Экологизация медицины - один из важнейших аспектов фор­мирования ее теории. Эта тенденция привносит в нее принцип ис­пользования знаний о различных сторонах взаимоотношений че­ловека, природы и общества для развития практики здравоохране­ния и соответствует общей направленности медицинской науки к познанию закономерностей адаптации человека как целостного существа к факторам его жизни. Экологическая идея объединяет дисциплины, рассматривающие мир как относительно замкнутую систему с ограниченными ресурсами, элементы которой находят­ся во взаимной связи (глобальная экосистема).
Термин «экология», введенный немецким биологом Э. Геккелем в 1866 г., в настоящее время приобрел междисципли­нарный характер. В эпидемиологии это понятие существует до­вольно давно и ранее под ним понималось выявление резервуара возбудителя тех или иных инфекций, т.е. термин употреблялся только в смысле «экология возбудителя». В частности, в одном из определений эпидемического процесса, последний рассматри­вается как экология возбудителя в человеческом обществе [18].
Более того, саму эпидемиологию наряду с паразитологией некото­рые исследователи относят к разделу экологии [86].
В настоящее время насчитывается более 60 определений тер­мина «экология» [87]. Применительно к эпидемиологии наиболее приемлемым, на наш взгляд, является определение В.И. Жданова с соавт. [18] «Экология изучает условия существования живых ор­ганизмов, взаимосвязи между ними и средой обитания». По су­ществу, из данного определения вытекают три основных задачи в рассмотрении экологического направления в эпидемиологии. Первая задача - изучение экологии возбудителей различных ин­фекций. Ее решение нашло отражение в множестве публикаций как в нашей стране, так и за рубежом [88-90], поэтому на ней мы останавливаться не будем.
Вторая задача связана с изучением влияния окружающей среды на эпидемический процесс различных инфекций. В по­следние годы эпидемиологические исследования, направленные на рассмотрение этой задачи, которая «корнями» уходит в учение В.И. Вернадского о биосфере и ноосфере [91], приобрели доволь­но массовый характер [92-95]. Как показывают результаты этих исследований, техногенное загрязнение внешней среды - фактор, сказывающийся на системе «паразит - хозяин», что отражается на уровне заболеваемости, течении инфекций и структуре инфекци­онной патологии среди населения, проживающего в экологически неблагополучных регионах. В частности, с позиций разрабатывае­мого нами направления - морской эпидемиологии [10] - техноген­ное загрязнение окружающей среды весьма существенно влияет на состояние водных биоценозов. В этой связи важно понять: вод­ная среда - это «кладбище» микроорганизмов или «плацдарм» для формирования эпидемических вариантов. Как показывают иссле­дования, с одной стороны, загрязнение водоемов (органическое и неорганическое) изменяет биологические свойства бактерий, причем нередко в сторону усиления персистентных и патогенных характеристик, с другой - создает экстремальные условия для су­ществования многих бактерий, что приводит к резкому сокраще­нию видового разнообразия и повышению численности тех видов, которые характеризуются более высокой экологической пластич­ностью [96]. Так, одними из аспектов существования популяции
49
Salmonella typhimurium в воде являются избирательное выживание вирулентных (устойчивых к фагоцитозу) бактерий, а также их ад­гезия к поверхности гидробионтов. Оба пути показывают способ­ность патогенных бактерий поддерживать и увеличивать числен­ность своей популяции в водных биоценозах, что представляет эпидемическую опасность. Абиотические и биотические факторы приводят не к «отмиранию» патогенных бактерий, а к переходу части популяции в гетероморфное состояние с различными стади­ями L-трансформации [97].
Изменения, вносимые человеком в окружающую среду, по­рождают экологические эффекты, последствия которых подчас трудно предсказуемы, так как они носят опосредованный харак­тер. С ними связаны и современные особенности эпидемического процесса. Под влиянием новых неблагоприятных факторов, к ко­торым организм человека эволюционно не подготовлен, снижается уровень его защищенности, нарушаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета, возникают различные иммунодефи­цитные состояния [98]. Все большее значение в патологии начина­ет приобретать комбинированное воздействие микроорганизмов, их токсинов с ксенобиотиками различного происхождения, обла­дающими токсинпотенцирующим и иммуносупрессивным дейст­вием и/ или нарушающими резистентность кожи и слизистых к колонизации несвойственными для хозяина микроорганизмами. Техногенное изменение окружающей среды способствует селек­ции микробных агентов с повышенным патогенным потенциалом и снижению колонизационной резистентности [95].
В частности, наши, пионерские в этом плане, исследования показали [99-109], что у детей школьного возраста, проживаю­щих в экологически неблагополучных условиях (г. Ангарск) имеет место значимо более высокий уровень состояний блока сбалан­сированной патологии (неспецифическая резистентность, адап­тивность и иммунный статус.) по сравнению с детьми из эколо­гически благополучных территорий (г. Иркутск), среди которых преобладает блок нормального функционирования (р < 0,001). Более того, согласно общепринятым в педиатрии уровням оцен­ки резистентности, у школьников Иркутска ее «хороший» уровень регистрируется значимо чаще, а «сниженный» и «низкий» уровни 50
резистентности с высокой степенью достоверности преобладают у школьников Ангарска.
Неблагоприятные тенденции наблюдаются и в отношении иммунного статуса здоровых детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды. Так, в Ангарске и в экологически неблагополучных районах г. Иркутска отмечается выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, а у детей Ангарска, - значимое увеличение уровня иммуноглобулинов А, М и G и снижение способности нейтрофилов к активации.
Выявленные нами негативные тенденции в деятельности регуляторных систем у здорового детского населения, длительно проживающего в экологически неблагоприятных условиях, свиде­тельствуют о существенном ухудшении здоровья указанной субпо­пуляции. Тем не менее было бы неправомерно сводить все многоо­бразие причинно-следственных связей в изучаемой нами системе «техногенное загрязнение окружающей среды - инфекционная па­тология» только к нарушениям деятельности регуляторных систем здорового организма. Опосредованное действие экологического фактора риска на проявления инфекционного процесса связано не только (даже не столько) с этиологическими, а прежде всего, с эпидемиологическими причинами, поэтому в данном случае цепь причинно-следственных связей достаточно сложна. В указанную цепь, без сомнения, могут (и должны) вписываться различные сопутствующие соматические заболевания, развивающиеся под воздействием промышленного загрязнения окружающей среды. Такие заболевания для оцениваемой нами группы инфекционной патологии относят к преморбидному фону или сопутствующей па­тологии. Будучи, в этом случае факторами риска второго порядка, они также вносят свой вклад в условия заражения и (или) развития инфекционных заболеваний. Таким образом, цепь причинно-след­ственных связей между этиологическим агентом (в нашем случае биологической природы) и конечной зависимой переменной под названием «инфекционная болезнь» достаточно сложна. В цепи промежуточных переменных они включают в себя различные со­циальные и природные условия и разнообразные факторы риска (первичные, вторичные, а возможно, и более высоких порядков). При наличии таких сложных связей достаточно проблематично
51
однозначно охарактеризовать ключевые условия, способствую­щие заражению или развитию заболевания.
С учетом приведенных выше рассуждений рассмотрим воз­действие техногенного загрязнения атмосферного воздуха на ча­стоту выявления у детей с инфекционными заболеваниями сопут­ствующей соматической патологии. Например, нами показано, что при вирусном гепатите В доля детей, имеющих сопутствующие заболевания, закономерно снижается от интенсивно загрязненно­го района (г. Ангарск) до относительно благополучного («условно чистые» районы г. Иркутска). В Ангарске этот показатель у де­тей с вирусным гепатитом В достигал 60,2±0,05 % случаев, а в Иркутске - лишь 34,3±0,03 % (р < 0,05). В районах Иркутска с низ­ким уровнем загрязнения соответствующий показатель составил 26,5±0,04 %, а с высоким - 41,1±0,05 % (р < 0,05).
Аналогичное распределение получено и для других взятых в разработку инфекционных заболеваний. Например, для дизенте­рии Флекснера в «условно чистом» районе г. Иркутска доля детей с сопутствующей патологией составляла 31,0±0,05 %, а в «гряз­ном» - 70,0±0,05 % (р < 0,001).
Таким образом, изменения, выявленные нами у детей на эко­логически неблагополучных территориях как на стадии предбо­лезни (нарушения деятельности регуляторных систем), так и на стадии болезни (сопутствующая соматическая патология) позво­ляют с достаточной надежностью прогнозировать адекватное сни­жение в этих условиях иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики, а также более неблагопри­ятное течение инфекционного и (или) эпидемического процессов.
Изыскания в указанном направлении проведены нами пре­жде всего в Ангарске и Иркутске, а также в Шелехове и в Чите, ко­торые также относятся к городам с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Здесь следует отметить, что специфиче­ской особенностью г. Шелехова является наличие в атмосферном воздухе комплекса ксенобиотиков, связанных с производством алюминия. Загрязняющие вещества Читы представлены в основ­ном выбросами автотранспорта и предприятий теплоэнергетики и их состав соответственно близок к таковому в Иркутске.
Исследования коллективного иммунитета проводились среди здорового детского населения в возрасте 9-16 лет, приви­того согласно национальному календарю прививок Российской Федерации отечественными вакцинами. В них не включались дети с хроническими заболеваниями, из закрытых детских коллекти­вов, дети-мигранты.
Результаты показали, что у привитых детей школьного возра­ста в экологически неблагополучных условиях уровень специфи­ческих антител ко всем изученным управляемым инфекциям ока­зался значимо ниже, чем в группе сравнения (рис. 2.4). При этом во всех случаях группами риска были дети 15-17 лет.

Рис. 2.4. Средние геометрические величины титров поствакцинальных антител у детей Ангарска и Иркутска (ось Y имеет логарифмический масштаб)

Что касается степени воздействия техногенного загрязне­ния на поствакцинальную иммунную защиту, то в меньшей сте­пени она проявляется в отношении столбнячного анатоксина, а в наибольшей - в отношении коклюшной вакцины и третьего типа вируса полиомиелита в живой полиомиелитной вакцине. Полученные данные вполне закономерны, так как столбнячный анатоксин сам по себе представляет собой хороший адъювант, что подтверждается высокой эффективностью вакцинопрофилактики этой инфекции. В отношении коклюша имеет место неблагополуч­ная эпидемиологическая ситуация с достаточно высокой заболева­емостью школьников, что обусловлено быстрой истощаемостью поствакцинального иммунитета со временем. Низкий иммунный ответ на третий тип вируса полиомиелита живой полиовакцины с выраженным снижением в экологически неблагополучных регио­нах возможно обусловлен конкурентными взаимоотношениями в кишечнике отдельных типов вакцинных штаммов, а также кишеч­ных энтеровирусов.
Таким образом, выявлен ряд вакцин, при которых иммунный ответ наиболее подвержен влиянию такого фактора риска, как тех­ногенное загрязнение окружающей среды. Указанное негативное изменение иммунного ответа проявляется как в виде уязвимости специфического ответа, так и меньшей его продолжительности.
В отношении изменения интенсивности посвакцинально- го иммунного ответа с течением времени нами установлено, что в городах с высоким уровнем техногенного загрязнения окру­жающей среды снижение противокоревого поствакцинального иммунитета идет более быстрыми темпами по сравнению с эко­логически благополучными территориями (рис. 2.5). Так, через 5-6 лет после ревакцинации титры антител ниже минимального защитного наблюдаются в Ангарске, Шелехове и экологически благополучных районах Иркутска соответственно в 50,0±12,5; 52,6±11,5 и 27,3±13,4 % случаев (разница незначима). У детей, ре­вакцинация которых против кори была проведена 9-10 лет назад, данный показатель составил соответственно 71,9±6,0; 50,0±10,2 и 30,8±12,0 % случаев (р = 0,011, критерий %² для трех групп).

Рис. 2.5. Доля привитых против кори детей, не имеющих защитных уровней противокоревых антител через 5-6 и 9-10 лет после ревакцинации

В целом следует отметить чрезвычайно высокий процент отрицательных и сомнительных результатов титров вакциналь­ных противокоревых антител у детей 10-17 лет, проживающих во всех исследуемых городах (Ангарск - 57,0 %, Шелехов - 47,7 %, Иркутск - 41,9 %), при полном отсутствии высоких уровней ти­тров (1:160). Согласно полученных нами данных, среди подрост­ков 15-17 лет 73,2 % в Ангарске, 48,1 % в Шелехове и 47,5 % - в Иркутске (р < 0,001, критерий %² для трех групп) имеют уровни антител ниже минимального защитного (отрицательные или сом­нительные). Таким образом, в городах Иркутской области сложи­лась неблагополучная ситуация по кори, особенно выраженная на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения окру­жающей среды.
Аналогичные материалы получены при сравнении уровней специфических антител в районах одного города, характеризую­щихся различным уровнем техногенного загрязнения атмосфер­ного воздуха и близким составом поллютантов. Например, ис­
следование поствакцинального иммунитета в Чите выявило, что уровни специфических поствакцинальных антител к вирусному гепатиту А у детей, проживающих в экологически неблагополуч­ных районах города, были достоверно ниже, чем на контрольной территории этого же населенного пункта (рис. 2.6). К такому же выводу привели исследования коллективного иммунитета у при­витых детей к дифтерии и столбняку в экологически благополуч­ных и неблагополучных районах Иркутска.

Рис. 2.6. Частота встречаемости различных титров поствакцинальных суммарных антител к вирусу гепатита А у детей 7-10 лет, проживающих в различных районах г. Читы

Несмотря на то, что отсутствие защитных уровней поствак­цинальных антител в сыворотке крови еще не говорит о незащи­щенности ребенка от данной инфекции, было бы неправомочным полагать, что, оказывая угнетающее влияние на неспецифические иммунные реакции (что общеизвестно и неоднократно доказано, в том числе и нашими данными), техногенное загрязнение окру­жающей среды не влияет, на систему специфической защиты от инфекционных болезней, естественную или искусственную, т.е. вакцинальную. Представленные результаты исследований убе­дительно подтверждают факт такого влияния и в наиболее обо- 56
бщенном виде могут быть сведены к следующему. Техногенное загрязнение окружающей среды является фактором риска, значи­мо снижающим иммунологическую эффективность вакцинопро­филактики. Влияние экологического неблагополучия в большей степени проявляется в отношении вакцинации против коклюша, дифтерии, кори, трех типов вируса полиомиелита и в наименьшей степени - против столбняка.
Кроме того, полученные нами материалы свидетельствуют, что и течение инфекционных заболеваний у детей в сравниваемых городах для всех взятых в разработку групп и (или) нозологиче­ских форм патологии, было более длительным в условиях экологи­ческого неблагополучия. При этом разница, как правило, носила значимый характер с высоким уровнем достоверности (табл. 2.3).
Таблица 2.3

Длительность течения инфекционных заболеваний у детей в г. Ангарске и Иркутске, сутки Заболевание Ангарск Иркутск Районы Иркутска с уровнем загрязнения высоким низким Острые инфекции дыха- тельных путей 13,0±0,4** 10,4±0,03 10,6± 0,32 9,1±0,3 Вирусный гепатит: А 34,4±1,0** 25,1±0,9 24,5±0,8 22,3±0,5 В 35,9±1,2* 32,9±0,8 33± 1,2 32,9±1,1 С - - 33,1± 1,7** 28,5±1,2 Дизентерия: Sh. flexnery 8,0±0,3** 5,5±0,11 8,1±0,3** 7,1±0,3 Sh.zonnae 9,6±0,2** 6,4±0,2 8,7±0,3** 8,0±0,2 Сальмонеллез: S.typhmurium 11,2±0,04** 8,1±0,03 8,7±1,3 7,9±0,3 S.enterytidis 10,3±0,04 9,4±0,03 9,6±0,03** 7,7±0,04 Коклюш у детей: непривитых 40,0±2,8* - 36,8±3,1* 27,1±2,9 привитых 32,2±1,5 - 31,7±1,7 28,2±1,9 Локализованная дифтерия ротоглотки у привитых детей (-) нет данных; * р < 28,1±1,1** 0,05; ** р < 0, 01 22,0±0,5 21,4±0,7

Как видно из представленной таблицы, аналогичная зако­номерность имела место и при сравнении длительности течения заболевания у инфекционных больных из разных районов одного города (Иркутск), характеризующихся высоким и низким уровня­ми загрязнения атмосферного воздуха.
Другим важнейшим интегральным показателем любого за­болевания является тяжесть его течения, которая, как и в случае с длительностью болезни, носила более неблагоприятный характер в условиях проживания населения под действием экологического прессинга.
В качестве примера рассмотрим распределение степени тя­жести гепатита А у детей, проживающих в сравниваемых городах. На приведенном ниже рисунке видны демонстративные различия в сопоставляемых показателях (рис. 2.7). В Ангарске преобладали среднетяжелые формы заболевания (74,0±4,7 %) и были нередки тяжелые случаи (2,7±1,9 %). В Иркутске при отсутствии тяже­лых форм отмечалось значительно меньшее число заболеваний со среднетяжелым течением (55,2±5,3, р < 0,01). Аналогичная за­кономерность имеет место и при других формах инфекционной патологии детского населения, проживающего в неблагоприятных условиях атмосферного загрязнения (Ангарск и условно «гряз­ные» районы Иркутска).

Рис. 2.7. Распределение детей с гепатитом А по степени тяжести 58

Следует отметить, что инфекционный процесс характеризу­ется более длительным течением и его утяжелением и у взрослого населения, которое работает и (или) проживает в условиях эко­логического неблагополучия. Этот аспект исследований показан нами на примере острых гепатитов А, В и С у рабочих предприя­тий нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленно­сти Ангарска и у жителей этого города, не связанных по роду сво­ей профессиональной деятельности с вредными условиями труда (прочее население города). Кроме того, в условиях экологического неблагополучия утяжеление инфекционного процесса выявлено у хирургических больных при такой полиэтиологичной группе за­болеваний, как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи [110], а также при туберкулезе [111].

Рис. 2.8. Частота поражения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей в разных возрастных группах у детей в Ангарске и Иркутске

Следующим этапом оценки клинических проявлений инфек­ционных заболеваний на сравниваемых территориях стал анализ осложнений у населения, проживающего в условиях техногенного прессинга. Не останавливаясь подробно на этом аспекте пробле­мы, отметим лишь наличие значительно большего их числа при инфекционных заболеваниях в зонах с высоким уровнем промыш­ленного загрязнения атмосферного воздуха. Весьма демонстра­тивным примером являются полученные данные по частоте пора-
59
жения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей у детей. Нами показано, что в Иркутске наблюдается типичное рас­пределение данного вида осложнений, т. е. имеет место снижение этого показателя с возрастом. В Ангарске отмечается противопо­ложная тенденция что нехарактерно, учитывая анатомо-физиоло­гические особенности детского организма (рис. 2.8).
Весьма интересные материалы получены нами и при сравне­нии частоты встречаемости атипичных (в нашем случае безжел­тушных) форм и хронизации инфекционного процесса при остром гепатите В (ГВ) у детей (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Частота встречаемости атипичных (1) и хронических (2) форм гепатита В у детей

Установлено, что количество безжелтушных форм ГВ значи­тельно возрастает в загрязненных районах. Например, в Ангарске этот показатель составил 28,2±0,05 %, а в Иркутске - 15,2±0,25 % (р < 0,05). Аналогичные данные, касающиеся более высокой рас­пространенности безжелтушных форм заболевания в Ангарске, получены и при гепатите А (ГА). В этой связи следует выделить два важнейших обстоятельства. Во-первых, увеличение безжел­тушных форм имеет негативное эпидемиологическое значение в связи с тем, что способствует распространению инфекционного 60 агента в популяции. Это связано с тем, что данная категория боль­ных не выявляется активно и соответственно среди этой группы не проводятся противоэпидемические мероприятия. Кроме того, известно, что атипичное течение (в том числе безжелтушные фор­мы) всех видов вирусных гепатитов является результатом недо­статочного иммунного ответа макроорганизма по отношению к соответствующим инфекционным агентам, что, в свою очередь, обусловливает персистенцию вирусов в течение многих лет, спо­собствуя хронизации инфекционного процесса.
Проведенные нами исследования свидетельствуют в пользу того, что формирование хронического течения при гепатите В у больных, проживающих на территориях с высоким уровнем тех­ногенного загрязнения, встречается значительно чаще (р < 0,05), чем у больных, проживающих в экологически более благоприят­ных условиях. Указанная особенность выявлена при сравнении хронизации инфекционного процесса ГВ как между Ангарском и Иркутском (12,8 и 8,0 % соответственно), так и между различ­ными по уровню экологического напряжения районами Иркутска (4,8 и 1,0 % соответственно).
Рассмотренная закономерность по распространению атипич­ных (безжелтушных) форм и хронизации процесса при ГВ отчет­ливо видна на представленном выше рис. 2.9 при сопоставлении распределений двух сравниваемых показателей.
С учетом полученных нами материалов становится очевид­ным, что техногенное загрязнение атмосферного воздуха является значимым фактором риска для формирования затяжного и хрони­ческого течения гепатита В у детей (группа риска), проживающих в зонах экологического неблагополучия.
Таким образом, техногенное загрязнение атмосферного воз­духа, способствуя разбалансировке регуляторных систем здорово­го организма и развитию сопутствующих соматических заболева­ний, приводит к утяжелению клинического течения инфекционно­го процесса, большей его длительности, а также к более частому развитию осложнений, хронизации процесса и удлинению сроков реконвалесценции.
В качестве следующего этапа в изучении особенностей ин­фекционной патологии в условиях экологического прессинга нами
61
проанализирована многолетняя динамика заболеваемости. В частности, дана ее сравнительная характеристика на опытной и контрольной территориях при «естественном» развитии эпиде­мического процесса. Такое проявление заболеваемости зависит преимущественно от инфекционно-иммунологических отноше­ний и оцениваемого воздействия экологического (антропотехно­генного) фактора риска. При управляемых средствами иммуно­профилактики инфекциях проявления заболеваемости связаны и зависят в первую очередь от проводимой иммунизации, в связи с чем указанная группа патологии не учитывалась при указанном анализе.
Многолетняя динамика заболеваемости изучена для следую­щих эпидемиологически значимых групп и (или) нозологических форм инфекционной патологии: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), краснуха, острые гепатиты А, В и С (ГА, ГВ, ГС), дизентерия Зонне, дизентерия Флекснера, сальмонеллезы. Сравнительный анализ заболеваемости для краснухи и вирусных гепатитов А и В представлен до начала массовой вакцинопрофи­лактики.
Прежде чем перейти к оценке основных полученных резуль­татов, отметим, что при анализе динамики инфекционной забо­леваемости по ее годовым показателям далеко не по всем ее видам выявлены статистически значимые различия между территория­ми. Во многих случаях они проявляются лишь как тенденции с более высокими уровнями в районах экологического неблагопо­лучия. Возможно, это связано с выраженным размахом годовых показателей, что, в свою очередь, способствует так называемой «статистической» нестабильности результатов. Тем не менее про­веденный сравнительный эпидемиологический анализ динамики заболеваемости в Ангарске и Иркутске позволил достаточно объ­ективно разделить проанализированные виды инфекционной па­тологии на две группы, которые неравнозначно отреагировали на техногенное загрязнение атмосферного воздуха:
первая - инфекционные заболевания, имеющие выраженные отличия в своей многолетней динамике на сравниваемых террито­риях (ОРВИ, краснуха, ГА, дизентерия Зонне);
вторая - инфекционные заболевания, имеющие близкие (пра­ктически синхронизированные) распределения динамических ря­дов на сравниваемых территориях (ГВ, ГС, дизентерия Флекснера, сальмонеллезы).
Что же разделяет эти группы? С эпидемиологических пози­ций очевидно, что первая группа относится к инфекциям с выра­женным синусоидальным ритмом (сезонность и цикличность). Во второй группе эта эпидемиологическая особенность проявляется в значительно меньшей степени.
Сравнение многолетней динамики эпидемического процесса указанных инфекций показало, что при всех формах инфекцион­ной патологии с выраженными ритмическими проявлениями за­болеваемости (первая группа) имеют место значимо более высо­кие показатели в городе с высоким уровнем техногенного загряз­нения атмосферного воздуха.
Другая особенность рассматриваемой группы инфекционной заболеваемости в Ангарске - ее меньшая стабильность по сравне­нию с Иркутском, т.е. имеет место значительно большая выражен­ность колебаний относительно линии тренда (рис. 2.10-2.12 ).
Нерегулярные колебания заболеваемости, выраженные в зна­чительно большей степени в районах с высоким уровнем техно­генного загрязнения атмосферного воздуха, могут быть объясне­ны дестабилизацией рассматриваемой биологической системы под действием экологического неблагополучия.
Для обоснования выдвинутого тезиса были использованы ко­личественные эпидемиологические показатели и визуальная логи­ческая оценка кривых многолетней заболеваемости. Для лучшего восприятия материала динамика заболеваемости на рисунках в за­висимости от наглядности представлено или совокупным, или дет­ским населением.
На примере ГА (см. рис. 2.11) отчетливо видно, что среди де­тей Иркутска продолжительность многолетних циклов составля­ет 6 лет, а среди детей Ангарска колеблется в пределах 4-5 лет. Изменение многолетней картины заболеваемости проявилось не только в укорочении длительности циклов, но и в значительном разбросе такого показателя, как циклическая надбавка. В Иркутске при отдельных подъемах заболеваемости он находился на относи-
63
тельно стабильном уровне (21,2-29,4 %), а в Ангарске был значи­тельно более выражен (15,1-44,9 %) и более чем в 2 раза превы­шал диапазон различий на территории сравнения.

Рис. 2.10. Динамика заболеваемости детей гепатитом А (а), острыми респираторными инфекциями (б) в Ангарске и Иркутске в 1981-1999 гг.

Рис. 2.11. Динамика заболеваемости населения краснушной инфекцией в Ангарске и Иркутске в 1991-2000 гг.

Рис. 2.12. Динамика заболеваемости населения дизентерией Зонне в Ангарске и Иркутске в 1989-2000 гг.

Выявленные изменения в динамике инфекционной заболе­ваемости в Ангарске могут быть объяснены снижением неспеци­фической резистентности организма в виде угнетения иммунных реакций и проявлением состояния напряжения адаптации под действием комплекса ксенобиотиков [99], что, в свою очередь, способствует более ранним наступлениям периодических подъе­мов заболеваемости. Таким образом, в Иркутске эпидемический процесс ГА, как мы полагаем, в большей степени регулируется состоянием коллективного иммунитета. В Ангарске, за счет зна­чительно более выраженного влияния загрязнения окружающей среды на отдельные сочлены паразитарной системы эпидемиче­ского процесса, вступают в действие дополнительные регулиру­ющие факторы развития указанной биологической системы.
Аналогичная закономерность, связанная с искажением многолетней кривой заболеваемости в условиях экологического неблагополучия (укорочение циклов и выраженный разброс по­казателей) отчетливо проявляется и при всех остальных формах инфекционной патологии из группы инфекций с выраженным циклическим проявлением заболеваемости, что наглядно пред­ставлено на приведенных выше рисунках.
Одним из проявлений нестабильности эпидемического про­цесса в экологически неблагополучных условиях для всех форм инфекционной патологии из рассматриваемой нами первой груп­пы инфекций является выраженный рост заболеваемости в годы ее циклических подъемов. Выявленная закономерность наиболее наглядно видна при визуальной оценке сравниваемых кривых заболеваемости краснухой (см. рис. 2.11). На представленном рисунке отчетливо видна не только выраженная интенсификация эпидемического процесса в годы подъема заболеваемости, но и значительное укорочение длительности циклов на экологически неблагополучной территории.
Как уже отмечалось выше, для второй группы инфекци­онной патологии (ГВ, ГС, дизентерия Флекснера, сальмонел­лезы) не выявлено выраженных отличий в многолетней дина­мике заболеваемости между сравниваемыми территориями. Соответствующие показатели были практически синхронизиро- 66
ваны и не отличались по своим уровням, и лишь при дизентерии Флекснера при близком распределении указанных показателей имело место значимое их превышение (р < 0,05) для взрослого населения Иркутска.
Представленные результаты эпидемиологического анализа показывают, что у инфекций с выраженными ритмическими коле­баниями влияние экзогенных факторов на развитие (интенсифи­кацию) эпидемического процесса проявляется значительно более выражено по сравнению с инфекциями с их слабыми проявления­ми. Влияние экзогенных факторов опосредуется прежде всего на локальном уровне развития эпидемического процесса, что имеет особое значение при факторах риска малой интенсивности.
Для обоснования этого положения рассмотрим динамику ин­фекционной заболеваемости в условиях плановой вакцинопрофи­лактики в различных по степени экологического напряжениях тер­риториях Иркутской области. В этой связи вновь подчеркнем, что многолетняя динамика инфекционной заболеваемости, идущая без активного вмешательства вакцинации в ход эпидемического процесса, зависит преимущественно от естественно складываю­щихся инфекционно-иммунологических отношений и различного рода факторов риска, воздействующих на эпидемический процесс. Развитие заболеваемости при управляемых средствами иммуно­профилактики инфекциях должно быть связано и зависеть в пер­вую очередь от качества проводимой иммунизации.
С изложенных выше позиций несомненный интерес пред­ставляет эпидемиологическая оценка фактора техногенного загряз­нения при таких управляемых инфекциях, как корь и коклюш. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в отношении обе­их форм инфекционных заболеваний на территории Российской Федерации носит довольно нестабильный характер. Тем не менее в России при той и другой инфекции сохраняется цикличность, что является неблагоприятным эпидемиологическим признаком. Кроме этого отметим, что при кори в последнее время участились случаи заболевания взрослых, а при коклюше низкий уровень ох­вата прививками и осуществление вакцинопрофилактики только у детей до 3-летнего возраста также способствуют сдвигу забо-
леваемости на старшие возрастные группы. Приведенные данные с определенной вероятностью позволяют прогнозировать, что в ближайшие годы возможен очередной подъемом заболеваемости.
Проведение соответствующего эпидемиологического анали­за (сопоставление динамических рядов, представленных показа­телями заболеваемости и охвата прививками) позволило нам оце­нить не только проявления многолетней динамики рассматривае­мых показателей на сравниваемых территориях, но и эффектив­ность вакцинопрофилактики среди детского населения в опытной группе (Ангарск) и в группе сравнения (Иркутск).
Визуальный анализ полученного материала (рис. 2.13, 2.14) свидетельствует, что в многолетней динамике заболеваемости вы­является четкая цикличность в развитии эпидемического процесса при обеих нозоформах. Длительность циклов на сравниваемых территориях была одинакова и составляла при коклюше 5 лет, а при кори (в первую половину анализируемого периода) - 4 года. При интенсивном снижении заболеваемости корью (второй пе­риод наблюдения) выраженная цикличность при этой инфекции отсутствовала, что не позволяет представить ее количественную оценку.

Рис. 2.13. Многолетняя динамика заболеваемости детей корью в Ангарске и Иркутске

Подчеркнем еще раз, что проявления цикличности в Ангарске и Иркутске были упорядочены и практически не различались на сравниваемых территориях. Такая динамика заболеваемости при инфекциях с выраженным синусоидальным ритмом, существенно отличается от соответствующих показателей при инфекционных заболеваниях с выраженными многолетними ритмическими про­явлениями, но протекающими без воздействия на них различно­го рода вакцин. Как нами было показано при ОРВИ, дизентерии Зонне, а также в допрививичный период при гепатите А и крас- нушной инфекции, имела место дестабилизация эпидемического процесса в условиях выраженного экологического неблагополу­чия.
Выявленные различия могут быть объяснены тем, что про­явления заболеваемости при управляемых инфекциях находятся прежде всего под активным воздействием иммунопрофилактики, которая в обоих городах проводилась в соответствии с норматив­ными требованиями. Влияние других условий на эпидемический
процесс (в том числ