ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОМ СОУСТЬЕ


Как называется сегодня операция на сафено-фемо- ральном соустье?
Большинство современных хирургических вмешательств при варикозной болезни вен нижних конечностей начинается с ликвидации сафено-феморального соустья.
Раньше этот этап называли операцией Троянова-Тренделен- бурга, а сегодня — кроссэктомией, то есть пересечением (отсечением, удалением) перекрестка. Современный термин представляется более правильным, так как вышеназванные авторы предлагали пересекать большую подкожную вену в верхней трети бедра, что оказывалось на 10-15 см дистальнее анастомоза (рис. 19). Это создавало препятствие для рефлюкса по лигированному стволу, но, как мы знаем сегодня, не мешало воссозданию его по приустьевым притокам сафены. Иначе говоря, рецидив заболевания был неизбежен. Модернизация операции Троянова- Тренделенбурга привела к тому, что пересечение большой подкожной вены современными хирургами выполняется в
  1. 5-1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков. В результате вмешательства кровь из поверхностных вен больше не сливается в глубокую магистраль в области овального окна: здесь над- и подфасциальные потоки имеют каждый свою дорогу.

Локализация сафено-феморального анастомоза, 2 - Место пересечения большой подкожной вены по Троянову- ТренделенбургуРис. 19.
  1. - Локализация сафено-феморального анастомоза, 2 - Место пересечения большой подкожной вены по Троянову- Тренделенбургу

  2. 50

Рис. 20.
  1. - Ствол большой подкожной вены
  2. - Овальное окно в фасции 3 - Бедренная вена,

4 - Притоки большой подкожной вены
Как устроено сафено-феморалъное соустье?
Сафено-феморальное соустье наблюдается у всех лю- п ii и чаще всего находится на уровне паховой складки. Примерно в 10% оно располагается выше и в 5% — ниже ного уровня. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену через овальное окно в фасции и имеет при этом исправление изнутри кнаружи (под углом приблизительно и 30°) и спереди назад (приблизительно под прямым уг- иом) (рис. 20).
Притоки большой подкожной вены вблизи овального окна встречаются всегда, но число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянной является V. epigastrica superficialis,
Рис. 22. Раздвоение большой подкожной вены
Рис. 22. Раздвоение большой подкожной вены
которая впадает сверху и находится ближе к коже, поэтому может быть использована хирургом в качестве ориентира-проводника к V. saphena magna.
Редкие варианты сафено-феморального соустья:
  1. смещение терминального отдела сафены кнаружи, когда она идет практически параллельно бедренной вене (передняя позиция) (рис. 21),
  2. дублирование соустья за счет раздвоения сафены или из-за самостоятельного анастомоза ее притока с бедренной веной (рис. 22).

Как определить место сафено-феморального соустья до операции ?
Наиболее доступным ориентиром сафено-фемораль- ного соустья является пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки. Его находят пальпаторно. Так как бедренная вена лежит под артерией и медиальнее ее, то определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже треугольник, сторонами которого будут бедренные сосуды и паховая складка, а сафена —
Рис. 23.
1 - Паховая складка,
  1. - Бедренная артерия,
  2. - Направление сафены

биссектрисой угла с вершимом в точке пульсации. Сафе- iiii феморальное соустье располагается по этой биссектрисе в 1-1,5см дистальнее т-ршины угла (рис. 23).
Однако оптимальным i пособом диагностики сафе- ио-феморального соустья сегодня является ультразвуковое пмлексное сканирование. С его помошью установлено, ЧГО анастомоз может располагаться и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Максимальное отдаление его от рядового случая равнялось 2 см, что создавало значительные трудности во время операции, выполняемой из мини-разреза.
Как выбрать доступ к сафено-феморальному соустью?
Рис. 24. Доступы к сафено- феморальному соустью:
		I - надпаховый, 2 - чреспаховый,Существует 3 доступа к ( лфено-феморальному соус- i ью: надпаховый, чреспахо- Нgt;Й и подпаховый (рис. 24).
Под термином «паховый» uiecb следует подразумевать паховую кожную складку.
Рис. 24. Доступы к сафено- феморальному соустью:
I - надпаховый, 2 - чреспаховый,
  1. - подпаховый

Надпаховый доступ располагается выше паховой складки на 1-3 см, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направление первого и третьего разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий получить объективные сведения о последней, то следует построить треугольник, как выше написано, и разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.
Чреспаховый доступ проходит по кожной складке, то есть по одной из сторон проектируемого треугольника, поэтому для удобства поиска соустья можно рекомендовать после разреза кожи при помощи крючков изменить направление доступа для более глубокого поиска, приблизив его к биссектрисе угла.
Выбор одного из трех доступов основывается на:
  1. анатомическом варианте соустья,
  2. модели предполагаемого вмешательства,
  3. косметических задачах,
  4. наличии иных причин, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, то есть дистальнее или проксимальнее средне-статистического уровня, то и доступ может быть соответственно смещен.
Технология предполагаемого вмешательства также влияет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой покожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, который позволяет перевязать не только приустьевые притоки поверхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4-6 см дистальнее, что предупреждает их неконтролируемый отрыв во время тракции сафены и кровотечение. Напротив, идя на интраоперационную склерооблитерацию, когда требуется перевязать только приустьевые притоки сафены, можно остановить свой выбор на чреспаховом или надпаховом доступе.
Последние два доступа больше отвечают косметическим целям, чем подпаховый доступ.
И, наконец, могут быть эксклюзивные причины, влияющие на выбор доступа. Например, шрамы после операций или иных травм, родимые пятна и новообразования на коже и т.п.
54
Как найти сафено-феморальное соустье во время операции?
Наиболее доступным и безопасным способом найти I к|)сно-феморальное соустье является подход к нему по
  • i полу большой подкожной вены. То есть, сначала надо ниделить сафену, а уже потом — ее устье. Поведение хирурга при поиске большой подкожной вены зависит от иыбранного доступа и дооперационных сведений о топо- i рафии сосудов в области вмешательства.

Как действовать при подпаховом доступе?
При подпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции верхнего угла раны. После разреза кожи (рис. 25, см. цв. вкл. стр. 64—65) раздвигаете подкожно-жировую клетчатку и углубляетесь в направлении к фасции. Если разрез соответствует расположению ствола большой подкожной вены, то ее передняя стенка появляйся на дне раны первой (рис. 26, см. цв. вкл. стр. 64—65).
После этого берете стенку сосуда сосудистым зажимом (осторожно и аккуратно!) (рис. 27, см. цв. вкл. стр. 64—65), пиделяете ствол со всех сторон (рис. 28, см. цв. вкл. стр. (gt;4—65), убеждаетесь, что имеете дело именно с большой подкожной веной (см. ниже), и пересекаете ее между двумя сосудистыми зажимами (рис. 29, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 30, см. цв. вкл. стр. 64—65).
Проксимальный отрезок сафены на зажиме подтягиваете вверх и тупым или острым способом освобождаете от окружающих тканей. При этом обнаруживаете один за другим ее притоки (рис. 31, см. цв. вкл. стр. 64—65), каждый из которых пересекаете на зажимах (рис. 32, см. цв. вкл. стр. 64—65 и рис. 33, см. цв. вкл. стр. 64—65) и перенизываете: отводящий конец сосуда обязательно, приводящий можно оставить на зажиме.
Ствол большой подкожной вены все время стараетесь держать перпендикулярно к ране и работаете на притоках по кругу, стремясь освободить основной сосуд и сделать его легко поднимающимся. Дойдя до фасции (сначала, как
правило, под сафеной, затем кнутри и кнаружи от нее и в последнюю очередь над ней) выделяете овальное окно, через которое становится видна передняя стенка бедренной вены и место впадения в нее сафены (рис. 34, см. цв. вкл. стр. 64-65), приобретающее при подтягивании ее вид юбочки. Талия последней — граница соустья. Здесь накладываете на сафену диссектор (рис. 35, см. цв. вкл. стр. 64-65).
Как действовать при надпаховом доступе?
При надпаховом доступе сафено-феморальное соустье находится в проекции нижнего угла раны (рис. 36, см. цв. вкл. стр. 64-65). Поэтому после рассечения кожи края раны максимально поднимаете острыми крючками и, раздвигая подкожно-жировой слой, ищете один из притоков большой подкожной вены, впадающий в нее сверху или изнутри (рис. 37, см. цв. вкл. стр. 64-65).
Обнаружив и выделив этот приток, пересекаете его между двумя зажимами (рис. 38, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 39, см. цв. вкл. стр. 64-65). Периферический конец вены перевязываете, а центральный оставляете на зажиме. Подтягивая вверх и к себе вену на зажиме (рис. 40, см. цв. вкл. стр. 64-65), идете по ней вглубь раны. Выделяете и перевязываете попавшиеся по ходу притоки (рис. 41, см. цв. вкл. стр. 64-65 и рис. 42, см. цв. вкл. стр. 64-65), пока не появится передняя стенка сафены, которая отличается цветом: приток имеет синий цвет, а сафена — серо-белесоватая. Стенку большой подкожной вены осторожно берете зажимом и подтягиваете в рану, выделяя из окружающих ее тканей до появления свободного окна под ней (рис. 43, см. цв. вкл. стр. 64-65). Подводите зажим (рис. 44,              см.              цв.              вкл.              стр.              64—65) под ствол большой подкожной              вены,              пересекаете его между двумя зажимами
(рис. 45,              см.              цв.              вкл.              стр.              64-65). и обрабатываете культю
(рис. 46,              см.              цв.              вкл.              стр.              64-65 и рис. 47, см. цв. вкл. стр.
64-65) так же, как при подпаховом доступе.
Как действовать при чреспаховом доступе?
Ч респаховый доступ (рис. 48, см. цв. вкл. стр. 64—65),
i || правило, расположен непосредственно над сафено- фе моральным соустьем, перечеркивая его практически по- Ш рек. Это может стать причиной выхода на бедренную iti'iiy и ошибочного манипулирования ею и даже ранения (см. ниже). Поэтому следует после рассечения кожи крюч- i ими развернуть рану, придав ей близкое к биссектрисе 111 правление, и обязательно найти в подкожной клетчатке i начала какой-либо приток большой подкожной вены, по i lt;gt;горому, спускаясь в глубину раны, можно дойти до передней стенки сафены. Далее делаете все так, как при пре- шмущем доступе.
Как идентифицировать большую подкожную вену но время выделения сафено-феморального соустья?
Выше мы предупреждали о необходимости прежде, чем пересечь большую подкожную вену, убедиться, что это именно она. Существует несколько признаков, по которым можно отличить поверхностную вену от бедренной. Чаще нсего они отличаются внешним видом: стенка сафены более t нетлого тона, более плотная. Если натянуть ствол большой подкожной вены, то на коже верхней трети бедра появляются складки-морщинки от подтянутых ее притоков (рис. 49). Рядом с бедренной веной идет одноименная артерия, которая прикрывает собой латеральную часть венозного сосуда и легко определяется по пульсации. Однако всех лгих знаков бывает недостаточно при вариантах строения венозной системы. Любое сомнение следует рассматривать как повод отказаться от пересечения большой подкожной пены до выделения сафе-
НО-феМОраЛЬНОГО анаСТОМОЗа.
Рис. 50. Перевязка культи большой подкожной вены
Рис. 50. Перевязка культи большой подкожной вены

Как обработать культю большой подкожной вены ?
Итак, вы закончили выделение большой подкожной вены и видите, как она соединяется с бедренной. Если умеренно подтянуть анастомоз вверх, то он приобретет вид юбочки, расширенная часть которой — передняя стенка бедренной вены, а талия — линия анастомоза (рис. 34). Накладываете диссектор на талию (рис. 35), подводите нить под зажим и начинаете завязывать ее, одновременно приоткрыв диссектор и смещая его в проксимальном направлении так, чтобы нить легла на талию. Над первым узлом необходимо наложить второй, но уже с прошиванием сосуда (рис. 50). Роль второго узла заключается в страховке от кровотечения при случайном соскальзывании первой нити. Отступя от второго узла, отсекаете дистальную часть сафены.

Источник: Константинова Г.Д., «Практикум по лечению варикозной болезни» 2006

А так же в разделе «ОПЕРАЦИИ НА САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОМ СОУСТЬЕ »