Что такое эндоскопическая диссекция перфорантных вен?
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен представляет собой разновидность субфасциальной их перевязки. Особенность ее заключается в использовании эндоскопической технологии, позволяющей выполнить дистанционное вмешательство из доступа, находящегося вдали от трофических расстройств в пределах абсолютно здоровой ткани. С помощью специализированного оптического
оборудования (операционный эндоскоп) производится ревизия субфасциального пространства с визуализацией перфорантных вен, которые пересекаются с использоване- ием эндоскопических инструментов.
Как выбрать доступ для эндоскопической субфас- циалъной диссекции перфорантных вен?
По медиальной поверхности голени отмеряете расстояние от лодыжки вверх, равное или чуть больше длины тубуса используемой операционной оптики, чтобы обеспечить доступ к самым дистальным перфорантным венам.
Вторым очень важным моментом является отношение разреза к медиальному краю болыпеберцовой кости, хорошо пальпируемому даже у тучных пациентов. Чрезмерное приближение доступа к краю кости приводит к совпадению оси инструментального канала операционной оптики

Рис. 97. Определение уровня разреза кожи при медиальном доступе, а) Определение уровня разреза кожи (I — длина тубуса операционного эндоскопа); б) Определение места разреза на выбранном уровне (1 — проекция зоны диссекции субфасциального пространства; 2 — кожный разрез; 3 — медиальный мыщелок бедра; линиями обозначены крайние положения тубуса операционного эндоскопа при выполнении операции необходимого объема).
с наиболее выступающей частью медиального мыщелка бедра, что сопровождается существенным ограничением поля зрения и значительными трудностями при манипуляциях инструментами (рис. 97). Наилучшие условия складываются при проведении разреза на расстоянии 3-4 см от края кости. Если в этом месте кожные покровы нормальной трофики, то здесь и будет располагаться разрез. При наличии в выбранном месте выраженных трофических расстройств кожи место доступа определяется индивидуально проксимальнее границы патологических изменений.
Как выбрать эндоскопическое оборудование?
Выбор оборудования для эндоскопической диссекции предопределяет успех вмешательства. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен относится к разряду операций, выполняемых в искусственно созданных малых полостях (в данном случае — субфасциальном пространстве). Одной из существенных особенностей этих операций является поэтапное формирование рабочего пространства, имеющего небольшие размеры. При этом, как никогда остро стоит проблема создания и поддержания на протяжении всей операции качественного изображения и адекватного взаимоотношения оптической трубки и инструментов, позволяющего полноценно визуализировать и манипулировать в области оперативного интереса.
В настоящее время имеется широкое многообразие специализированных операционных эндоскопов для проведения субфасциальной диссекции отечественного и иностранного производства. Наиболее существенные различия касаются диаметра и длины рабочей части, ширины инструментального канала, взаимоотношений инструментального канала и оптики, широты поля зрения, комплектации расширительными тубусами и каналом для подачи газа. Операционные эндоскопы малого сечения (11 мм в диаметре) позволяют более свободно манипулировать в области медиальной лодыжки, где субфасциальное пространство имеет вид узкой щели. Более широкие операционные тубусы (до 25 мм в диаметре) оснащены инструмен
тальным каналом большего диаметра (7-10 мм), что позволяет использовать при работе стандартный клипатор.
Одним из существенных недостатков большинства операционных эндоскопов является расположение инструментального канала в нижней части операционного тубуса, что значительно осложняет манипуляции при работе в дистальной трети голени. При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом под непосредственным визуальным контролем ограничены. Более того, создается широкая площадь контакта рабочей части инструмента с подлежащими мышцами, которая способствует распространению на них тока при коагуляции (рис. 98, см. цв. вкл. стр. 112—113). Более выгодным является расположение инструментального канала в верхней части операционного тубуса. При этом складываются оптимальные условия одновременной визуализации и выделения перфорантных вен с последующей коагуляцией в непосредственной близости от фасции с минимальным риском коагуляционного повреждения тканей и распространения термического воздействия на глубокие вены голени (рис. 99, см. цв. вкл. стр. 112-113)
Другое техническое решение основано на создании двухканального клинка-манипулятора конусовидной формы. Оптическая трубка фиксируется сбоку от инструментального канала. Существенным недостатком данной модели является пересечение оптической оси и оси инструментального канала внутри тубуса клинка-манипулятора под острым углом. В результате этого более чем 2/3 поля зрения перекрывается тубусом клинка манипулятора и рабочим инструментом (рис. 100, см. цв. вкл. стр. 112—113). К тому же конусовидная конструкция рабочей части делает невозможным герметизацию раны при подаче газа в суб- фасциальное пространство.
В ходе работы мы не смогли отдать предпочтение той или иной модели операционного эндоскопа. Выбор оптики в каждом случае определялся индивидуально в зависимости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения.
Как выбрать методику эндоскопической диссекции перфорантных вен?
Выделяют несколько методик, которые различаются типом используемой оптической трубки (стандартный лапароскоп или специализированная операционная оптика) и условиями ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное пространство или безга- зовая методика).
Насколько необходим для выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен специализированный операционный эндоскоп? В ряде наблюдений возможно выполнение этого вмешательства с помощью традиционного лапароскопа, но для этого необходимо ввести рабочий инструмент через дополнительный троакар. Однако в результате пересечения оптической и инструментальной осей под острым углом возникают трудности адекватной визуализации и манипуляции инструментом в области медиальной лодыжки. Более того, нередко приходится осу- щесвлять второй доступ в области трофических нарушений кожи, что ведет к нежелательным последствиям. Таким образом, использование традиционной лапароскопической оптики для эндоскопической диссекции перфо- рантных вен не только технически осложняет проведение операции, но и увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Применение специализированных операционных эндоскопов в большинстве наблюдений позволяет выполнить операцию через один прокол. Рабочая часть инструмента всегда располагается в центре поля зрения, что обеспечивает надежный контроль манипуляций, особенно при возникновении кровотечения (рис. 101, см. цв. вкл. стр. 112-113).
В настоящее время равноправно существуют две методики ревизии субфасциального пространства — безгазовая и с подачей газа (С02). В первом случае операционное поле формируется препаровочными тубусами операционного эндоскопа, имеющими большой диаметр или препаровочную булавовидную оливу на дистальном конце. При
этом в поле зрения оказывается лишь небольшой участок субфасциального пространства в зоне диссекции, что создает определенные трудности при ориентации и выделении перфорантных вен (рис. 102, см. цв. вкл. стр. 112—113). Наибольшие трудности возникают даже при незначительном кровотечении. Малый объем операционного поля быстро заполняется кровью, что приводит к практически полной потери ориентации, необходимости гемостаза методом пальцевого прижатия через кожу и существенно увеличивает продолжительность операции.
Методика с подачей газа в субфасциальное пространство, с нашей точки зрения, имеет ряд существенных преимуществ. Углекислый газ подается в субфасциальное пространство в высокоскоростном режиме под давлением до 25 мм рт. ст. В этом режиме значительно облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасци- альных сращений и перемычек от перфорантных вен, сводится к минимуму риск их повреждения. Вследствие формирования большей рабочей полости перфорантные вены натягиваются между фасцией и мышцами и отчетливо визуализируются на всем протяжении. К тому же под давлением перфорантные вены частично спадаются с уменьшением диаметра, что существенно облегчает их коагуляцию или клипирование.
Преимущества газовой методики особенно очевидны при выраженном субфасциальном фиброзе и повышенной кровоточивости (например, после ранее выполненной операции Линтона). Наличие достаточной полости, поддерживаемой введением газа, позволяет отчетливо визуализировать структуры, локализовать источник кровотечения и осуществлять коагуляционный гемостаз.
Как выполняется эндоскопическая диссекция перфорантных вен по методике с подачей газа?
Определившись с местом для разреза, выполняете его в поперечном направлении длиной, чуть превышающей диаметр тубуса эндоскопа (15-20 мм). Тупо раздвигаете подкожную клетчатку и обнажаете собственную фасцию
голени, которую вскрываете скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Первичную полость в субфасциаль- ном пространстве формируете препаровочной лопаткой и по ней устанавливаете троакар. Для герметичности раны накладываете П-образный кожный шов. Вводите эндоскоп и выполняете инсуфляцию газа до 15-25 мм рт. ст.
Перфорантные вены выделяются при проведении поэтапной ревизии субфасциального пространства. Их дифференциация от субфасциальных сращений, как правило, не вызывает особых трудностей. Наиболее часто перфо- рантные вены определяются в виде сосудистых структур белесовато-синюшного цвета, имеющих вертикальное или косое направление между мышцами и собственной фасцией голени. Существенно облегчающим фактором является предоперационная маркировка этих вен при помощи дуплексного сканирования. Если такой диагностики в доопе- рационном периоде не было, то следует с особой тщательностью выполнить ревизию и диссекцию вблизи медиального края болыиеберцовой кости, так как в данной области перфорантные вены близко прилежат к кости и их легко пропустить при эндоскопической ревизии.
Традиционными методами устранения перфорантных вен являются их коагуляция в биполярном или монопо- лярном режиме и пересечение после клипирования. Выбор метода обработки перфорантной вены определяется ее диаметром. При диаметре вены до 2 мм эффективна моно- полярная коагуляция. Перед подачей тока следует полно - стью захватить вену между браншами диссектора, избегая при этом контакта рабочей части диссектора с мышцами голени во избежание утечки электрического тока. Контактная пристеночная коагуляция вены без ее полного захвата может сопровождаться формированием бокового дефекта сосуда с развитием кровотечения.
Вены диаметром 2-4 мм обрабатываются биполярной коагуляцией. При этом для создания надежного гемостаза следует проводить максимальное выделение вены и последовательную поэтапную коагуляцию между браншами зажима на протяжении.
При диаметре вены свыше 5 мм целесообразно использовать клипирование. Клипсы накладываются на наибольшем расстоянии друг от друга по одной на фасциальный и мышечный участок вены. Если клипса полностью не перекрывает просвет вены, то применяется последовательное наложение второй клипсы (рис. 103).
После коагуляции вен или наложения клипс перфо- рантная вена пересекается.
В последние годы для пересечения перфорантных вен с успехом используем ультразвуковые ножницы, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемостазом. Коагуляционный эффект достигается температурным воздействием, высвобождаемым вследствие трения. Режущий эффект достигается механическим «перетиранием» тканей вследствие ультразвуковой вибрации. По сравнению с электрокоагуляцией использование ультразвуковых ножниц сопровождается значительно меньшими температурным и повреждающим эффектами на ткани в области воздействия и не приводит к их обугливанию. Пересечение тканей происходит с образованием нежного

Рис. 103. Схематическое изображение правильного наложения клипс на перфорантные вены различного диаметра. Пунктиром отмечена линия пересечения перфоратной вены между клипсами.
струпа белесоватого цвета, сводится к минимуму риск воспалительных изменений в субфасциальном пространстве. Использование ультразвуковых ножниц также создает наилучшие условия визуализации. Отсутствие карбонизации (обугливания) тканей предотвращает поглощение освещенности операционного поля, а пар, образующийся в процессе работы, не загрязняет оптическую трубку, сохраняя высокое качество изображения. Учитывая одновременное режущее и коагуляционное воздействие, нет необходимости в тщательном выделении перфорантных вен из окружающих тканей. Возможность проведения диссекции, коагуляции и рассечения тканей одним инструментом позволяет существенно сократить время операции. Описанные достоинства ультразвуковых ножниц определяют приоритет их использования в нашей практике последнего времени при операциях по поводу осложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей. Целесообразность наложения давящей манжеты на бедре для профилактики подкожной эмфиземы весьма сомнительна. Также не оправдано наложение артериального жгута с целью снижения кровотечения, так как эта манипуляция не позволяет интраоперационно контролировать надежность и полноту гемостаза во время операции.
При возникновении кровотечения весьма эффективным методом гемостаза является временная наружная компрессия с последующей коагуляцией поврежденной вены. При повышенной кровоточивости тканей субфас- циальное пространство обильно промывается раствором фурацилина, проводится дополнительный гемостаз. Суб- фасциальное пространство в подобных ситуациях целесообразно дренировать в течение 1-2 суток.