Цель: изучить принципы оценки физического развития и здоровья детей и подростков.
Знать: возрастную периодизацию, взаимосвязь физического развития и здоровья.
Уметь определить группу здоровья, оценить физическое развитие комплексным методом с определением биологического возраста.
Содержание обучения
Физическое развитие (ФР) характеризуется степенью развития морфофункциональных признаков, свидетельствующих о соответствии роста и развития организма половозрастному региональному стандарту. ФР - один из основных показателей состояния здоровья населения. ФР и здоровье суть параллельные явления. Отклонения от нормы морфологических показателей в онтогенезе являются факторами риска для здоровья.
Таблица 45. Схема возрастной периодизации детей и подростков (выдержка
из международной схемы периодизации онтогенеза человека, Москва, 1965)

Возрастной период	Мальчики | Девочки
Новорожденные	1 - 10 дней
Грудной возраст	10 дней - 1 год
Раннее детство	1 - 3 года
Первое детство	4 - 7 лет
Второе детство	8 - 12	8 - 11
Подростковый возраст	13 - 16	12 - 15
Юношеский возраст	17 - 21	16 - 20

Акселерация - ускорение биологического ритма роста и развития организма. Ретардация - обратный процесс. Ретардация или акселерация воздействуют на развитие патологического процесса в виде тенденций, но не закономерностей. Показателями акселерации и ретардации являются опережение или отставание биологического от паспортного возраста ребенка.
Критерии биологического возраста: 1) половая зрелость, оцениваемая по степени развития вторичных половых признаков; 2) скелетная зрелость (порядок и сроки окостенения скелета); 3) зубная зрелость (порядок и сроки прорезывания молочных и постоянных зубов). Биологический возраст дошкольников определяется по длине тела, числу постоянных зубов, отношению окружности головы к длине тела, выполнению «Филиппинского теста»; школьников - по длине тела, числу постоянных зубов, степени выраженности вторичных половых признаков и возрасту menarche у девочек. Используются также годовые прибавки длины и массы тела, окружности грудной клетки, функциональных показателей.
Вторичные половые признаки. Вторичные половые признаки включают: развитие волос на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах); развитие молочных желез (Ма) и наступление менархе (Ме) у девочек; пубертатное набухание сосков (С), перелом голоса (V) и развитие кадыка у мальчиков (L). В отечественной литературе принят отсчет полового развития с нулевой детский стадии, т. е. Р0, Ах0, Ма0, Vo, L0 . В зарубежной литературе принята система условных обозначений стадий пубертата, рекомендованная J. Tanner (1969), где отсчет начинается со стадии Р1, Ах1, Ма1. Различают несколько стадий развития каждого признака (по схеме Штеф- ко и Островского, 1929).
Развитие молочной железы - 4 стадии: Ма1 - околососковый кружок вместе с соском выступают в виде конуса, Ма2 - значительное конусообразное выступание желез, Ма3 - со-
126
сок поднимается над околососковым кружком, М^ - железа достигает размера и формы, характерной для взрослой женщины. Развитие соска у мальчиков - 2 стадии: С1 - набухание околососкового кружка, С2 - околососковый кружок плоский, темнопигментированный, с редкими волосками по краю, сосок сформирован.
Оволосение лобка - 3 стадии (для девочек), 4 стадии (для мальчиков): Р1 - единичные волосы, Р2 - выраженный волосяной покров, Р3 - длинные, густые вьющиеся волосы по всему лобку. У юношей на стадии Р4 волосы поднимаются по белой линии живота. Оволосение подмышечных впадин - 3 стадии: Ах1 - единичные волосы, Ах2 - выраженный волосяной покров, Ах3 - полный волосяной покров.
Оволосение лица у мальчиков - 3 стадии: F1 - появление густого пушка над верхней губой, F2 - появление отдельных жестких волос на лице, F3 - наличие сформированных усов и бороды.
Мутация голоса для мальчиков - 2 стадии: V1 - ломающийся голос, V2 - мужской голос.
Развитие кадыка у мальчиков - 2 стадии: L1 - не конту- рируется, но ясно прощупывается при пальпации, L2 - выступает.
Скелетная зрелость. Костный возраст определяется по стадиям оссификации скелета: учитываются число точек окостенения, время и последовательность их появления, а также сроки наступления синостозов. Чаще для определения костного возраста используют стадии оссификации костей кисти и запястья (рис. 11).
Степень связи между признаками полового созревания и окостенения скелета у мальчиков максимальна в 14 - 15 лет, у девочек - в 12 - 13 лет. Раннее половое развитие приводит к ускорению созревания скелета, а позднее, соответственно, к задержке. Индивидуальная вариабельность в сроках оссификации скелета достаточно велика (4 - 5 лет).

Рис. 11. Кости кисти и запястья
Отмечены гороховидная кость os pisiforme (сверху) и локтевое возвышение запястья eminentia carpi ulnaris (снизу)
Зубная зрелость определяется путем подсчета числа прорезавшихся зубов и сопоставления его с нормативами. Молочные зубы появляются у детей с 6 мес. до 2 лет, а постоянные зубы - в от 6 до 13 лет, за исключением третьих моляров. Поэтому зубная зрелость может быть показателем биологического возраста только до 13 - 14 лет. Принято считать, что сроки прорезывания зубов более постоянны, чем сроки оссификации скелета и появления вторичных половых признаков.
Методы изучения физического развития
1. Соматометрия - измерение параметров тела (длины и массы тела; высоты головы и верхней части лица; длины ног, средней точки тела, нижнего и верхнего сегментов тела; окружностей грудной клетки, головы, плеча, бедра, голени; диаметров головы, таза и пр.). Правила антропометрических измерений: использование специального инструмента, утром на пустой желудок, по антропометрическим точкам.
Для измерения длины тела используют деревянный ростомер или металлический антропометр. Ростомер представляет собой деревянную стойку высотой 2 метра со шкалой (1 деление = 0,5 см) и двигающуюся по стойке муфту с планшеткой; для измерения роста сидя имеется откидное сиденье на высоте 40 см. Измерение ростомером проводят стоя[19] и сидя[20]. Измерение длины тела у детей первого года жизни проводят с помощью горизонтального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см, на боковой стороне которого нанесена шкала (см), вдоль которой скользит поперечная планка. Антропометр (разборная конструкция из легких металлических трубок) располагается справа от обследуемого ребенка в положении стоя или сидя спиной к стене. Линейка антропометра опускается на верхнюю точку головы. Антропометр используется для измерения различных длин тела (между антропометрическими точками).
Измерение массы тела проводят с помощью медицинских весов, на площадку которых ребенок встает без одежды и обуви и натощак. Вес младенца до 1 года измеряется на специальных медицинских весах с ванночкой.
Диаметры тела измеряются толстотными циркулями. Переднезадний диаметр головы измеряется наложением циркуля спереди - на глобеллу, сзади - на затылочный бугор; поперечный диаметр головы - по теменным костям на 2 см выше ушных раковин. Диаметр плеча измеряют между плечевым и локтевым суставом по правой и левой плечевым точкам.
Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой в состоянии покоя, на глубоком выдохе и на полном вдохе. Сзади ленту проводят под нижними углами лопаток, спереди у девочек - по IV ребру, у мальчиков - по краю околососковых кружков. Разность окружностей грудной клетки на максимальном вдохе и глубоком выдохе представляет собой экскурсию грудной клетки. Измеряют окружности плеча, бедра, голени и головы. Окружность плеча измеряют по двуглавой мышце в состоянии покоя и напряжения.
«Филиппинский тест» (наложение руки на середину темени головы для достижения пальцами противоположного уха) используется для выявления роста конечностей в первом периоде вытягивания.

2. Соматоскопия - визуальное определение состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек, подкожного жирового слоя, состояние опорно-двигательного аппарата, степень полового развития по вторичным половым признакам.

Жироотложение определяют малым толстотным циркулем, измеряя толщину жировой складки в двух точках на животе (на уровне пупка на 5 - 6 см сбоку от него) и под лопаткой. Измеренную толщину складки делят пополам. Если полученное число менее 1 см, то ожирение ниже среднего, 1 - 2 см - нормальное, более 2 см - выше среднего.
Скелет (костяк) определяет тип телосложения: долихоморфный (астенический): узкие плечи и грудная клетка, малый размер кистей рук и ступней; брахиморфный (гиперстенический): широкие плечи и грудная клетка, большой размер кистей и ступней; мезоморфный (нормостенический).
Форма грудной клетки. В норме различают цилиндрическую, коническую, плоскую и смешанную грудную клетку. Цилиндрическая грудная клетка равномерно развита сверху и снизу при рассмотрении спереди и сбоку (подгрудинный угол имеет округлую форму и приближается к 90°). Коническая грудная клетка имеет более развитый нижний отдел, ко-
130
торый выступает вперед (подгрудинный угол более 90°). Плоская грудная клетка имеет удлиненную и плоскую форму (подгрудинный угол менее 90°). Смешанные формы грудной клетки чаще встречаются у детей младшего возраста. Помимо этого у детей, больных рахитом или перенесших рахит в раннем возрасте, встречается специфическая килевидная форма грудной клетки.
Форма позвоночника. Нормальный позвоночник имеет
S-образную форму в сагиттальной плоскости (шейная и поясничная кривизна малы и обращены вперед, грудная кривизна - назад). Лордотический позвоночник имеет малую шейную кривизну и резко выраженную поясничную. У ки- фотического позвоночника резко выражены все три кривизны вплоть до избыточного искривления позвоночника кзади, приводящее к появлению горба на спине. Сколиоз - боковая деформация позвоночника, приводящая к неустойчивой асимметрии плеч и лопаток (степень I), устойчивой асимметрии плеч и лопаток с компенсаторными мышечными валиками (степень II), глубокой деформации грудной клетки (степень III).
Форма ног. Различают нормальную, Х - образную и О - образную форму ног, которая может быть выявлена, если обследованный стоит пятки вместе, носки врозь, по степени соприкосновения коленных суставов.
Форма стопы. Различают сводчатую, уплощенную и плоскую форму стопы. Степень уплощения стопы определяют по отпечатку стопы (плантографии) (рис. 12).
Первый способ: на отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутренней поверхности стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы (АС). Вычисляют, сколько процентов составляет та часть перпендикуляра, которая прошла через отпечаток стопы, (ВС) от всей длины перпендикуляра (АС): Х = 100 * ВС/ АС. Если Х lt; 50%, то стопа
сводчатая (нормальная), если 50% lt; Х lt; 60%, то стопа уплощенная, если Х gt; 60%, то это ярко выраженное плоскостопие.
Второй способ: на отпечатке стопы находят точку в центре пятки, соединяют эту точку с точкой в центре отпечатка 1-го пальца и с точкой, расположенной между 2-м и 3им пальцами. Если граница внутренней поверхности стопы находится слева от угла, то плоскостопия нет; справа - плоскостопие ярко выражено; внутри угла - стопа уплощена. Ребенок с плоскостопием 3-й степени должен быть отнесен к III группе здоровья (хронические больные на стадии компенсации).

Рис. 12. Отпечаток стопы. Два способа оценки уплощения стопы (по касательной - верхний ряд, по углу - нижний).
Обозначения: I, II, III - степени уплощения стопы
Половое созревание девочек оценивается с 9 - 10 лет, мальчиков - с 10 - 11 лет. Степень полового созревания оце-
нивают по степени развития вторичных половых признаков и обозначают формулой (табл. 46).
Таблица 46. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков

Возраст (лет)	Мальчики	Девочки
10	AxoPo	MaoAxoPo Me-
11	AxoPo	MaoAxoPo Me- - Ma1Ax1P1 Me-
12	AxoPo	Ma1Ax1P1 Me- - Ma2Ax2P2Me+
13	AxoPo - AX1P1	Ma2Ax2P2 Me- - Ma3Ax3P3Me+
14	AxiPi - Ax2P2	Ma2Ax2P2 Me+ - Ma3Ax3P3Me+
15	Ax3P3	Ma2Ax2P2 Me+ - Ma3Ax3P3Me+
16 - 17	Ax3P3 - Ax3P4	Ma3Ax3P3Me+

Физиометрия - измерение с помощью приборов некоторых физических показателей (жизненная емкость легких, мышечная сила, частота пульса, артериальное давление и пр.^. Жизненная емкость легких измеряется с помощью газового или водяного спирометра. Мышечная сила рук измеряется ручным динамометром. Становая сила (сила разгибателей спины) измеряется с помощью станового динамометра. Частота пульса подсчитывается в течение 1 минуты с целью выявления нарушений ритма сердцебиений у детей. При их выявлении ребенок должен быть направлен на консультацию к ревматологу. Измерение артериального давления проводят ежегодно с 7 лет. Показатели максимального и минимального артериального давления измеряют тонометром на правой руке в положении сидя после отдыха в течение 1 минуты. Измерение проводят не менее 3 раз.
Группы здоровья. Показатели индивидуального здоровья: наличие или отсутствие на момент обследования хронического заболевания; уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития; уровень функционирования основных систем организма; степень сопротивляемости организма ребенка неблагоприятным воздействиям. Различают 5 групп здоровья.

1. группа. Здоровые дети, без отклонений, не имеющие хронических заболеваний, уродств, увечий, функциональных отклонений; болевшие не более трех раз за годовой период наблюдения; имеющие соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие.
2. группа (группа риска). Здоровые дети, но с морфологическими отклонениями и/или сниженной сопротивляемостью организма; без хронических заболеваний; имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения; болеющие часто (4 раза в год и более) или длительно (более 25 дней один случай заболевания); реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефицитом массы тела).
3. группа. Дети, имеющие хронические заболевания в состоянии компенсации или врожденную патологию в стадии компенсации; с редкими и нетяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия.
4. группа. Дети, имеющие хронические заболевания в состоянии субкомпенсации - с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых инкуррентных заболеваний; с врожденной патологией, пороками развития.
5. группа. Больные в состоянии декомпенсации (дети с тяжелыми хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации; со значительным снижением функциональных возможностей; инвалиды).

Основа методов оценки физического развития - это
сравнение индивидуальных показателей с региональным возрастно-половым стандартом.
Правила установления точного возраста детей. Возраст детей на 1-м году жизни устанавливается по месяцам ± 0,5 мес. (1 месяц - от 16 дней до 1 мес. 15 дней, 2 месяца - от 1 мес. 16 дней до 2 мес. 15 дней и т. д., 1 год - от 11 мес. 16 дней до 12 мес. 15 дней). От 1 года до 2 лет возраст устанавливается по кварталам ± 1,5 мес. (1 год 3 мес. следует считать - от 1 года 1 мес. 16 дней до 1 года 4 мес. 15 дней и т. д.). От 2 до 3 лет - по полугодиям ± 3 мес. (2 года следует считать от 1 года 9 мес. до 2 лет 2 мес. 29 дней; 2,5 года - от 2 лет 3 мес. до 2 лет 8 мес. 29 дней и т. д.). С 4-х лет возраст уже определяется по годам ± 6 мес. (11 лет - от 10 лет 6 мес. до 11 лет 5 мес. 29 дней). Регулярность проведения медицинских профилактических осмотров: дети до 1 года - ежемесячно; от 1 года до школы (т.е. до 6 - 7 лет) - 2 - 4 раза в год; школьники, студенты - 1 - 2 раза в год.
Полученные при медицинском обследовании детей данные подвергают статистической обработке (методом сиг- мальных отклонений, регрессионным или центильным методом). Наиболее часто используемые методы оценки параметров физического развития: по шкалам регрессии, по построению профиля физического развития и определению биологического возраста ребенка комплексным методом.
Оценка физического развития комплексным методом. Комплексный метод включает оценку морфофункциональных показателей и определение биологического возраста по длине тела, годовым прибавкам роста, степени развития вторичных половых признаков и оссификации костей кисти и предплечья (костный возраст) и числу постоянных зубов. Показатели физического развития московских школьников представлены в табл. 47-48.
Для оценки уровня и гармоничности физического развития определяют биологический возраст путем установления возраста, которому соответствует в норме развитие каждого признака. На основании всех этих показателей устанавливают биологический возраст и, сопоставляя его значение с паспортным возрастом, оценивают физическое развитие, выделяя 3 варианта: нормальное физическое развитие, акселерация, ретардация. В случае наличия признаков, соответст