Каждая наука характеризуется либо определенным объектом изучения (субстратный признак), либо характером решаемых за­дач и комплексом методов, которыми она пользуется при изуче­нии одного и того же объекта (функциональный признак) [1]. В этой связи одно из наиболее емких определений эпидемиологии на основе функционального признака, на наш взгляд, следующее: «наука, изучающая причины, условия и механизмы формирования заболеваемости» [2]. При этом подчеркивается нозологическая спе­цифичность генотипической и фенотипической восприимчивости, а также патогенного действия факторов внешней среды, конкретизи­руемая в частных медицинских науках [3]. В дальнейшем указан­ное определение вошло в паспорт научной специальности 14.02.02 Эпидемиология в качестве основной цели науки [4]. Тем не менее даже в современных учебниках, монографиях и учебных пособиях по эпидемиологии [5-11] нет единства в трактовке указанных поня­тий, что не способствует реализации цели ни при проведении науч­ных исследований, ни в преподавании эпидемиологии. Длительное время, занимаясь эпидемиологией как инфекционных, так и неин­фекционных болезней [12-17], мы посчитали целесообразным вы­сказать собственное суждение по данной проблеме, так как имели возможность убедиться в необходимости унифицированной оценки указанных понятий.
Вероятно, нет области теоретической медицины, которая во все времена привлекала бы ученых больше, чем проблема причин­ности.
Применительно к эпидемиологии наиболее обстоятельно это понятие рассмотрено в работах В.Д. Белякова. Безотносительно к инфекционным или неинфекционным болезням он писал, что «...но­зологическая форма болезни определяется спецификой взаимодей­ствия внутренней среды организма на разных структурных уровнях 96
с конкретными внешними взаимодействиями» [3]. В своей актовой речи, а в последующем и в монографии [1, 2] В.Д. Беляков под­черкивал, что любая причина, в том числе и причина болезни -это взаимодействие, и для понимания сути этого взаимодействия тре­буется скачок в мышлении от организменного к популяционному. Принимая во внимание современное развитие эпидемиологии как науки общемедицинской, в которой выделяют два направления - инфекционную и неинфекционную эпидемиологию - наиболее наглядно, на наш взгляд, понимание причины болезни и условий, способствующих ее формированию, можно проследить на триа­де факторов Ендриховского - Шляхтенко, несколько нами видоиз­мененной (рис. 3.1). В ней выделены так называемые патогенные факторы (этиология), приводящие к формированию как инфекци­онных, так и не инфекционных болезней [18].

Рис. 3.1. Взаимодействие триады факторов, формирующих патологию

Вместе с тем возникновение заболевания невозможно без соответствующей восприимчивости организма к действию ука­занных факторов, в том числе биологических. В свою очередь, и на состояние восприимчивости организма в момент возможного воздействия патогенного фактора влияют «факторы хозяина», ко­торые могут способствовать или препятствовать возникновению
97
заболевания. Следует заметить, что в генофонде популяции людей заложено распределение генотипов со специфической предраспо­ложенностью к отдельным нозологиям [1]. Факторы среды обита­ния (природные и социальные) во-первых, обеспечивают возмож­ность встречи патогенного фактора с макроорганизмом (напри­мер, внутривенное употребление наркотиков при заражении гепа­титами В или С), и во-вторых, если эта встреча уже состоялась, активизируют или тормозят развитие процесса формирования как отдельного заболевания, так и уровня заболеваемости населения в целом. Поэтому применительно к эпидемиологии инфекционных болезней Б.Л. Черкасский [19] вполне обоснованно называет их предпосылками активизации эпидемического процесса (ЭП) и ак­центирует внимание эпидемиологов на необходимости их своев­ременного выявления.
Понимание причины как «.. взаимодействия...» определяет особенности проведения эпидемиологических исследований при изучении как инфекционных, так и неинфекционных болезней. В частности, этиология инфекционной болезни эпидемиологу и кли­ницисту, как правило, известна. Причина эпидемического процес­са кроется «... во взаимодействии двух гетерогенных популяций паразита и хозяина.» [20]. Поэтому эпидемиологам в ходе реали­зации алгоритма эпидемиологической диагностики, как правило, нет необходимости выходить на конкретные патогенные факторы (этиологию). Гораздо важнее выявить факторы хозяина, способст­вующие возникновению заболевания, в частности, - группы риска ( возрастные, половые, профессиональные и т.п.). К сожалению, пока довольно редки исследования по выявлению возможного влияния генетических особенностей населения на распространен­ность инфекции [10]. По справедливому замечанию Б. Мак Мана с соавт. [21], «Роль микробных агентов в инфекционной болезни считалась преобладающей над ролью генетических факторов, мо­жет быть отчасти потому, что их важность стала очевидной рань­ше, но прежде всего потому, что гораздо легче контролировать водоснабжение и истреблять насекомых-переносчиков, чем про­извести отбор генетически резистентного населения».
Важная роль при проведении эпидемиологической диагно­стики отводится выявлению природных и социальных факторов, 98 способствующих или препятствующих развитию ЭП. При этом не следует смешивать указанные факторы с факторами передачи. Последние - главная составляющая механизма передачи, а природ­ные или социальные факторы могут полностью блокировать или, напротив, стимулировать его реализацию. Вместе с тем в традици­онной эпидемиологии, в основном ориентированной на понима­ние эпидемического процесса с позиций теории механизма пере­дачи [22], факторам риска ранее не уделялось должного внимания. Как в научной, так и в практической деятельности эпидемиологи преимущественно занимались изучением особенностей эпидеми­ологии той или иной инфекции в регионе: распространенность, спектр источников инфекции, возможные факторы передачи и т. п. В определенной степени подобная направленность вызвана тем обстоятельством, что вопросы «количественной» эпидемиологии в отечественной медицине еще не были достаточно хорошо разра­ботаны [23]. Только в последние два десятилетия в практической деятельности и преподавании эпидемиологическая диагностика стала занимать подобающее место [2, 5, 7, 24].
С внедрением в нашей стране системы эпидемиологическо­го надзора за инфекционной заболеваемостью ситуация начала существенно меняться. Несмотря на определенные различия в понимании того, что собственно следует называть «эпидемиоло­гическим надзором», исследователи едины во мнении о важности выявления природных и социальных факторов, влияющих на раз­витие ЭП, как необходимого элемента эпидемиологического над­зора [25-27]. Совершенствуется и методическая база эпидемиоло­гической диагностики, ориентированной на выявление конкрет­ных условий развития ЭП [6, 18, 24].
В одном из первых определений понятия «фактор риска» в отечественной литературе по эпидемиологии инфекционных бо­лезней [23] последний объясняется как «. . . причина и условие, способные изменить вероятность заражения или заболевания лю­дей». Тем самым понятие «причина», по сути, отождествлялось с понятием «условие». В дальнейшем, В. Д. Беляков более конкре­тизирует определение: «фактор риска - это элементы социальной и природной среды, особенности поведения людей и (или) состо­яния внутренних систем организма, которые увеличивают риск
99
возникновения заболевания»[20]. В качестве же определения фак­торов риска инфекционных заболеваний им предлагается следую­щее: «. . . условия, формирующие инфекционную заболеваемость и включающие а) риск становления эпидемического штамма вари­анта возбудителя, б) риск распространения эпидемического вари­анта, в) риск заражения, г) риск заболевания в случае заражения». Значимость указанного определения в том, что, во-первых, автор выводит понятие «причина» за рамки представления о факторах риска, что вполне соответствует принципам каузализма в фило­софской литературе [28]. Во-вторых, данное определение отража­ет результат действия факторов риска на развитие ЭП и, наконец, в нем подчеркивается вероятная многокомпонентность фактора. В этой связи заметим, что некоторые авторы [5] не делают различий между понятиями «причина и фактор риска», употребляя термин «причинный фактор», что в русле представленных в данном раз­деле суждений не верно. Еще раз подчеркнем: применительно к эпидемиологии инфекционных болезней причина болезни - «...
взаимодействие », тогда как фактор риска лишь способствует
возникновению или прогрессированию заболевания. Вместе с тем в методологической литературе [28], посвященной проблеме де­терминизма, принято считать, что термин «условие» имеет более широкое значение, чем «фактор». В этой связи нам представля­ется целесообразным в тех случаях, где речь идет о социальных и природных явлениях, имеющих многокомпонентный характер и (или) влияние которых на ЭП недостаточно изучено, употреблять термин «условие». Если же действие конкретного фактора на ЭП доказано, применять термин «фактор риска». Такой подход соот­ветствует мнению, что» фактор риска - это, прежде всего, при­знак, который постоянно тесно ассоциируется с возникшим явле­нием и может быть использован для его предсказания». Поэтому выявленный фактор риска, должен соответствовать определенным критериям [29].
Собственные наблюдения и анализ источников литературы обусловил необходимость, для более объективного понимания спектра влияния каждого фактора риска на различные аспекты развития ЭП, разработки соответствующей классификации.