Что такое подфасциальная перевязка перфорантных вен и кому она показана?
Подфасциальная перевязка перфорантных вен — такое вмешательство, при котором и поиск, и лигирование сосуда производится в субфасциальном пространстве. Этот метод используется у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств, ибо позволяет ликвидировать перфорантные вены, подойдя к ним издалека, через здоровую кожу. В иной стадии заболевания он не гуманен и не эстетичен, так как для него требуется более длинный, глубокий, а следовательно, травматичный разрез.
Выше мы писали о результатах ультразвукового исследования у больных с трофическими нарушениями кожных
покровов голени, показавших, что только 1/3 этой группы имела несостоятельные перфорантные вены непосредственно в зоне дермальной патологии. У этих больных суб- фасциальная перевязка перфорантных вен оправдана. Остальным пациентам в той же стадии заболевания можно выполнить надфасциальную перевязку перфорантных вен. Поэтому сегодня оптимальным может быть решение, основанное на данных ультразвукового ангиосканирования.
Как определить место и длину доступа для под- фасциальной перевязки перфорантных вен?
Чтобы ответить на этот вопрос, надо использовать все клинические данные и, прежде всего, локализацию трофических расстройств кожи. Для варикозной болезни характерно расположение последних в нижней трети медиальной поверхности голени (в 97%, по нашим наблюдениям). Поэтому разрез нужно делать кзади от изменений кожи — по задне-медиальной поверхности голени. Если известна локализация несостоятельной перфорантной вены, то ее место должно определить центр разреза, который может не превышать 10 см. Когда точных данных о перфо- рантной вене нет, то приходится длину разреза лимитировать проксимальной и дистальной границами зоны трофических расстройств, а для большей надежности расширив ее на 3-5 см в обе стороны. Иначе говоря, оптимальным может стать разрез до 20 и более см длиной (рис. 96а) Стоит ли, сравнив размеры этих разрезов, сомневаться в целесообразности и даже необходимости проведения ультразвукового сканирования у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств?
Как делать подфасциальную перевязку перфорантных вен голени?
Как бы мы ни отступали от зоны патологической кожи, все равно угроза послеоперационного нарушения питания краев раны очень велика. Для уменьшения ее необходимо провести полноценную дооперационную подготовку (см. глава 12.2.1) и следовать одному чрезвычайно ценному правилу: не производить никаких действий в
подкожно-жировом слое (отказаться от выделения сосудов, перевязывать их вместе с близлежащими тканями, не коагулировать сосуды, не раздвигать рану крючками и т.п.). Поэтому делайте сразу глубокий (до фасции) разрез кожи вместе с подкожным слоем, раздвигайте края раны пальцами левой руки, вскрывайте небольшим разрезом фасцию, вводите под ее листок два пальца или распатор, рассекайте фасцию до необходимого размера и только после этого подводите под фасциальные листки крючки для дальнейшей ревизии подфасциального пространства.
Перфорантные вены находятся под медиальным листком фасции. Поднимите его и тупым способом отделяйте до появления стенки вены, идущей как бы поперек раны (рис. 966). С осторожностью обойдите вену по окружности (можно использовать кончик зажима или тупфер), наложите 2 зажима так, чтобы обе части сосуда были достаточными по длине для надежной перевязки. Рассеките вену

ив
Рис. 966. Субфасциальное выделение перфорантных вен (ПВ)
между зажимами и по очереди перевяжите оба конца. Проведите полную ревизию подфасциального медиального пространства до края болыпеберцовой кости, к которому фасция прикрепляется. Все обнаруженные перфорантные вены обработайте таким же способом, как и первую. Особенно необходима тщательная и расширенная ревизия, если нет точной дооперационной диагностики локализации перфорантных вен.
Крючки из раны удаляете и отдельные узловые швы на фасцию накладываете под пальцевым контролем. Если рана не более 10 см, то можно положить швы сразу через все слои, пройдя через кожу и завязав нить по Доннати. Если фасция зашита самостоятельно, то кожные края раны оптимально соединить внутрикожным непрерывным швом синтетической мононитью (например, prolene или resolon 3/0 или 4/0) на режущей атравматической игле или свести клеящимися полосками PROXI-STRIP. В любом случае надо постараться зашить рану так, чтобы не нарушить питание кожи. Мы специально остановились на вопросе ушивания раны при подфасциальной перевязке перфорантных вен, так как речь идет о вмешательстве в зоне ишемии, которая развивается вследствие редукции капиллярного русла в ответ на венозный застой. Краевой некроз кожи вдоль разреза — самое частое осложнение после этого вмешательства, в профилактике которого не последнюю роль играют аккуратность и атравматичность ушивания раны.