Под механизмом развития ЭП В.Д. Беляков с соавт. [1] пони­мают существующие в современный период теории, которые в со­ответствии с интеллектуальным климатом времени способны объ­яснить, как он развивается на той или иной территории. Наиболее значимыми в современный период теориями эпидемиологии при­менительно к антропонозам признаны теория механизма передач Л.В. Громашевского [2], теория саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова [3] и концепция Б.Л. Черкасского, рассма­тривающая ЭП как социально-экологическую систему [4]. Однако последняя в большей мере, на наш взгляд, представляет собой мо­дель ЭП и обосновывает необходимость системного подхода для его изучения, нежели объясняет само развитие ЭП. В этой связи возможные механизмы «запуска» эпидемического процесса в кол­лективе можно представить следующим образом:
- занос возбудителя в восприимчивый коллектив (теория ме­ханизма передачи);
- интродукция в сложившийся иммунный коллектив людей, восприимчивых к циркулирующим в нем вариантам возбудителя (теория саморегуляции паразитарных систем);
- занос резервационных, эпидемических или в стадии эпиде­мического преобразования вариантов возбудителей в восприимчи­вый коллектив (теория саморегуляции паразитарных систем).
В последние годы в периодической литературе активно об­суждается и еще один относительно «новый» механизм развития ЭП, обусловленный активизацией репликации персистирующих микроорганизмов [5-7]. На его реализацию мы и хотели бы обра­тить особое внимание, поскольку этот механизм развития ЭП ни учеными-эпидемиологами, ни тем более практическими врачами, пока особо во внимание не принимается.
Понимание данного механизма развития ЭП тесно увязано в первую очередь с иммунологическими исследованиями. При этом следует признать, что интеграция исследований по изучению ЭП в современный период более ощутима между эпидемиологами и микробиологами, нежели эпидемиологами и иммунологами. Между тем, в разработанной нами классификации факторов ри­ска состоянию естественной резистентности организма отводит­ся существенная роль в качестве одного из пусковых механизмов развития ЭП [8]. В частности, проводимые нами исследования в области морской эпидемиологии по изучению иммунного статуса организма моряков в ходе длительного рейса показали, что пра­ктически любой выход в море сопровождается выраженными его изменениями [9]. Они неоднозначны и зависят от длительности и интенсивности воздействия «фактора моря» на организм моряка и его адаптивных возможностей. Поэтому, как мы полагаем, ЭП, развивающийся в условиях практически полностью замкнутого коллектива, может служить моделью для оценки обсуждаемого механизма.
Как известно, снижение общей резистентности организма людей к возбудителям инфекционных болезней ведет к росту ма­нифестных форм и реализуется в трех основных направлениях. Прежде всего, уменьшается минимальная инфицирующая доза микроорганизмов и, следовательно, повышается риск заболева­ния. Далее увеличивается число случаев с тяжелым клиническим течением, и, наконец, может произойти активизация персистиру- ющих форм инфекций с переходом в манифестную. Если первые два из вышеперечисленных последствий общепризнанны и не требуют, по-нашему мнению, дополнительных разъяснений, то последний необходимо охарактеризовать более детально в связи с чрезвычайной значимостью его реализации, особенно в экстре­мальных ситуациях [10, 11].
Так, с позиций системного подхода, проявления эпидемиче­ского процесса на организменном уровне можно представить сле­дующей схемой (рис. 4.1).

В ее основе - схема В.Д. Белякова [12] «Формы инфекцион­ного процесса». Мы внесли в нее некоторые коррективы, учитывая развитие теоретических основ учения об эпидемическом процессе в современный период. Принципиально в этом плане положение о разделении понятий «бессимптомная форма инфекции» и «носи- тельство», которые в литературе часто объединяют в единое по­нятие - «носительство». Против этого в свое время возражал еще И.Р. Дробинский [13]. Хотя мы и не можем не согласиться с точкой зрения о все большей размытости границ между латентными, хро­ническими инфекциями и носительством [14]. Тем не менее лю­бые попытки обобщений требуют определенной формализации. В схеме В.Д. Белякова, например, не учитывается, что при одномо­ментном заражении группы людей эпидемический процесс может быть представлен одновременно и манифестными, и бессимптом­ными формами инфекции. В последующем обе могут закончиться или полным освобождением от возбудителя, или носительством, 112
т.е. «... своеобразной формой сосуществования (симбиоз) патоген­ных микробов и организма хозяина, не проявляющейся в течение длительного времени, а в отдельных случаях - пожизненно, внеш­ними реакциями со стороны организма» [15]. В последнее время термины «носительство» и «персистенция» часто отождествляют. Причем последний ранее использовали, говоря о вирусах, а в на­стоящее время распространили его на бактерии и прочие микро­организмы [16, 17]. Учитывая имеющиеся сведения о носительст- ве различных видов микроорганизмов, мы ввели в схему понятие «носительство без выделения возбудителя во внешнюю среду».
Наше обращение к указанной схеме, объясняется тем, что в эпидемиологической литературе все чаще пишут об универсаль­ности явления носительства, по крайней мере, для большинства инфекций [3, 18, 19]. Более того, это положение стало одним из постулатов теории саморегуляции паразитарных систем [3]. По мнению авторов теории, именно носительство как форма инфек­ционного процесса преобладает в фазе резервации процесса эпи­демического и обеспечивает сохранение возбудителя в межэпи­демический период, тем самым подчеркивается нестабильность состояния носительства и возможность его трансформации в ма­нифестную форму. Однако механизмы такого превращения не­достаточно изучены. Пожалуй, наиболее обстоятельно варианты перехода персистентной бессимптомной инфекции в клинически выраженную, представлены в работе А.А. Обгольц [16]. Вместе с тем, необходимо учитывать и поликлональность персистирующей в организме хозяина микропопуляции [20]. В ходе клинико-имму­нологических исследований установлено, что иммунная система играет ведущую роль в отборе тех или иных клонов. Тем самым снижение естественной резистентности и иммунологической ре­активности организма способно привести к отбору наиболее виру­лентных клонов. Общеизвестно, что последние удается выделить именно в разгар инфекционного процесса. Носители и лица с бес­симптомной формой инфекции индуцируют в коллективе преиму­щественно аналогичные состояния. Для появления в коллективе манифестных форм как следствие формирования эпидемическо­го варианта требуется определенный временной промежуток [3]. Однако для перехода персистирующей формы инфекции (носи-
113
тельство) в манифестную с появлением эпидемического вариан­та нет необходимости в длительной циркуляции гетерогенного по вирулентности инфекционного агента в неиммунном коллективе. Поэтому возникновение заболевания возможно сразу вслед за действием какого-либо фактора, приводящего к дисбалансу в им­мунной системе (например, выход судового экипажа в рейс).
Для дальнейшего развития эпидемического процесса воз­можны несколько сценариев. Первый, когда манифестирование происходит в полностью иммунном к данному инфекту коллекти­ву, а эпидемический процесс проявляется спорадическим уровнем заболеваемости. Второй: в коллективе есть неиммунные индиви­дуумы либо лица, генетически более восприимчивые к данному инфекционному агенту, в таких случаях возможна экспрессия ма­нифестных форм (эпидемическая вспышка). Подобная ситуация складывается и когда на иммунный в целом коллектив действуют экстремальные факторы, снижающие степень его восприимчиво­сти (например, ионизирующее излучение [11]).
Проиллюстрируем представленный механизм развития ЭП на примере развития ЭП стрептококковой инфекции в период дли­тельного рейса в относительно изолированном судовом коллек­тиве. Как свидетельствуют наши исследования и данные других авторов [9, 21] наибольшие изменения иммунного статуса моря­ков приходятся на период выхода судна в море в первый месяц рейса, а также - 3-й и 4-й месяцы. Именно в это время в рейсе в основном формируются соответствующие уровни заболеваемо­сти моряков респираторной стрептококковой инфекцией (ОРЗ, ан­гина) [22]. Как показывают наши исследования [7], активизация ЭП в этот период возможна вследствие преодоления скрытого до данного момента состояния носительства, в основном у «часто бо­леющих» членов экипажа и перехода его в манифестную форму. Как известно, от больных людей выделяются более вирулентные штаммы стрептококка, нежели от носителей . Поскольку уровень популяционного иммунитета к стрептококковой инфекции в этот период у экипажа низкий [7], а в условиях судна контакты между членами экипажа, естественно, очень тесные, то это проявляется внутрирейсовым подъемом заболеваемости респираторной стреп­тококковой инфекцией (РСИ). Так, в результате индивидуальной 114
оценки динамики заболеваемости в ходе каждого рейса удалось установить четкую взаимосвязь между фактором выхода судна в рейс и внутрирейсовым подъемом заболеваемости. Независимо от времени года работы в том или ином полушарии она повышалась сразу после действия названного фактора. При этом одновременно в течение первого месяца рейса повышались уровни заболеваемо­сти и ОРЗ и ангиной, реже - только ОРЗ, или только ангиной.
Детализируя приведенные материалы, мы проанализировали заболеваемость РСИ по пятидневкам. Оказалось, что практически во всех случаях (за редким исключением) рост числа заболевших в первую пятидневку начинался с ОРЗ, предшествуя аналогичной ди­намике заболеваний ангиной. При выходе в море первоначально за­болевали новые члены экипажа или пассажиры (рис. 4.2, табл. 4.1).

Рис. 4.2. Динамика заболеваемости по пятидневкам ОРЗ и ангинами на плавбазе «Е. Никишин» при выходе судна в рейс

Следующим, достаточно выраженным фактором, действие которого мы наблюдали - «3-4-й месяц пребывания экипажа в плавании». Увеличение заболеваемости членов судового коллек­тива в эти сроки наблюдались и в случае полной изоляции моря­ков (рис. 4.3, 4). Динамика заболеваемости по пятидневкам была при этом менее эксплозивной, сохраняя однако отмеченную выше последовательность возникновения манифестных форм ОРЗ и ан­гины.

Таблица 4.1 Динамика заболеваемости ОРЗ и ангиной туристов и членов экипажа в ходе круиза на т/х «Русь» (с 28.12.88 по 13.01.89 г) День круиза Заболеваемость ОРЗ, абс. рейсовая, чел./мес. ангиной, абс. рейсовая, чел./мес. 1 - - 2 1 - 3 1 - 4 1* - 5 1 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - 1 14 - - 15 - 1 16 - - 17 - - Всего 4 (1,4) 2 (0,5) *- члены экипажа

Рис. 4.2. Внутрирейсовая динамика заболеваемости на плавбазе «Славянск» в рейсе 1989 г.

Рис. 4.4. Внутрирейсовая динамика заболеваемости на плавбазе «Е. Никишин» в рейсе 1990 г.

В литературе активно высказывается мысль о том, что вирус­ные инфекции следует отнести к болезням адаптации, и именно они, при изменениях иммунного статуса человека активизируются в первую очередь [19, 23, 24]. Так, C. Andrewes [25] считает, что экология вирусов характеризуется двумя противоположными, но взаимосвязанными тенденциями: склонностью вирусов вызывать латентные инфекции и способностью переходить в активное ви­рулентное состояние, вызывая эпидемии и эпизоотии. При изоли­рованном действии только первой тенденции она превратилась бы из механизма поддержания и сохранения вируса в биологический тупик, грозящий гибелью данного паразитического вида, так как у него не было бы иной возможности пассироваться кроме вер­тикальной передачи от одного биологического хозяина к другому. Переход же вируса в вирулентную форму создает условия для ши­рокого его распространения в неиммунных популяциях [26]
Как было нами показано [7], при выходе в рейс сначала акти­визируются респираторные вирусы, способствуя последующему повышению вирулентности бета-гемолитических стрептококков,
активизации механизма передачи [27] и выходу эпидемического процесса РСИ из фазы резервации. Эти данные в последующем легли в основу разработанной нами концепции интеграционно­конкурентного развития ЭП [28], способной, как мы полагаем, объяснить механизм возникновения спонтанного подъема забо­леваемости населения, например парентеральными вирусными гепатитами [29]. Поскольку эти нозоформы относятся к убикви- тарным инфекциям, то запуск, а точнее, активизация ЭП, как пра­вило, не предполагает их заноса. В предэпидемический период среди населения региона всегда имеется определенный резервуар потенциальных источников инфекции, в основном носителей ви­русов гепатита В (ГВ) и С (ГС). Первоначально, как мы полага­ем, у отдельных лиц происходит трансформация носительства в манифестную форму инфекции. Возможность и механизм такой трансформации при парентеральных вирусных гепатитах показа­ны в работе Н.А. Гавришевой с соавт. [5]. Если в окружении лиц с указанной формой инфекции есть восприимчивые люди, проис­ходит рост манифестных форм, которые и диагностируются кли­ницистами. При этом активизация ГВ и ГС, видимо, происходит в результате реализации интеграционных механизмов, способст­вующих, например, размножению одного ассоцианта в присутст­вии другого при сочетанной инфекции [30]. Впрочем, сама по себе активизация вирусов не способна вызвать интенсификацию ЭП. Последнее возможно, если есть условия, способствующие их рас­пространению. Применительно к парентеральным вирусным ге­патитам к таковым прежде всего следует отнести распространен­ность наркомании среди населения и активность полового пути передачи, обусловленного чрезмерной либерализацией сексуаль­ных отношений в современный период [29].
Вместе с тем вполне резонен вопрос: универсален ли меха­низм развития эпидемического процесса, представленный выше? Судя по имеющимся материалам, он вероятен для таких инфекций, как грипп и ОРЗ, парентеральные вирусные гепатиты, стрептокок­ковые инфекции, корь, туберкулез, а также заболеваний, вызывае­мых условно-патогенными микроорганизмами [3, 7, 24, 29, 31-34]. А.А. Сохин все вирусные инфекции относит к болезням адапта­ции, акцентируя при этом внимание на возможности спонтанно- 118
го возникновения заболеваний на свободных территориях [19]. К названной группе примыкают и интеграционные вирусы [3]. При участии переносчиков вышеуказанный механизм развития эпи­демического процесса вероятен для болезни Брилла - Цинссера [35]. Применительно к гриппу, например, В.Д. Беляков с соавт. [3] в механизме персистенции вируса гриппа А выделяет следующие фазы: 1) переход к персистенции; 2) стабилизация персистенции; 3) прогрессирующее совершенствование способности к продук­тивной инфекции (выход из персистенции). Окончательный вы­ход происходит при активации пассажа вируса на не иммунном коллективе. Такое развитие событий предполагает возможность независимого формирования очагов гриппа с новой антигенной разновидностью.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о зна­чимости развития ЭП вследствие появления клинически выражен­ных форм инфекции в результате трансформации носительства в манифестную форму под воздействием факторов риска, влияю­щих на состояние естественной резистентности и иммунологиче­ской реактивности организма.