Термин «морская эпидемиология» впервые применен в на­учно-практических работах военно-морских врачей [48]. Этот раздел эпидемиологии и морской медицины существует столь же длительный период времени, сколько и морской транспорт, ибо развитие последнего стимулировало трансрегиональное распро­странение инфекционных болезней и прежде всего особо опасных.
Появление морских медицинских организаций относится к XIV в., когда стали возникать первые карантинные службы с це­лью предохранения населения стран от заноса инфекций с моря [49, 50]. Одним из первых врачей, разработавших систему проти­воэпидемических мероприятий, направленных на предупрежде­ние возникновения инфекционных болезней среди моряков во время плавания, был англичанин Джеймс Линд. В XV столетии в Европе насчитывалось уже 75 тыс. судовых врачей. Их научные труды содержат ценные сведения, не потерявшие своего значения до настоящего времени [49].
Морская эпидемиология (МЭ) сформировалась на стыке морской медицины и эпидемиологии, переживающей в нашей стране в современный период сложный процесс переосмысления традиционных представлений о своем месте в медицинской науке. Последние три десятилетия характеризуются появлением новых теоретических концепций, существенно меняющих сложившие­ся представления о взаимоотношениях человеческой популяции с разнообразным миром микроорганизмов [1, 3, 4]. В то же время в рамках морской медицины эпидемиология развивалась довольно односторонне, в основном как прикладная дисциплина. Ею разра­батывались вопросы санитарной охраны территории, дезинфекции, дезинсекции и дератизации на судах, отдельные аспекты распро­странения инфекционных заболеваний среди плавсостава [51, 52]. Однако цельного представления о морской эпидемиологии как о разделе морской медицины (пример - морская гигиена [53]) не сложилось.
На 4-м Международном симпозиуме по морской медицине в Варне (1970 г.) отмечено, что эпидемиология должна занять веду-
39
щее место в морской медицине. Основная ее задача - эпидемиоло­гическая оценка условий жизнедеятельности экипажей судов и их влияния на состояние здоровья моряков [54].
Важный вклад в развитие морской эпидемиологии внес
К.Г. Васильев [55], обосновавший необходимость ее выделения (по аналогии с военной) в отдельную дисциплину - «самосто­ятельный раздел эпидемиологии, отрасль морской медицины, изучающей принципы возникновения и распространения среди моряков инфекционных заболеваний и разрабатывающей меро­приятия по предупреждению появления их на судах и распростра­нения морским транспортом». Оба понятия - «военная» и «мор­ская» эпидемиология - связывает представление о специфично­сти объекта исследования, т.е. какой-то части популяции людей, объединенных рядом социальных и биологических особенностей, по которым они существенно отличаются от остального населе­ния. Таким образом, эти разделы эпидемиологии предназначены для выявления закономерностей эпидемического процесса среди определенной группы населения, специфические особенности ко­торой изменяют (ускоряют, замедляют, вызывают качественные отклонения и т. д.) характер возникновения и распространения ин­фекционных болезней [56].
Условия труда и быта моряков существенно отличаются от таковых всех других профессиональных групп населения. Во вре­мя плавания, нередко довольно длительного (особенно на рыбо­промысловом флоте), моряки полностью выключены из жизни портовых городов, к которым приписаны суда, и создают отдель­ные замкнутые коллективы. Эпидемический процесс (ЭП) в этих условиях автономен. К тому же, изолированность экипажей резко сужает спектр экологического разнообразия (питание, микробио­логический фон, социальные контакты и пр.), что приводит к ог­раничению диапазона возможных адаптивных реакций организма моряков [57, 58]. В то же время жители береговых территорий находятся в условиях большего экологического разнообразия и смешения социально-географических факторов различных эколо­гических зон. Указанные особенности сказываются на иммунном потенциале организма моряков, что не может не отразиться на их восприимчивости к инфекционным агентам, особенно условно- 40 патогенным. В этом плане морская эпидемиология в какой-то сте­пени близка и к эпидемиологии госпитальных инфекций. Поэтому ей оказались свойственны различные закономерности ЭП, прису­щие указанной группе инфекционных болезней [56].
В определенной мере условия жизнедеятельности экипажей морских судов сопоставимы с космическими [59], что позволяет в ходе рейса моделировать отдельные ситуации, характерные и для космической медицины. Эпидемический процесс в указанных условиях можно рассматривать как экосистему, обеспечивающую сохранение возбудителя в изолированном коллективе (локальный уровень ЭП [3]). В этой связи ислледования в области МЭ позво­ляют, например, установить, в какой мере ЭП на судне автономен, а в какой испытывает на себе влияние региональных и глобально действующих факторов. При этом следует учитывать действие на организм человека комплекса общебиологических детерминант Мирового океана и технических особенностей средств судоход­ства. Сочетание таких воздействий можно обозначить как фактор «моря». Проводимые нами исследования убедительно подтвер­ждают его влияние на уровень инфекционной заболеваемости, структуру и удельный вес отдельных заболеваний, этиологиче­скую роль патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [10]. Вместе с тем очевидно, что в современный период развития эпидемиологии результаты исследований, которыми располагает наука в области морской эпидемиологии, нуждаются в иной ин­терпретации, учитывающей новый уровень теоретических пред­ставлений о механизме развития ЭП и внедрения системы эпиде­миологического надзора за инфекционной заболеваемостью.
Следует заметить, что как в эпидемиологии, так и в морской медицине укоренилось представление о морской эпидемиологии как о науке, объектом исследования которой являются исключи­тельно представители морских профессий. Между тем, как пока­зывают результаты наших наблюдений и анализ некоторых науч­ных публикаций [60], распространение инфекций среди плавсо­става и береговых жителей - процесс взаимосвязанный, а спектр инфекционной заболеваемости моряков отражает эпидемическую ситуацию, сложившуюся как в районах плавания, так и местах их постоянного проживания. В частности, моряки и рыбаки - основ-
41
ные поставщики малярии в Приморье, а ранее и ВИЧ-инфекции [61, 62]. В условиях крупных рыбацких коллективов возможно формирование эпидемических вариантов инфекционных агентов, способных вызвать заболевания как в судовом коллективе, так и в семьях плавсостава [63].
По-мнению Н.Н. Алфимова [64], на здоровье берегового на­селения действуют специфические природные комплексы, кото­рые складываются на морском побережье - компоненте биосферы. Поэтому наряду с социально-экономическими, необходима эпиде­миологическая оценка и этих факторов, способных повлиять как на развитие эпидемического процесса, так и географию болезней населения приморских районов.
Все вышеизложенное позволяет рассматривать морскую эпидемиологию не только в качестве концепции противоэпидеми­ческой защиты моряков и рыбаков, но и всего населения морехо­зяйственного комплекса.
Как наука, формирующая новое знание, МЭ должна со­вершенствовать теорию противоэпидемической защиты населе­ния морехозяйственного комплекса (МК) с обоснованием путей ее реализации в практической деятельности. В этой связи в ней можно выделить следующие направления научных исследований (рис. 2.3), способствующих в итоге оздоровлению населения МК.
Первое направление - традиционное - предупреждение заноса инфекции на территорию страны. При разработке этого направления следует иметь в виду не только болезни, регламен­тированные медико-санитарными правилами (чума, холера, жел­тая лихорадка и т.д.), но и экзотические для определенных регио­нов, либо ранее там уже ликвидированные (малярия, дизентерия Григорьева - Шига, некоторые виды гельминтов, тропические ин­фекции и инвазии и т.д.).
Учитывая современные представления о гетерогенности по­пуляции, следует обратить внимание и на заболевания, вызывае­мые микроорганизмами, имеющими глобальное распространение. Отдельные их серо-ибиовары способны привести к вспышкам ин­фекций у населения, неадаптированного к привозному варианту. О правомочности такого суждения свидетельствуют наблюдения Ф.Н. Шубина [65], доказавшего, что подъем заболеваемости псев- 42
дотуберкулезом в г. Анадыре был обусловлен таким его плазмид- ным вариантом, который в городе не циркулировал, а был занесен

с овощами, доставленными морским транспортом. Рис. 2.3. Основные направления развития морской эпидемиологии

Специфика работы моряков и рыбаков ставит их на длитель­ное время в особые эколого-биоценотические условия, способные влиять как на резистентность организма человека, так и, по-види­мому, на вирулентность инфекционных агентов, циркулирующих в замкнутых коллективах плавбаз, плавзаводов и других морских судов. Поэтому плавсостав способен стать коллективом риска формирования эпидемических вариантов возбудителя [66], что в итоге может повлиять на эпидемическую ситуацию среди насе­ления прибрежных регионов. В процессе исследований следует выделять те инфекционные заболевания, при которых указанная возможность наиболее вероятна.
Второе направление морской эпидемиологии связано с эпидемиологической оценкой технологии производства и методов санитарного контроля за выпуском рыбопродукции. Доля послед­ней в рационе питания населения постоянно возрастает, что, есте­ственно, увеличивает риск алиментарного заражения людей при снижении качества выпускаемых рыбных изделий [67].
В сложившихся условиях экономической специализации в Российской Федерации на Дальневосточный регион приходится более 80 % всей добычи рыбы в стране. При этом 88 % рыбопро­дукции производится в ходе промыслового рейса на рыбообраба­тывающих плавучих предприятиях: плавбазы, плавзаводы, рыбо­мучные базы (РМБ) и т.п. [68]. Проведение санитарного контроля в этих условиях, естественно, затруднено. Накопленные матери­алы [4, 19], свидетельствующие о том, что ряд патогенных ми­кроорганизмов способен хорошо размножаться во внешней среде при низких температурах и повышать в этих условиях свою ви­рулентность, стимулируют проведение работ по пересмотру сло­жившегося подхода к транспортировке и хранению продуктов в холодильных камерах. Проведенные нами в этом плане исследо­вания [69] позволили выделить апатогенные варианты Yегsinia еМетсоИ^са из холодильных камер судов - рефрижераторов.
Третье направление исследований обусловлено все уве­личивающимся техногенным загрязнением окружающей среды, в том числе вод Мирового океана, что сказывается на качестве ис­ходного рыбного сырья [73]. Вместе с тем уникальные природные возможности береговой зоны Приморья, способствуют развитию здесь марикультуры, а также прибрежному лову, приобретаю­щему все большие масштабы. К сожалению, при этом практиче­ски не учитывается высокий уровень загрязненности зал. Петра Великого нефтью и нефтепродуктами, органическими вещества­ми, соединениями тяжелых металлов, ядохимикатами, патогенны­ми микроорганизмами и пр. как важнейшего фактора, способного повлиять на структуру и уровень заболеваемости населения при­брежных районов [69]. Во втором десятилетии XXI в. следует учи­тывать и потенциально негативное влияние на здоровье населения прибрежных регионов Японского моря трагедии в Фукусиме. Для уменьшения воздействия фактора загрязненности моря на здоро- 44
вье людей необходимо выявлять на морской акватории, в местах, традиционных и перспективных для вылова рыбы, своеобразные зоны «риска», т.е. такие, где уже в настоящее время добыча рыбы или разведение марикультуры должны быть прекращены. С этой целью перспективна разработка картограмм акватории, в которых должна быть отражена степень загрязненности морской воды по химическим, микробиологическим, радиационным и другим по­казателям. Наряду с этим необходимы комплексные эпидемио­логические исследования, способные дать объективную оценку влиянию фактора загрязненности моря на показатели здоровья населения [70].
Известно, что купание, лечение морской водой и т.п. - один из факторов, способствующих возникновению среди населения заболеваний кишечными инфекциями [71]. В этой связи особый интерес представляют возбудители, постоянно обитающие в мор­ской воде. К ним, например, относятся так называемые «не агглю­тинирующие вибрионы» (НАГ-вибрионы), нередко выделяемые из акватории некоторых портов [72]. V. сЫ1егае (еЬог) персистиру- ет в прибрежных водах, особенно субтропических и тропических водоемов [73, 74]. Его резервуаром здесь являются моллюски, зоопланктон. Распространение холеры в Южной и Центральной Америке связывают именно с этим фактором [74].
Следует подчеркнуть, что в последние годы в разделе морской медицины существенно возросло число публикаций по проблеме охраны водных бассейнов от загрязнения. Это отражает особую озабоченность ученых их состоянием, в том числе и в плане вли­яния на заболеваемость прибрежного населения. Исследованиями установлено нарастание удельного веса выделения энтеровирусов из различных морских гидробионтов, в том числе обитающих и в водах Японского моря, и заражение ими детского населения [75, 76]. Регистрируют групповые вспышки смешанной этиологии (эн­теровирусы ассоциированные с псевдотуберкулезом). В 1988 г. в Китае эпидемия вирусного гепатита А, обусловленная употребле­нием в пищу сырых моллюсков, охватила более 300 тыс. чел. [77].
Необходимо обратить внимание на особую роль моллюсков, не только как наиболее активных факторов передачи различных патогенов, но и как биоиндикаторов, отражающих степень загряз-
45
ненности водных бассейнов, в том числе и инфекционными аген­тами [78]. Вместе с тем на различных акваториях индикаторами загрязненности водной среды могут служить и другие ее обитате­ли. В частности, нами установлена ведущая роль асцидий в кон­центрации рото- и энтеровирусной инфекции в Амурском заливе [69]. Проводимые экспериментальные исследования [79] позво­ляют думать, что морские организмы типа иглокожих стали эко­логической нишей в водной экосистеме зал. Петра Великого для иерсиний псевдотуберкулеза.
Продолжающееся массивное загрязнение прибрежных вод вызывает тревогу не только в плане сиюминутных последствий, проявляющихся различными вспышками инфекций. Постоянное антропогенное воздействие на прибрежные океанические воды увеличивает плотность патогенных бактерий, что может повлиять на функционирование всей микробной системы [80, 81]. В частно­сти, считают, что марикультура двустворчатых моллюсков в Чили могла вызвать увеличение потенциально патогенных видов vibrio [82]. По данным Н.Ф. Тимченко с соавт. [79], в морской среде иер- синии поддерживают высокий потенциал патогенности, который они используют при встрече с чувствительными эукариотически­ми организмами. Некоторые исследователи указывают на роль морской воды в распространении среди населения множественно устойчивых к антибиотикам штаммов энтеробактерий [83].
Публикуемые в научной литературе материалы по проблеме загрязненности морских акваторий в некоторых странах стимули­ровали разработку национальных программ по океанографии.
Особое значение имеет четвертое направление: охрана здо­ровья моряков и рыбаков, связанное с изучение факторов риска и механизмов развития эпидемического процесса при различных инфекционных заболеваниях у основной в социально-экономи­ческом плане профессиональной группы населения морехозяй­ственного комплекса. Находясь в длительном рейсе (особенно на рыбопромысловом флоте), последние, по существу, пребывают в условиях «естественного» эксперимента. Не подвергаясь дейст­вию большинства факторов, характерных для береговых жителей, и, напротив, попадая под воздействие так называемого «фактора моря» - совокупности судовых и внесудовых условий, способных 46
стимулировать или тормозить развитие эпидемического процесса среди плавсостава как в рейсе, так и на берегу. Проводимые в этом плане исследования обосновывают необходимость разработки со­ответствующих противоэпидемических средств и мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционной пато­логии среди плавсостава [63].
Исследования, направленные на выявление факторов риска и механизмов развития эпидемического процесса, являются теоре­тической основой для обоснования рекомендаций по организации эпидемиологического надзора (ЭН) за отдельными нозологиче­скими формами на флоте.
Существенное значение в этом плане имеет разработ­ка морских медицинских лоций отдельных портов [84, 85]. В «Энциклопедическом словаре» Брокгауза и Ефрона (1896 г.) по­нятие «лоция» трактуется как «. . . описание морей и океанов и их прибрежий во всех отношениях, со всеми находящимися на бе­регах приметными местами и знаками и с подробным указанием мореплавателю путей для безопасности и успешного плавания и пристанищ на берегу, равно как средств и способов, которыми мо­реплаватель может пользоваться в его нуждах на каждом берегу и в каждом данном месте». Лоции давно стали непременным атри­бутом штурманской практики на любом судне. Однако в них ре­ализуется только первая часть определения лоции, позволяющая судам успешно достичь и войти в те или иные порты. Средства же и способы «. . . которыми мореплаватель может воспользоваться в его нуждах на берегу. . . ,» в них чаще всего отсутствуют. Особенно это касается сведений, информирующих о факторах, способных повлиять на состояние здоровья экипажей судов. Этот пробел и предназначены восполнить морские медицинские лоции, пред­ставляющее собой медико-географическое и санитарно-гигиени­ческое описание портов, из которого судовой врач и командный состав судна могли бы заблаговременно узнать необходимые для своей работы сведения и прогнозировать возможный риск заболе­вания членов экипажа. Помимо этого, морские медицинские ло­ции - важный элемент для обеспечения информационного блока эпидемиологического надзора на территории МК.
В научном плане разработка медицинских лоций позволяет изучать влияние специфических природных комплексов, которые складываются на морском побережье, на здоровье населения и разрабатывать медико-географические прогнозы для малоосвоен­ных районов. Последнее особенно важно, ибо в Приморском крае по линии ООН разрабатываются крупные проекты, вовлекающие в сферу международной практики небольшие порты региона.
Представленные в главе основные направления исследова­ний в области морской эпидемиологии, свидетельствуют о том, что она помимо решения сугубо прикладных задач способна раз­вивать теоретические аспекты общей и частной эпидемиологии (пятое направление). Возможности морской эпидемиологии в реализации этого направления будут нами раскрыты в последую­щих главах.