Нарастающая в современный период глобализация эпиде­мического процесса (ЭП) требует новых походов как к изучению его проявлений, так и разработки современных принципов управ­ления этой социально-биологической системой [1-3]. Такая необ­ходимость представляется сегодня особенно значимой в связи с нарастанием количества «новых» инфекций, значительной акти­визацией «старых» и возвращающихся инфекций [4].
Как утверждают ведущие отечественные ученые в области эпидемиологии [2, 5], эксперты ВОЗ и CDC, эпидемиологический прогноз на первую половину XXI в. весьма неутешителен: в любое время в любой точке земного шара можно ожидать возникнове­ния эпидемии и вспышки инфекций, возбудителями которых мо­гут быть и ранее неизвестные патогены. Кроме того, стали вполне очевидны и огромный медицинский, социально-экономический ущерб, и сила стрессорно-психологического воздействия инфек­ций на общество, а также политические последствия эпидемий [4]. По мнению экспертов ВОЗ, во всем мире система обществен­ного здравоохранения ведет борьбу с естественно возникающими инфекциями на пределе своих возможностей. Примером этому мо­жет служить, в частности, вспышка острых кишечных инфекций с летальными исходами, вызванная энтерогеморрагической кишеч­ной палочкой (E.coli O104:H4) в Европе в июне 2011 г. Специалисты европейских стран долгое время не могли разобраться в происхо­ждении этой вспышки и предпринять вразумительные меры по ее локализации и ликвидации.
И даже, казалось бы, такое прогнозируемое и ожидаемое со­бытие, как эпидемия гриппа, вызванная новым штаммом возбуди­теля, становится настоящим испытанием для служб здравоохра­нения различных стран. В еще большей степени это касается пан-
233
демии гриппа при появлении нового подтипа вируса, требующего мобилизации всех ресурсов здравоохранения на международном и национальном уровнях [4].
Глобализация меняет существо эпидемического процесса, влияет на все его составные элементы, в ряде случаев существен­но ускоряя появление и распространение инфекционных болезней, что является наиболее характерной особенностью сегодняшнего дня. Инфекционные болезни с их эпидемическим потенциалом способны к глобальному распространению, отличаются непред­сказуемостью, а эффективный контроль за ними возможен лишь в планетарном масштабе, что и отметили в своих сообщениях круп­нейшие специалисты нашей страны в области инфектологии [1, 2].
Следует заметить, что в современный период эпидемиологи­ческий надзор (ЭН) на глобальном уровне эпидемического процес­са осуществляется только применительно к инфекциям, способным к пандемическому распространению (грипп, ВИЧ-инфекция), а также инфекциям, включенным в Международные медико-санитар­ные правила. В отношении других ЭН носит локальный характер и реализуется в основном на «точечном» уровне (населенный пункт, район, регион, редко - страна) и за относительно небольшие отрез­ки времени на этих же «точечных» территориях. Глобальное же рас­пространение инфекционной патологии требует со своей стороны перехода на качественно новый (более высокий) уровень обобще­ний - уровень глобальных эпидемиологических подходов при орга­низации надзора за инфекционной патологией.
Высказанное положение хорошо иллюстрируют ранее при­веденные нами материалы по изучению распространения генотипа «Пекин» микобактерий туберкулеза в нашей стране и в мире (см. раздел 2.2). Они лишний раз подчеркивают целесообразность, на новом уровне, с применением современных молекулярно-генети­ческих методов, отслеживания эпидемиологической ситуации не только в отдельном регионе или даже по стране, но и в масштабах всей планеты. В частности, такой глобальный надзор за туберкуле­зом, как мы полагаем, необходим для внесения корректив в проведе­ние массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, поскольку под влиянием иммунологического пресса идет все большая диверген­ция между дикими штаммами и вакцинными. Поэтому иммунный 234 ответ на них уже не всегда обеспечивает защиту от заболевания, а вакцинация БЦЖ не защищает от актуальных генотипов семейства Beijing, которые сегодня быстро распространяются по планете.
Важным шагом, на наш взгляд, в плане совершенствования системы ЭН и его глобализации служит Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благопо­лучия человека № 88 от 17.03.2008 «О мерах по совершенствова­нию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитар­ных болезней», который предусматривает трехуровневую систему мониторинга с организацией различных центров по индикации, диагностике и мониторингу возбудителей в регионах (рис. 11.1).
В современный период в мире просматриваются [4] следую­щие общие направления создания систем мониторинга и контроля за инфекционной патологией:
формирование особых систем ЭН и контроля за отдельны­ми инфекциями или группами инфекций, представляющими на­ибольшую эпидемиологическую и социальную значимость как самостоятельного звена в структуре санитарно-противоэпидеми­ческой системы или функциональное их выделение. Например, мониторинг за гриппом (Flunet);
введение мониторинга за новыми инфекциями. При этом по­следний может осуществляться в рамках уже существующих сис­тем ЭН или с приданием им соответствующих функций.
В дополнение к указанным направлениям мы бы добавили: поэтапное введение ЭН за всеми убиквитарными инфекциями. Его структура, как мы полагаем, вполне укладывается в современные представления о ЭН [6], однако в итоге он должен быть включен в интегративную систему Глобального предупреждения и ответных действий на эпидемии ВОЗ.
Важно подчеркнуть, что в сегодняшнем понимании ЭН явля­ется наиболее современной системой управления эпидемическим процессом [7]. В этой связи заметим, что одна из традиционных классификаций инфекционных болезней, основанная на проти­воэпидемических мероприятиях, разделяет их на управляемые и неуправляемые. При этом среди первых также выделены две группы: 1) инфекции, управляемые средствами иммунопрофи­лактики, и 2) инфекции, управляемые санитарно-гигиеническими
235
мероприятиями. Несложно заметить, что обе эти группы связаны, прежде всего, с различными видами воздействия на развитие ЭП и зависят от решения многих социально-экономических проблем, что, в свою очередь, требует крупных капиталовложений и времени.

Рис. 11.1. Трехуровневая система мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней в Российской Федерации

Однако, как мы полагаем, не менее эффективными по своей отдаче и при этом значительно более экономичными могут быть профилактические мероприятия, направленные на управление ЭП в момент наибольшей его уязвимости. Ранее противоэпиде­мические мероприятия проводились преимущественно во время повышенных показателей заболеваемости (в сезонный период). В результате ориентации на теорию саморегуляции паразитар­ных систем [8] сроки проведения профилактических мероприятий должны сдвинуться на предсезонный период. Проведенные нами исследования позволяют считать оптимальным временем воздей­ствия на эпидемический процесс период минимальной заболева­емости в его многолетней и внутригодовой динамике (межэпиде­мический).
Следует заметить, что качественные и количественные ха­рактеристики ЭП зависят от большого количества различных социальных и экологических факторов, в связи с чем эта систе­ма отличается относительной автономностью в каждом регионе (см. гл. 3). Конкретные проявления указанных характеристик зави­сят, прежде всего, как от биологической основы паразитарной си­стемы эпидемического процесса, так и от соотношения различных условий и факторов риска, воздействующих на нее. В частности, к таковым можно отнести и техногенное загрязнение окружающей среды (см. раздел 2.4). В соответствии с этим возникает немало­важный вопрос: а нет ли в ЭП некой «болевой точки», на которую указанный экологический фактор оказывает наиболее выраженное воздействие.
Ответ на поставленный вопрос получен нами при анализе заболеваемости в двух районах крупного промышленного города Восточной Сибири (Усолье-Сибирское), которые отличались друг от друга лишь уровнем техногенного загрязнения атмосферно­го воздуха. Были проанализированы многолетние показатели 10 наиболее распространенных на период изучения нозологических форм или групп инфекционной патологии с различными механиз­мами передачи и с наличием синусоидального ритма во внутриго­довой динамике (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Среднемноголетние показатели минимальной заболеваемости совокупного населения в различных районах Усолье-Сибирского: 1 - ОРВИ; 2 - грипп; 3 - гастроэнтериты неустановленной этиологии; 4 - бактериальная дизентерия; 5 - гепатит А; 6 - дизентерия Флекснера; 7 - гастроэнтериты установленной этиологии; 8 - дизентерия Зонне; 9 - корь; 10 - коклюш

Проведенные исследования позволили выявить прямую за­висимость между степенью загрязнения атмосферного воздуха и многолетними уровнями заболеваемости. Наиболее выраженные различия (р = 0,01) обнаружены на уровне минимальной интен­сивности ЭП, который был нами рассчитан для каждой нозологи­ческой единицы как средний показатель из 2 мес. минимальной заболеваемости для каждого отдельного года с дальнейшим вы­числением средней в целом за весь период наблюдения (в рассма­триваемом случае за 11 лет). В этот период в более загрязненном районе отмечался однонаправленный рост инфекционной заболе­ваемости для всех нозологических форм [9-11].
Различия в уровнях заболеваемости в другие эпидемические периоды года (предсезонный и сезонный, как и соответственно го­
довые показатели) были отмечены лишь на уровне тенденций, или не проявлялись вовсе.
Выявленная «болевая точка» в развитии ЭП в условиях тех­ногенного загрязнения окружающей среды, которая пришлась на внутригодовую минимальную интенсивность инфекционной за­болеваемости, позволила нам выдвинуть положение о наибольшей «уязвимости» эпидемического процесса в период минимальной инфекционной заболеваемости как в ее внутригодовой, так и мно­голетней динамике. Теоретическая база этого положения основы­валась на анализе саморегулирующих механизмов биологической системы, связанных с внутрипопуляционным биологическим раз­нообразием. Понятно, что для оценки развития эпидемического процесса определяющим является именно внутривидовая гетеро­генность или фенотипическое разнообразие популяции паразита и (или) хозяина (см. гл. 6).
Анализ литературы по проблеме устойчивости биологиче­ских систем [12-14] показал, что их устойчивость повышается с увеличением сложности и разнообразия, а наименьшая стабиль­ность этих систем приходится на период минимальной внутри­видовой неоднородности. Об этом же свидетельствуют основные положения по оценке устойчивости паразитарных систем в зави­симости от их сложности и, прежде всего, от иерархической орга­низации [15], которая играет важнейшую роль в рассматриваемой биологической системе для всех классов инфекций.
Таким образом, минимальное разнообразие соответствует наименьшей стабильности биосистем. Ниже него находится некий критический уровень, достижение которого приводит систему к разрушению [13]. Поэтому при воздействии экзогенных и (или) эндогенных факторов, направленных на уменьшения разнообра­зия, вступают в действие защитные механизмы, которые препятст­вуют достижению биологической системой критического уровня и вновь выводят ее в колебательный режим.
Проведенные нами эпидемиологические исследования на модели дизентерии позволили добавить к приведенному выше обобщению более частные формулировки, расширяющие наше понимание критического (уязвимого) периода в развитии эпиде­мического процесса. [8, 9, 15-17]. Наиболее обобщенный вывод
239
из этих исследований может быть сведен к следующему: предпо­сылки сезонного подъема заболеваемости формируются во время минимальной интенсивности ЭП, а сам сезонный период являет­ся следствием реализованных закономерностей предшествующих эпидемических периодов года.
Следовательно, при незначительном повышении заболева­емости в месяцы минимальной интенсивности эпидемического процесса можно прогнозировать ее выраженный подъем как в се­зонный период, так и в целом за год и наоборот. Выявленная нами закономерность наиболее демонстративно проявляется у инфек­ций, характеризующихся цикличностью в многолетней динамике заболеваемости (см. раздел 2.4).
Кроме того, нами показано, что в паразитарной системе эпи­демического процесса при инфекциях с наличием выраженных си­нусоидальных колебаний имеются значительные изменения уровня гетерогенности как у паразита, так и у хозяина. Соответственно у инфекций со слабовыраженными ритмами гетерогенность была незначительной и не имела связи с внутригодовой динамикой забо­леваемости [10, 16-19].
Выявленный феномен позволяет выдвинуть следующее пред­положение: у инфекций с выраженными ритмическими колебани­ями (цикличность и сезонность) влияние экзогенных факторов на развитие (интенсификацию) эпидемического процесса будет прояв­ляться значительно более эффективно по сравнению с инфекциями со слабовыраженными ритмическими проявлениями. Указанное влияние экзогенных факторов опосредуется прежде всего на мини­мальном уровне развития эпидемического процесса, что имеет осо­бое значение при факторах риска малой интенсивности.
Таким образом, теоретическое обобщение полученных ре­зультатов эпидемиологического анализа позволили предположить, что межсезонный и межэпидемический периоды будут наиболее «уязвимыми» в развитии эпидемического процесса. Отсюда сле­дует, что оптимальным временем активного воздействия на эпи­демический процесс является период минимальной заболеваемо­сти (межэпидемический период в многолетней динамике и ме­сяцы наименьших уровней заболеваемости в годовой динамике). Важнейшим моментом в регулировании инфекционной заболева- 240
емости является выбор времени активного воздействия профилак­тических мероприятий на динамику эпидемического процесса.
Для обоснования выдвинутого положения в пяти промыш­ленных городах Сибири нами проведен эпидемиологический эксперимент, в котором интенсификация специфических профи­лактических мероприятий приходилась на 2 мес. с минимальной интенсивностью заболеваемости дизентерией и заключалась в специфической профилактике соответствующим поливалентным бактериофагом «организованного» детского населения дошколь­ного возраста (детские ясли и детские сады).
Графическое представление эпидемиологического экспери­мента приведено на примере г. Усолье-Сибирское (рис. 11.3). Как видно на рисунке, наблюдалось выраженное снижение заболева­емости, которое реализовалось в наиболее значимый ее период, а именно в сезонный. К этому необходимо лишь добавить, что воз­действие указанного профилактического мероприятия проявилось в большей степени при дизентерии Зонне нежели Флекснера, что может быть связано с более выраженной гетерогенностью этого возбудителя.
Рис. 11.3. «Контрольные» и фактические уровни заболеваемости дизентерией Зонне в год проведения эксперимента
Суммируя все вышеизложенное, заметим, что устойчивый уровень инфекционной заболеваемости за многолетний период свидетельствует о стабильном состоянии, в котором может на­ходиться ЭП сколь угодно долго под действием конкретных со­циальных и природных факторов. В соответствии с этим задача управления ЭП сводится к переводу этого стабильного уровня в другое (более низкое) равновесное состояние путем активного вмешательства в его развитие экзогенными (стрессовыми) факто­рами в период циклического и (или) внутригодового минимально­го уровня заболеваемости.
Такими стрессовыми факторами для ЭП могут быть любые комплексные противоэпидемические мероприятия, к которым данная система не адаптирована: этиотропная терапия, разрыв ме­ханизма передачи, вакцинация, фагопрофилактика и др. В новом состоянии равновесия эпидемический процесс будет оставаться стабильным до тех пор, пока будут действовать данные факторы.
Приведенные отдельные положения о подходах к управле­нию инфекционной заболеваемостью на основе выбора времени активного воздействия профилактических мероприятий на дина­мику ЭП несомненно, нуждаются в дальнейшем осмыслении и от­работке указанных подходов при различных формах инфекцион­ной патологии с одновременным анализом условий, в которых они развиваются. Тем не менее нам представляется, что дальнейшая разработка данного направления профилактики вкупе с введением глобального ЭН для убиквитарных инфекций может быть весьма перспективной для эпидемиологии.