Как поступать со стволом малой подкожной вены?
Ствол малой подкожной вены можно удалить полностью или частично, но можно провести и интраоперацион- иую склерооблитерацию.
Стриппинг всей малой подкожной вены — травматичное вмещательство. Учитывая, что диаметр этой вены значительно меньше диаметра большой подкожной вены, а пластичная компрессия голени достаточно проста в исполнении и эффективна, интраоперационная склерооблите- рлция ствола короткой сафены предпочтительна. Когда в малую подкожную вену впадают либо крупные перфо- рантные вены с несостоятельными клапанами, либо варикозно расширенные притоки, методом выбора становится комбинация частичного стриппинга и стволовой склеро- облитерации.
Чаще всего перфорантные вены и крупные притоки в бассейне малой подкожной вены локализуются в средней трети голени, где при точной дооперационной диагностике можно найти и выделить эти сосуды через доступ длиной не более 2 см. В той же ране можно пересечь ствол сафены и В обоих направлениях ввести зонды для стриппинга или катетеры для склерооблитерации. Нередко ствол дистальнее вышеуказанных притоков и перфорантной вены резко сужается, поэтому необходимость в его удалении исчезает.
Как выполнить интраоперационную стволовую склерооблитерацию малой подкожной вены?
Как и при операции на большой подкожной вене, после выполнения кроссэктомии надо в ствол короткой са- фены ввести катетер. Существует 2 способа: антеградный и ретроградный. Анализ ультразвуковых исследований свидетельствует, что клапанная несостоятельность всей малой подкожной вены (ситуация 1) встречается крайне редко (около 5-7%). Преобладает картина (ситуация 2), которую мы описали выше: рефлюкс по стволу примерно до середины, а дистальнее ствол узкий и клапаны в нем функционально полноценные.
Если у Вашего больного ситуация 1, то можно попытаться ввести катетер ретроградно через отверстие сафены в подколенной области, сняв с нее зажим. После того, как катетер оказался в начальном отделе сафены кзади от латеральной лодыжки, что определяется визуально, так как здесь ствол лежит под довольно тонкой кожей, ассистент кладет на вену с катетером палец. Вы подтягиваете катетер к себе так, чтобы он ушел из-под пальца, а помощник сдавливает сосуд настолько, чтобы вводимый Вами препарат не спустился в вены стопы. Прежде, чем вводить фле- босклерозирующее вещество, по ходу ствола малой сафены укладываете марлевый валик, и ассистент с силой давит на него, чтобы освободить сосуд от крови. Начинаете вытягивать катетер, одновременно вливая раствор. Компрессия руками производится до тех пор, пока не будет наложен эластичный бинт.
Однако при ситуации 1 не всегда удается ввести катетер ретроградно до уровня лодыжки. Тогда необходимо сделать насечку над сафеной в латеральной позадилодыжечной ямке, выделить и пересечь сосуд между двумя зажимами, и в антеградном направлении ввести катетер до появления его в вене, фиксированной в подколенной области, что можно либо увидеть, либо почувствовать подведенным под вену пальцем. Сафену над катетером перевязываете и зашиваете рану в подколенной области. Далее изгоняете кровь из ствола, укладываете вдоль маркировочной линии на коже марлевый валик и выполняете компрессию его руками. Медленно вытягиваете катетер из вены, одновременно орошая сосуд изнутри препаратом. Перевязываете сафену, а насечку зашиваете или заклеиваете. Накладываете эластичный бинт.
При ситуации 2 Вам необходимо ввести препарат только в проксимальную половину малой подкожной вены. Если Вы не делали разреза в средней трети голени для перевязки перфорантной или притоковой вены, то можете попытаться ввести катетер ретроградно. Когда это удалось, ассистент пережимает проекцию короткой сафены дистальнее катетера (рис. 84а), чтобы предупредить затекание препарата ретроградно, прижимает ствол через

катетер ретроградно, вводя одновременно раствор флебо- склерозанта. Ручная компрессия, как всегда, должна выполняться до наложения эластичного бинта.
Как выполнить стриппинг малой подкожной вены?
Необходимость стриппинга малой подкожной вены в наше время возникает в том случае, если у хирурга отсутствует навык выполнения интраоперационной склероте- рапии, или у больного ранее был тромбофлебит, после которого посттромботические изменения в сосуде делают эффективность склерооблитерации сомнительной.
В зависимости от протяженности клапанной недостаточности малой подкожной вены может быть показано удаление ее на всем протяжении или только проксимальной половины.
В первом случае из-за больших затруднений ретроградного введения зонда по стволу короткой сафены на всем ее протяжении лучше использовать антеградный способ. Для этого кзади от латеральной лодыжки делаете разрез кожи длиной 1-1,5 см и разводите края раны, одновременно приподнимая их. На дне раны видна вена. Малая подкожная вена отличается белесоватым оттенком цвета стенки, довольно плотной. Притоки сафены, как правило, синеватые и имеют истонченные стенки. Дополнительным ориентиром служит расположенный рядом со стволом нерв. Определив вену, берете ее верхнюю стенку зажимом и, подтягивая вену вверх, обходите ее со всех сторон, накладываете 2 зажима и рассекаете между ними сосуд. Дистальный конец перевязываете, края проксимального берете зажимами и открываете просвет, в который вводите венэкстрактор и мягко проталкиваете его до разреза в подколенной области, где находится на зажиме оставшийся после кроссэктомии конец малой подкожной вены. Снимаете зажим, выводите зонд из вены и фиксируете ее ниткой к зонду. Погружаете венэкстрактор в рану и накладываете кожные швы. Начинаете тянуть венэкстрактор в антеградном направлении (рис. 86). Чтобы предупредить развитие гематом из обрывающихся при удалении ствола малой подкожной вены притоков, определяете последние по появлению кожной скла-
ючки-морщинки и прошиваете временной лигатурой или придавливаете руками помощника до наложения эластичного бинта. Удалив зонд с веной, склеиваете рану-насечку IB ЛОДЫЖКОЙ.
При показаниях к удалению только проксимальной половины малой подкожной вены, можно попробовать ввести зонд ретроградно. Если это удалось, то нащупайте конец венэкстрактора и сделайте над ним продольный разрез длиной 1-1,5 см. Разведите края раны и найдите фасцию. Рассеките ее также в продольном направлении и выделите пену с зондом в просвете. Подтяните зонд, чтобы освободить вену, и рассеките сосуд между двумя зажимами. Дистальный конец сафены перевяжите, а через проксимальный выведите зонд за пределы сосуда, вену привяжите к зонду. Погрузите зонд в рану и зашейте ее. Ретроградно тяните Зонд (рис. 87), а натянувшиеся притоки прошейте через кожу, или пусть их придавит ассистент. Удалив вену на зонде, шшейте рану после кроссэктомии и забинтуйте ногу.

Рис. 86. Антеградное удаление              Рис.              87.              Ретроградное              удаление
малой подкожной вены              малой              подкожной              вены
Однако ретроградное введение зонда оказывается воз-1 можным довольно редко. Тогда приходится идти на анте- градное введение. Для этого делаете продольный разрез по середине задней поверхности голени (по ложбинке между брюшками икроножной мышцы). Рассекаете поверхностный листок фасции и между ее листками находите ствол малой подкожной вены. Выделяете его. Между двумя зажимами пересекаете вену, дистальный конец ее перевязы-1 ваете. Проксимальный конец берете на 2-3 мини-зажима и I открываете. В просвет вставляете зонд и проводите его до вены в ране после кроссэктомии. Снимаете зажим с этой вены и выводите зонд за пределы сосуда. Подвязываете I вену к зонду и погружаете вглубь раны, которую затем зашиваете. Зонд с веной вытягиваете, прижимая или лигируя через кожу натянутые притоки. Зашиваете рану в сере-1 дине голени и накладываете эластичный бинт.

6. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство на малой подкожной вене i лучше всего выполнять в положении больного на животе. Первым этапом, как и на большой подкожной вене, является кроссэктомия. Затем лигируются несостоятельные перфорантные вены и производится, по показаниям, ми- j ни-флебэктомия. Последний этап операции — стриппинг или склерооблитерация ствола малой подкожной вены.