Под рецидивом варикозной болезни в данном контексте мы подразумеваем продолжение заболевания после предпринятого хирургического вмешательства. Диагностика причин этого состояния с помощью ультразвукового дуплексного сканирования показала, что первично больных можно разделить на 2 большие группы:

1. продолжение заболевания на фоне ошибок во время выполнения операции;
2. продолжение заболевания, несмотря на правильно выполненную операцию.

К ошибкам хирурга следует отнести некорректную перевязку устья большой подкожной вены, когда оставлена культя с притоками. Также на совести врача будет сохранение несостоятельной перфорантной вены поблизости от сделанного им разреза. Если до операции было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование и с его помощью были топированы все несостоятельные перфорант- ные вены, то отсутствие разреза в соответствующих им областях также свидетельствует о неправильном выполнении операции. В последние годы в нашей стране с целью мак
симальной минитравматичности многие хирурги оставляют варикозно расширенные притоки для послеоперационной склеротерапии. Успех лечения в подобных ситуациях зависит от профессионализма хирурга, обязательно владеющего склеротерапией, правильной организации обеспечения долечивания и желания больного «довести дело до конца». Если все условия имеются, то резидуальные вены нельзя считать ошибкой врачебной тактики.
Однако и корректное хирургическое лечение не является залогом безрецидивного течения варикозной болезни. Многие современные авторы сообщают, что динамическое многолетнее наблюдение за оперированными больными с неоднократным использованием ультразвукового дуплексного сканирования продемонстрировало: новые варикозно расширенные вены и источники рефлюксов крови из глубоких в поверхностные венозные сосуды могут возникать после длительного периода полного благополучия. Между тем, далеко не редки и случаи полного выздоровления, то есть отсутствие каких-либо признаков варикозной болезни через 25 и более лет после операции. К сожалению, сегодня нельзя сделать вывод о безупречности любой из существующих ныне технологий, но и было бы ошибкой продолжение болезни отнести за счет только лечения.

2. ПОКАЗАНИЯ

Из вышесказанного следует, что не всегда при наличии варикозно измененных вен после проведенного хирургического лечения показана повторная операция. Сегодня необходимость ее диктуется наличием таких факторов, которые не могут быть устранены склеротерапией. К ним относятся все те же патогенетические механизмы, не ликвидированные прежде, либо возникшие самостоятельно после хирургического вмешательства. Во всех иных ситуациях повторность операции не обоснована и указывает лишь на непрофессионализм врача.

3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ              ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка состоит в тщательном топировании с помощью ультразвукового исследования всех несостоятельных перфорантных вен и маркировки их на коже непосредственно перед операцией. Если рецидив заболевания связан с патологическими изменениями в бассейне малой подкожной вены, то важно иметь сведения о расположении сафено-поплитеального анастомоза и отметить его на коже. Нужно ли маркировать варикозные вены, хирург должен решать в каждом случае индивидуально, принимая в расчет условия для последующей склеротерапии, а также думая о косметичности результата лечения у данного больного, на ноге которого уже имеются многочисленные шрамы.

4. ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выбор объема оперативного вмешательства определяется результатом ультразвукового дуплексного сканирования. Из всех возможных патогенетических механизмов требуется ликвидировать лишь те, которые подтверждены исследованием. Ими могут быть культя с притоками или сохраненный ствол большой подкожной вены, несостоятельные пер- форантные вены, несостоятельный сафено-поплитеальный анастомоз. Если хирург владеет мини-флебэктомией, то может ее использовать для удаления варикозных вен бедра. При любой другой локализции варикозных вен приоритет за послеоперационной склеротерапией, как оптимально косметическим методом.

5. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если запланировано вмешательство на малой подкожной вене, то его следует сделать в первую очередь и в положении больного на животе. При наличии ствола большой подкожной вены действия по его ликвидации относятся на последний этап вмешательства. Последовательность вмешательства при наличии культи большой подкожной вены и несостоятельных перфорантных может быть произвольной, но из-за эмоционального напряжения для хирурга лучше в первую очередь выполнить вмешательство в паховой области.