловно, немаловажную роль в выборе той или иной методики играет наличие специализированного оборудования и опыт хирурга в проведении подобных вмешательств. Отсутствие опыта подобных эндоскопических вмешательств и нарушение методических принципов ее проведения может полностью дискредитировать метод в руках начинающего специалиста.

3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ              ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи отличается от таковой, когда кожной патологии нет. Для создания более благоприятных условий заживлению операционных ран целесообразно провести краткосрочный курс консервативной терапии, о чем Вы можете прочитать в 12 главе (рис. 91, см. цв. вкл. стр. 112-113).
Непосредственно перед операцией необходимо произвести маркировку подкожных и перфорантных вен, как это делается при неосложненной варикозной болезни.
Если планируется эндоскопическое вмешательство, важное значение имеет топирование всех горизонтальных рефлюксов (рис. 92, рис. 93, рис. 94 и рис. 95, см. цв. вкл. стр. 112—113), так как наличие воспалительных и Рубцовых изменений в субфасциальном пространстве может существенно затруднять поиск перфорантных вен и выделение их из окружающих тканей в условиях рубцового процесса.