Понятие «интеграционная эпидемиология», а точнее - ин­теграционный метод в эпидемиологии, - ввел в научный обиход Г.П. Надарая в 1980 г. [135]. Теоретическим обоснованием такого метода стало сложившееся у автора представление о том, что ЭП есть единое (целое) явление, процесс одновременного распростра­нения различных инфекций и существуют всеобщие согласован­ные закономерности совместного их распространения, являющи­еся атрибутом их далекого эволюционного прошлого. При этом, по мнению Г.П. Надарая, каждая инфекция имеет изначально за­данный ритм развития, отраженный в динамике заболеваемости, что, в частности, направлено и на предупреждение формирования микст - инфекций. В эпидемиологии же традиционно принято изолированно рассматривать эпидемический процесс отдельных болезней, и в настоящее время она располагает обширными зна­ниями о его закономерностях применительно к каждой инфекции в отдельности, достигнутыми частной эпидемиологией. Следует заметить, что к настоящему времени в эпидемиологии, особенно зарубежной, накоплен значительный опыт применения различных приемов и способов, позволяющих эпидемиологу при их исполь­зовании выйти на конкретные факторы риска, способствующие формированию как инфекционной, так и неинфекционной патоло­гии. Однако вполне понятно, что совокупность таких приемов не является раз и навсегда данной. С развитием познания происходит совершенствование метода, появляются новые приемы и способы изучения.
В соответствии с концепцией интеграционно - конкурент­ного развития ЭП инфекции, имеющие общую локализацию и ме­ханизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяци­онном уровне, влиять на развитие эпидемического процесса друг 78
друга [122]. В этой связи в инфектологии возникают проблемы, связанные с раскрытием таких межвидовых взаимодействий от­дельных групп возбудителей. Однако конкретные подходы к из­учению этой проблемы в эпидемиологии не разрабатывались. Как мы полагаем, только сопряженный эпидемиологический анализ инфекций (интеграционный метод), между которыми на основа­нии вирусологических, микробиологических, иммунологических и других исследований установлено существование каких-либо взаимодействий на молекулярном уровне, позволяет выяснить, влияет или нет это взаимодействие на развитие ЭП анализируе­мых инфекций, и это - первая и важнейшая задача в реализации интеграционного метода, суть которого заключается в проведении скоординированного ретроспективного эпидемиологического ана­лиза заболеваемости разными инфекциями по одним и тем же па­раметрам и в один временной период [136].
Так, в частности, было показано, что взаимодействие вируса гриппа, других респираторных вирусов со стрептококком приво­дит к усилению его вирулентности [137]. С позиций системного подхода можно предположить, что это явление должно найти от­ражение в динамике заболеваемости этими инфекциями. Наши ис­следования в рамках морской эпидемиологии позволили устано­вить, что ЭП ОРЗ и ангины у членов экипажа в длительном рейсе не совпадает по фазе своего развития. Пики заболеваемости ОРЗ и ангины носили разнонаправленный характер. Такая же тенденция проявилась и при изучении динамики заболеваемости детского населения Владивостока. При этом сезонный подъем скарлатины был гораздо более выраженным в межэпидемический по гриппу периоды [63].
Такое проявление заболеваемости, на наш взгляд, является отражением эволюционной мудрости природы. Ибо имеющие­ся данные свидетельствуют об усилении летального эффекта от стрептококка, даже в случае инфицирования авирулентным штам­мом, если этому предшествовало заболевание гриппом [137].
Особенность современного периода распространения ин­фекций - увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли микст - форм различной этиологии. Однако причина указан­ного остается неясной. По мнению А.А. Селиванова [138], возник-
79
новение инфекций смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых экологических позиций, а не только как случайно возникшие ассоциации. Использование интеграционного метода в изучении этого явления, как мы полагаем, позволяет дать более объективную оценку значению формирования сочетанных форм различных инфекций в развитии ЭП - это вторая задача интегра­ционного метода.
В частности, в Приморском крае наблюдается выраженная тенденция к росту заболеваемости сочетанными формами ВИЧ- инфекции и туберкулеза (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Многолетняя динамика заболеваемости сочетанными инфекциями (ВИЧ и туберкулез) в Приморском крае

Эти инфекции имеют разный механизм передачи. Однако ВИЧ и микобактерий туберкулеза (МБТ) - два патогенетически тесно связанных инфекционных агента, которые взаимодейству­ют друг с другом опосредованно через многие структуры реци­пиента. Основной мишенью для ВИЧ служат Т-лимфоциты, по­этому первые ее клинические проявления в большинстве случаев обусловлены реакцией лимфатических узлов. Одновременно с этим необходимо констатировать факт необыкновенной лимфо- тропности МБТ, особенно при первичном заражении человека ми- 80
кобактерией туберкулеза. Следовательно, органы лимфатической системы - это зона, где происходит наиболее активное взаимодей­ствие вируса и микобактерий [139]. В последние годы туберкулез по существу стал оппортунистической для ВИЧ-инфекцией. По разным данным, от 50 до 80 % ВИЧ-инфицированных умирают от туберкулеза. Недаром за рубежом сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза называют «дьявольской смесью» .
В свое время М.В. Супотницкий [130] выдвинул гипотезу, что пандемическое распространение ВИЧ в 80-х годах было об­условлено ликвидацией натуральной оспы, которая, по его мне­нию, сдерживала эту возможность, поражая в эндемических оча­гах, прежде всего, лиц с иммунодефицитом. В этой связи можно думать, что в современный период на себя эту роль берет тубер­кулез!? Поскольку возбудители туберкулеза и ВИЧ-инфекции яв­ляются облигатными патогенными паразитами, то взаимодейство­вать они могут только в организме человека. С этих позиций, соче­танные инфекции - это фактор, способствующий саморегуляции микроорганизмов в биоценозе.
Интеграционный подход к изучению распространения ин­фекций с одинаковым механизмом передачи должен способство­вать более объективной оценке эпидемиологической ситуации, складывающейся в том или ином регионе, и условий, способству­ющих ее формированию, - и это третья задача интеграционного метода.
Как показали наши исследования, динамика заболеваемости инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи в Приморском крае (рис. 2.16) носит однонаправленный характер и практически синхронна с динамикой заболеваемости наркоманией [11].
Коэффициент корреляции между этими инфекциями и нарко­манией колеблется в пределах 0,8-0,9. Такая ситуация характерна и для большинства других регионов России. Однако, как показы­вают результаты наших исследований по Якутии (рис. 2.17), там эпидемиологическая ситуация по этим инфекциям формируется под влиянием других факторов, и наркоманизация населения пока существенно на нее не влияет [140].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что влияние наркомании на ЭП не следует переоценивать. Как показывает анализ территориального распространения этих заболеваний в Приморье территории риска ВИЧ-инфекции, острого гепатита С (ОГС) и острого гепатита В (ОГВ), несмотря на общность факто­ров, влияющих на активность механизма передачи, совпадают не всегда (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Территории риска по заболеваемости инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи и наркоманией в Приморском крае

Приведенные данные еще раз подчеркивают необходимость учитывать при оценке эпидемиологической ситуации и условий, способствующих ее формированию, не только активность того или иного пути передачи, но и возможность реализации интегра­ционно-конкурентных взаимоотношений между микроорганизма­ми в формируемом ими биоценозе.
Таким образом, интеграционный метод, во-первых, позволя­ет более объективно оценить эпидемическую ситуацию в отноше­нии инфекций, имеющих общий механизм и соответственно пути передачи, а также влияние на нее тех или иных факторов и, во-вто­рых, - это инструмент для проведения фундаментальных иссле­дований по изучению взаимодействий между отдельными видами микроорганизмов и отражения этого взаимодействия на популя­ционном уровне.