Как поступать с варикозно расширенными притоками большой подкожной вены?
Итак, ствол большой подкожной вены удален или подвергнут такой обработке, которая приведет к его полной дисфункции, перевязаны несостоятельные перфо- рантные вены. Что делать с варикозными венами-притоками большой подкожной вены? Надо ли их ликвидировать? Какой способ сегодня можно считать оптимальным?
i i надо руководствоваться, выбирая ту или иную техно- Ю1 и ю борьбы с варикозными венами?
Нарикозно измененные вены подлежат ликвидации по шум причинам. Во-первых, они являются эстетическим родством, и пациенты, как правило, согласны лечиться, мобы избавиться от этого недостатка. Во-вторых, остав- нии варикозные вены, мы сохраняем зону, где «работают» фи юры прогрессирования заболевания: дополнительный пГп.ем, клапанная несостоятельность, рефлюкс крови. Мы и' ощюкратно наблюдали, как небольшие по протяженно- MII нарикозные вены «растут» со временем и по ширине, н но длине. Они могут даже влиять на функцию ранее ишшоценных перфорантных вен.
Условно можно поделить действия на притоках на ин- i Итерационные и постоперационные. Последние заклю- Чиются в традиционной склеротерапии через 4 и более жнель после хирургического вмешательства и имеют преимущества в косметическом плане. Кроме того, отложив 'шмшдацию варикозных вен, мы можем значительно ' пкратить время операции, снизить ее травматизм, уменьшить болезненность послеоперационного периода и ускорить реабилитацию. Такое комбинированное лечение получило название «склерохирургическое» и его заслуженно следует отнести к технологиям, сохраняющим «качество жизни» больного в период лечения и после него.
Однако анализ отдаленных результатов показал, что не исегда целесообразно откладывать ликвидацию варикозных иен на послеоперационный период. Во-первых, это касается очень больших конгломератов «узлов» и аневризмопо- иобных расширений. Они с трудом облитерируются после инъекции флебосклерозирующих препаратов, иногда тре- I gt;уется неоднократное введение последних в один и тот же сосуд, что отражается на качестве жизни пациента. Во-вторых, эффективность склеротерапии зависит от последующей эластической компрессии, поэтому результат ее плохо прогнозируется в венах на бедре, особенно в верхней его половине, где трудно удержать бинт, а носить, не снимая в течение 7 дней, эластичный чулок служит испытанием, на которое не каждая больная согласится.
Особое место занимают вены тыла стопы, расширение которых носит иногда такой обезображивающий характер, что удаление их становится необходимым. Между тем, склеротерапия этих вен ОПАСНА, так как попадание скле- розирующего препарата в глубокую венозную систему на стопе через короткие коммуникантные вены происходит легко и ведет к тяжелейшему осложнению — тромбозу и облитерации практически всей венозной системы стопы. Поэтому работа на венах стопы должна производиться во время операции.
В нашей стране существует еще одна причина, по которой интраоперационная ликвидация варикозно измененных притоков большой подкожной вены становится единственно приемлемой. Отсутствие специализированной флебологической помощи ведет к тому, то больной после операции может оказаться у врача, имеющего иную точку зрения на лечение варикозной болезни или не владеющего методом склеротерапии вен. Поэтому лечение может остаться незавершенным. К сожалению, может быть даже предложена повторная операция, в непрофессиональных руках полностью уничтожающая все преимущества первого лечения. Оптимальным является условие, что все склерохирургическое лечение будет выполнено одним и тем же хирургом. Если Вы выполняете хирургическое пособие, а послеоперационная склеротерапия предназначается для производства неизвестному преемнику, то для больного будет лучше, если Вы сделаете сами и интраоперационную венэктомию каким-либо щадящим способом (см. ниже).
Как можно ликвидировать варикозно расширенный приток большой подкожной вены во время операции?
Иссечение варикозных вен длинными разрезами чревато такими осложнениями как повреждение лимфатических путей и нервов, а также вызывает активное сопротивление со стороны больных, которых не устраивают послеоперационные шрамы. Поэтому в современных условиях профессионалы применяют доступы, не оставляющие больших рубцов и не травмирующие окружающие образования.
Стремление удалить все варикозные вены, оставив как можно меньше следов, присутствует в хирургии варикоз-
мой болезни очень давно. Однако некоторые методы не т.[держали проверки временем и должны быть оставлены. К таковым относятся лигатурные способы. Доказано, что перевязка венозного сосуда паравазально не ведет к срастанию стенок, если последние не воспалены или не повреждены либо химическими, либо механическими средствами. Поэтому из всех ранее предложенных методов лигирования пен, право сохраняют те, при которых нить не только прерывает кровоток по сосуду, но и нарушает целостность его стенок. К ним относится операция Г. С Топровера (1957).
До сих пор не потерял своего значения способ удаления подкожных вен туннелированием сосуда между двумя разрезами длиной 1-1,5 см, описанный О. Narath в 1906 г. Позже (1978) R. Mueller усовершенствовал это предложение Narath с помощью специальных мини-крючков, не требующих разреза кожи, а лишь прокола ее.
Как выполнить лигирование вен по Топроверу?
Как мы уже вскользь писали, при варикозном расширении вен тыла стопы склеротерапия опасна из-за возможности одновременного процесса облитерации не только поверхностной венозной дуги, но и глубокой, что приводит к тяжелейшему нарушению кровообращения. Вместо этого мы во время операции используем предложение Г.С. Топровера (1957). Оно состоит в следующем (рис. 69).
Берете кетгутовую нить №3 длиной, в Зраза превышающей протяженность вены, которую собираетесь прошивать, и крутую иглу длиной 2-2,5 см. Вены должны быть тщательно отмечены до операции. Отступя 2-3 см за пределы обозначенной вены делаете стежок по длине иглы, протягиваете нить и зажимом фиксируете 5-7 см ее над кожей. Далее нанизываете вену на нить, каждый раз входя иглой в кожу через предыдущий выход, а в вену через новый прокол стенки. Дойдя до конца помеченной вены, делаете последний стежок за ее границу и идете в обратном направлении, обматывая сосуд нитью таким образом: иглу проводите под вену (это легко сделать, если подтягивать первую, нанизывавшую сосуд нить кверху) и выкалываетесь через кожу наискось вперед, через выкол входите

иглой снова под кожу, проходите иглой под веной и наискось вперед выкалываетесь, вновь входите иглой через выкол и повторяете действие до тех пор, пока последним выколом не попадете в прокол кожи от самого первого стежка, где находится нить на зажиме.
Связываете обе нити, предварительно подтянув их до получения кожной сборочки вдоль всей вены. Что произошло с сосудом после выполненной Вами процедуры прошивания? В вене находится нить, которой многократно прошита, а следовательно и повреждена передняя стенка. Обратная нить перетянула просвет сосуда, ликвидировав кровоток по нему. Кроме того, кетгутовая нить будет вызывать асептическое воспаление. Вена зарастет в течение 10-15 дней. Нить лизируется и по частям выйдет через проколы кожи, или ее можно удалить, развязав накожный узел.
Метод эффективен, но довольно болезнен, поэтому мы с удовольствием отказались от него после появления наборов крючков для выполнения мини-флебэктомии.
Как выполнить мини-флебэктомию?
Для этого вмешательства вена также должна быть тщательно прорисована маркером до операции. Кроме набора крючков, желательно иметь глазной скальпель.
Скальпелем делаете насечку кожи на границе маркиро-
и,|иного сосуда, вводите подкожно шпатель на глубину около 0,5 см (толщина кожи) и параллельно коже скользящими движениями создаете круговой канал глубиной 1-2 см. 1gt;ерете крючок, заводите его острый конец под кожу (рис. 70, см. цв. вкл. стр. 80—81) и, зацепив ткань (предположительно — вену), подтягиваете крючок кверху. Устано- 1ИВ, что захватили не вену, повторите поиск. Отступя 5-6 см полаете второй прокол (рис. 71, см. цв. вкл. стр. 80—81) и зачитываете в нем вену (рис. 72, см. цв. вкл. стр. 80—81).
Подтяните вену крючком кверху настолько, чтобы уви- петь сосудистую петлю. Шпатель вводите в петлю (рис. 73).
На приводящий и отводящий концы сосуда накладыВаете маленькие зажимы (фото 74, см. цв. вкл. стр. 80—81). Конец неудаляемой вены перевязываете и культю погружаете под кожу. Второй конец оставляете на зажиме.
Вводите шпатель по очереди в каждую ранку (рис. 75, см. цв. вкл. стр. 80—81 и рис. 76, см. цв. вкл. стр. 80—81) и стараетесь подкожно освободить участок вены между насечками от прилежащих тканей по окружности на всем протяжении. Затем, потягивая то за один, то за другой зажим (рис. 77, см. цв. вкл. стр. 80—81), удаляете часть вены между насечками (рис. 78, см. цв. вкл. стр. 80—81).
Отступя 7 см делаете третью насечку и все повторяете иновь, удалив в конце второй участок вены. И далее в том же порядке вдоль всего отмеченного сосуда (рис. 79). Последний конец перевязываете и культю погружаете под кожу. Насечки зашивать не надо. Прокол кожи сокращается И рубцуется практически бесследно.
Применение мини-флебэктомии ограничено размерами варикозной вены, позволяющими вытянуть сосуд через насечку. К сожалению, среди больных в нашей стране много таких, у которых сделать это вмешательство не представляется возможным из-за размеров вены, так как, если она расширена более 1 см и имеет достаточно плотные, а тем более воспаленные стенки, прокол кожи для ее выведения оказывается недостаточным. В подобных ситуациях методом выбора может служить удаление варикозных вен по частям туннелированием между маленькими разрезами.


Как выполнить венэктомию по Нарату?
Вену также маркируете до операции. По ходу ее делаете разрезы длиной 1-1,5см на расстоянии до 10-12 см друг от друга. В разрезах находите вену, выделяете, пересекаете и с помошью зажимов, введенных по проекции сосуда, за-

КВатываете его под кожей и удаляете по частям между раз- рзами. Раны зашиваете (рис. 80).
Принципиальной разницы между мини-флебэктомией и операцией Нарата не существует. При обеих методиках пена удаляется по частям, но в первом случае технология i оировождается более выраженным косметическим эффек- 1ом. Правда, она требует специального оборудования.