В современный период наиболее емким определением эпиде­мического процесса, равно справедливым для антропонозов, зооно­зов и сапронозов, признано следующее « ... процесс взаимодейст­вия возбудителя - паразита и организма хозяина на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природ­ных условиях единичными и (или) множественными заболевания­ми, а также бессимптомными формами инфекций» Г1, 21 (рис. 6.1).
Популяция
хозяина
Высоковирулеитные Высоковосприинчивы*

Средневос приимчнвые
Биологическая основа ЭП - паразитарная система - является результатом сопряженной эволюции и паразита, и хозяина. В сво­ей теории саморегуляции паразитарных систем [3] В.Д. Беляков вскрывает конкретные механизмы - факторы, определяющие по­пуляционную динамику возбудителей - их численность, гетеро­генность и изменчивость, а также фазность этих популяционных изменений микроорганизмов в процессе функционирования пара­зитарной системы. В основу теории положен ряд постулатов, важ­нейший из которых - генотипическая и фенотипическая гетероген- 134
ность популяций паразита и хозяина по признакам их взаимодей­ствия, являющаяся основной причиной их постоянной изменчи­вости. Этим подчеркивается тот факт, что главной особенностью природных популяций всех видов живых организмов является их генетически обусловленная гетерогенность. Благодаря этому по­пуляция приобретает необходимую пластичность приспособления к неоднородной и постоянно изменяющейся во времени среде об­итания. Следует заметить, что гетерогенность популяции человека во многом сформировалась под влиянием мира микроорганизмов в результате естественного отбора [4]. Вследствие сопряженной эволюции наш организм изначально настроен на возможность за­щиты от всех потенциальных патогенов. Однако эта адаптация в различных экологических, климатических и социальных условиях развивалась различно, вследствие чего существует широкий диа­пазон вариаций факторов естественного иммунитета у групп насе­ления и отдельных индивидуумов.
Важнейшими характеристиками гетерогенности взаимодей­ствующих популяций, по В.Д. Белякову, являются вирулентность для микроорганизма и восприимчивость для популяции хозяина. Изменения в составе популяции возбудителя наблюдаются как в ходе инфекционного процесса - высокая вирулентность возбуди­теля в начале заболевания и его разгаре и снижение ее к концу, так и в эпидемическом процессе - повышенная вирулентность в начале эпидемии и сниженная при ее угасании. При этом распре­деление в популяции как разных по вирулентности штаммов одно­го вида, так и разных по восприимчивости людей можно описать кривой нормального распределения Гаусса (рис. 6.2), т.е. больше всего средневирулентных штаммов и средневосприимчивых лю­дей, штаммов более или менее вирулентных, так же как и более и менее восприимчивых лиц, - значительно меньше.
Поскольку различия населения разных регионов по распре­делению восприимчивых и невосприимчивых несомненно влияют на развитие ЭП, мы считаем более уместным пользоваться терми­ном «степень восприимчивости популяции» - соотношение в ней лиц восприимчивых и невосприимчивых к определенной инфек­ции (рис. 6.3), которое, по нашему мнению, более корректно, чем
применяемый термин «популяционный иммунитет», отражающий только долю индивидуумов с наличием специфических антител.

Рис. 6.2. Кривая нормального распределения Гаусса

Рис. 6.3. Структура степени восприимчивости популяции к абстрактному возбудителю

Понятие «невосприимчивость» имеет более широкое, чем иммунитет, значение, поскольку включает в себя и лиц с генетиче­ски обусловленной невосприимчивостью к определенной инфек­ции. К сожалению, целенаправленных исследований по изучению
структуры популяции человека в таком аспекте мы не встречали. Но, судя по разным источникам, лиц с генетически обусловлен­ной невосприимчивостью к определенной инфекции, примерно 3-5 % [1, 5]. Необходимо подчеркнуть, что и среди когорты вос­приимчивых тоже есть лица с генетически обусловленной более или менее высокой восприимчивостью. Так, лица с группой крови A(II) более восприимчивы к натуральной оспе, а с O(I) - к чуме
[6] . Обнаружена положительная ассоциациативная связь между высоким уровнем иммунитета к дифтерии и группой крови B(III)
[7] . Нами установлено, что пациенты с группой более B(III) вос­приимчивы к токсоплазмозу [8], причем доля таковых в общей структуре восприимчивых не может превышать 3-5 %. Поскольку в природе все находится в определенном равновесии, то для сохра­нения стабильности популяции соотношение высоковосприимчи­вых и невосприимчивых тоже должно быть примерно равным [9]. Подробнее о механизмах генетической устойчивости (восприим­чивости) к возбудителям инфекционных болезней см. в работах Э.П. Эфроимсона [10], Frodsham Angela J., Hill Adrian V.S. [11], D. Kumar, D Weatheral [12].
Следует заметить, что по мнению В.Д. Белякова [13], в ге­нофонде популяции людей заложено распределение генотипов со специфической предрасположенностью к отдельным нозологиям. В частности, занимаясь проблемой сочетанных вирусных гепати­тов в Приморском крае, мы обратили внимание на тот факт, что на их долю от всех зарегистрированных приходится порядка 10 % [14]. Позднее в публикации К.А. Павроз с соавт. [15] из Перми, обнаружили, что и по их материалам доля микст-форм гепатитов В и С тоже составляет примерно 10 %. Близкие данные получены Г.Е. Ефимовым из Башкирии [16]. В пределах 10 % колеблется, например, и доля сочетанных форм ВИЧ-инфекции и туберкуле­за, выявленных в Санкт-Петербурге и во Вьетнаме [17]. Вряд ли такие совпадения могут быть случайными. Следовательно, можно полагать, что риск формирования сочетанных инфекций - генети­чески детерминирован.
Результатом взаимодействия микроорганизмов с популяци­ей человека и является возникновение тех или иных форм инфек­ционного процесса (см. гл. 4). Их формирование зависит от ви-
137
рулентности возбудителя, дозы и восприимчивости организма на момент заражения. Спектр инфекционных состояний в популяции человека от клинически выраженных до носительства - это и есть паразитарная система. В этой связи необходимо подчеркнуть, что носительство - неотъемлемый элемент, характеризующий разви­тие скрыто протекающего ЭП и обеспечивающий сохранение по­пуляции паразита в межэпидемический период.
Гетерогенность популяции микроорганизмов формировалась как ответ на различные неблагоприятные вызовы внешней среды. В частности, наши исследования в области морской эпидемиоло­гии [18] показали, что когда нет таких воздействий извне, гетеро­генность популяции существенно уменьшается.
Правомочность такого суждения, в частности, нами обосно­вана по итогам изучения чувствительности выделенных культур Escherichia coli к ряду антибиотиков членов экипажа в ходе дли­тельного (семимесячного) рейса на плавбазе «Е. Лебедев». Вполне понятно, что широко антибиотики для лечения там не применя­лись, да и их спектр был ограничен. К тому же в море на судне практически отсутствуют конкурентные микроорганизмы. Как оказалось, устойчивость эшерихий варьировала по ходу рейса (табл. 6.1).
Так, до выхода судна в море (1-й этап исследования) мы вы­явили резистентность к 10 и более антибиотикам (а/б) у 66±5,3 % выделенных культур, к 9-5 - у 33, 4±5,3 % и менее 5 - у 0, 6 ±0,7 % штаммов.
На втором этапе (первый месяц рейса) число культур нечув­ствительных к 10 и более а/б уменьшилось до 43,3±8,5 %, а к 9-5 - увеличилось до 46,7±8,5 %. Через 6 мес. плавания к 10 и более а/б осталось устойчивыми не более 40±8,1 %, а к 9-5 - уже 60±8,1 % (р < 0,05). Устойчивых к менее 5 а/б культур E.coli на 2-м и 3-м этапах рейса не выделено.
Таким образом, от этапа к этапу рейса судовая популяция
Е. coli приобретала все большую однородность по отношению к устойчивости к а/б. Причем прежде всего утрачивались крайние ее варианты (т.е. как наиболее, так и наименее устойчивые к а/б).

		Динамика чувствительности к антибиотика судовой популяции Е.соН, выделенных на разных этапах промыслового рейса Структура штаммов выделенных, на разных этапах рейса (Р±т), % Оценка динамики чувстви­тельно сти 1-й (и = 39) 2-й (и = 34) 3-й (и = 36) Антибиотик чувстви- уетойчи- умеренно уетойчи- чувстви- уетойчи- умеренно уетойчи- чувстви- уетойчи- умеренно уетойчи- вые вые вые Тетрациклин 55±6,4 35,8±5,4 9,2±3,0 23,4±7,3 43,3±8,4 33,3±8,0 45±8,2 40±8,1 15±5,9 = Стрептомицин 9,8±3,8 60,8±5,5 29,4±4,9 30±7,8 40±8,0 30±7,8 30±7,6 35±7,9 35±7,9 -> Полимиксин 98±1,5 0 2±1,5 96,7±2,8 - 3,3±2,8 100 0 0 -> Левомицетин 80,1±3,2 15,9±2,7 4±2,2 96,7±3,3 0 3,3±3,3 100 0 0 -> Неомицин 50,9+5,6 19,6±4,5 29,5+5,1 53,4+8,5 16,6+6,2 30+8,0 60+8,1 15±5,9 25+7,2 = Бензил пени­циллин 0 100 0 0 100 0 0 85±5,9 15±5,9 - Канамицин 21,6±4,6 25,5±4,8 52,9±5,7 70±7,8 0 30±7,8 45±8,2 0 55±8,2 -» Ампициллин 82,4±4,3 9,8±3,4 7,8±3,1 76,8±7,2 16,6±6,2 6,6±3,9 20±6,4 30±7,6 50±8,3 Карбеницил- лин 82,4±3,8 7,8±3,1 9,8±3,3 56,7±8,6 20±6,8 23,3±7,0 30±6,9 35±7,9 35±7,9 - Цефалексин 82,3±4,3 5,9±2,7 11,8±3,7 93,4±3,1 0 6,6±3,1 85±5,9 0 15±5,9 = Гентамицин 45,2±5,6 25,4±4,9 29,4±5,1 90±3,9 0 Ю±3,9 90±2,9 10±2,9 0 -» Доксициклин 2,0±1,5 50,8±5,2 47,2±5,0 0 73,4±7,2 26,6±7,2 0 30±7,5 10+1,5 = Рифампицин 3,9±2,2 82,4±4,1 13,7±3,8 6,6±4,3 73,4±7,2 20±6,4 - 65±7,9 35±7,9 «- Примечание. —> - увеличение чувствительности; <— - снижение чувствительности; = - без изменений.

Дифференцированная оценка изменений отношения выде­ленных культур Е. coli к некоторым а/б, из числа использованных в эксперименте, позволила выявить три тенденции: формирование более выраженной устойчивости; повышение чувствительности и стабильность сложившихся взаимоотношений. В частности, уве­личение чувствительности отмечено к таким антибиотикам, как стрептомицин, левомицетин, пенициллин, полимиксин, канами- цин и гентомицин (р < 0,05). Вместе с тем к ампициллину, карбе- нициллину и рифампицину она даже уменьшилась, к другим - су­щественно не изменилась.
Особого внимания, на наш взгляд, требует факт появления штаммов, чувствительных к пенициллину и стрептомицину. И тот, и другой антибиотик начали применяться в практической меди­цине одними из первых. Поэтому и устойчивые варианты к ним стали формироваться раньше, чем к другим антибиотикам. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в гетерогенной популя­ции Е. coli, а вероятно, и других представителей энтеробактерий, сохраняются клоновые линии, способные к быстрому восста­новлению чувствительности к этим и другим антибиотикам при создании соответствующих условий. Это показывает, насколько популяция микроорганизмов пластична и «запаслива». У нее есть варианты на все случаи жизни. Особенно важно, как нам кажется, об этом помнить сейчас, когда и у нас, и за рубежом все чаще пи­шут «о закате эры антибиотиков».
Аналогичные результаты показали и наши наблюдения по изучению чувствительности культур эшерихий к дезинфектан­ту (хлорамину) (табл. 6.2). Следует заметить, что на плавбазе в соответствии с «Методическими указаниями для судовых меди­цинских работников по дезинфекции на морских судах во время рейсов» постоянно применяют для профилактической дезинфек­ции 0,3-0,5 %-е растворы хлорсодержащих препаратов (хлорная известь, хлорамин). Как показали результаты наблюдений, до вы­хода судна в рейс среди выделенных культур эшерихий встреча­лись такие (1,96 %), которые не реагировали даже на 1 %-й рас­твор хлорамина, 3,8 % культур давали 50 %-й рост колоний. 11,1 % оказались практически не чувствительными к действию 0,3 %-го
раствора хлорамина. Напротив, уже к 0,1 %-му раствору оказались чувствительными 5,8 % выделенных культур.
Таблица 6.2
Динамика чувствительности к дезинфектантам (хлорамину) судовой популяции Е.соИ, выделенных на разных этапах промыслового рейса

Концентрация раствора, %	Результат	Удельный вес штаммов (M+m), выделенных на разных этапах, %
		1-й	2-й	3-й
	++++	98,0+1,8	100	100
	+++	2,0+1,8	0	0
1	++	0	0	0
	+	0	0	0
	-	0	0	0
	++++	82,5+8,2	93,4+4,0	100
	+++	13,7+5,0	6,6+4,0	0
0,5	++	3,8+2,5	0	0
	+	0	0	0
	-	0	0	0
	++++	57,4+6,4	33,4+8,0	42,1+8,7
	+++	29,6+5,9	30+7,8	31,5+8,4
0,3	++	1,9+1,8	30+7,8	26,4+8,0
	+	3,7+2,5	6,6+4,0	0
	-	7,4±3,9	0	0
	++++	0	0	0
	+++	5,8+3,0	0	0
0,1	++	3,9+2,5	16,6+6,2	10+5,4
	+	11,8+4,2	56,6+8,5	35+7,5
	-	78,5+5,3	26,8+7,5	55,0+9,0

Примечание. (++++) - лизис всех колоний; (+++) - рост единичных колоний; (++) - 50 % рост колоний; (+) - единичные зоны лизиса; (-) - нет лизиса

Однако от этапа к этапу рейса популяция Е. coli по призна­ку чувствительности к используемым в эксперименте растворам хлорамина, становилась более однородной. В частности, на вто-
141
ром этапе штаммы, резистентные к 1 %-му раствору, уже не были зарегистрированы. Значительно сократилось число культур, чув­ствительных к 0,1 %-му раствору хлорамина. На третьем эта - пе рейса вся судовая популяция Е. coli была чувствительной к 0,5 %-му раствору и сократилась доля культур, устойчивых к 0,3 %-му раствору (р <0,05). Следовательно, как и по отношению к призна­ку устойчивости к а/б, первоначально утрачивались крайние ва­рианты популяции эшерихий по чувствительности к хлорамину. Важно подчеркнуть, что реакция судовой популяции эшерихий на действие внешних факторов (применение антибиотиков в судовом коллективе, проведение дезинфекционных мероприятий) не носи­ла характера прямого приспособления к их влиянию, а была более сложной. В частности, могла повышаться устойчивость к антиби­отикам, на судне не применявшимся, и снижалась резистентность к хлорамину, несмотря на его широкое использование. Это еще раз подчеркивает необходимость более глубокого изучения механизмов формирования устойчивости у микроорганизмов к антибактериаль­ным препаратам, которая обусловлена не только как зачастую приня­то считать, широким и бесконтрольным применением антибиотиков населением.
Наряду с изучением фенотипических признаков судовой по­пуляции Е. coli в ходе длительно рейса, нами проводилось и опре­деление плазмидного профиля выделенных микроорганизмов, ко­торый, как известно, контролирует факторы чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам.
Результаты исследования (табл. 6.3) выделенных на первом этапе рейса эшерихий продемонстрировали колоссальное разно­образие плазмид с разной молекулярной массой и плазмидных вариантов по их сочетанию у одного штамма кишечной палочки.
Только у двух штаммов Е. coli (2,5 %) оказался одинаковый набор плазмид. Все остальные варианты имели самый разноо­бразный их спектр, не совпадающий ни по их набору, ни по моле­кулярной массе. Важно подчеркнуть, что до выхода в море 19,6 % штаммов кишечной палочки были бесплазмидными. Одну-две плазмиды содержали 41,2 %, а три и более - 39,2 % выделенных культур (табл. 6.4).

Таблица 6.3 Типичные варианты набора плазмид по молекулярной массе у штаммов E. coli, выделенных на разных этапах промыслового рейса Этап рейса Штаммы бесплазмидные 1-2 плазмиды 3 и больше плазмид Первый 19,4+4,4 41,3+5,4 4,4; 3,4 Md 100; 85 Md 82; 2,5 Md 35; 2,4 Md 80 Md 39,3+5,3 65; 4,4; 1,5 Md 65; 47; 2,9 Md 62; 35; 26; 3,5 Md 55; 5,4; 4,5; 3,6; 3,3 Md 63; 45; 5,4; 5,1; 3,6; 3,2 Md 65; 55; 43; 4,5;4,0; 3,4; 2,5 Md Второй 0 83,3+6,5 80 Md 82; 62 Md 62; 4,5 Md 5,5; 2,9 Md 16,7+6,5 80; 33; 24 Md 62; 33; 1,0 Md 62; 35; 26; 3,5 Md Третий 58,2+8,4 41,8+8,4 80 Md 1,0 Md 62; 4,6 Md 0

Таблица 6.4 Распределение плазмидосодержащих и бесплазмидных штаммов E. coli, выделенных на разных этапах промыслового рейса Характеристика культур Количество (А) и структура штаммов (M+m), % 1 этап рейса 2 этап рейса 3 этап рейса Итого А М+m A M+m A M+m A M+m Бесплазмидные штаммы 15 19,6+4,4 0 0 21 58,2+8,5 36 24,5±3 Содержат 1-2 плазмиды 32 41,2+5,4 28 83,3+6,3 15 41,8+8,5 75 51 ±4,1 Содержат 3 и более плазмид 30 39,2+5,3 6 16,7+6,3 0 0 36 24,5+3 Всего 77 100 34 100 36 100 147 100

Проведенное нами изучение плазмидного спектра эшерихий на втором этапе рейса показало отсутствие бесплазмидных штам­мов при доминировании штаммов кишечной палочки, содержа-
143
щих 1-2 плазмиды (83,3 %). При этом увеличилось до 5 (14,7 %) количество штаммов, содержащих идентичный набор плазмид.
На третьем этапе рейса, напротив, основную массу соста­вили штаммы, не имеющие плазмид, и значительно сократилось количество культур, содержащих 1-2 плазмиды. Впервые были зарегистрированы эшерихии, несущие только одну криптическую плазмиду.
Эти данные убеждают в том, что наличие плазмид более ха­рактерно для эшерихий, циркулирующих в береговых условиях. Именно здесь бактерии подвергаются мощному селективному действию химиопрепаратов и именно плазмиды способствуют их выживаемости. Об этом свидетельствуют и результаты обследо­вания лиц, прибывших на плавбазу к концу рейса. Так, штаммы, с характерным разнообразием плазмидного профиля, отмеченного нами у членов экипажа до выхода в море, были получены и от четырех, прибывших на судно с берега уже к концу рейса, членов экипажа.

Плазмидный профиль штаммов E. coli, выделенных от членов экипажа РМБ «Е. Лебедев», прибывших на базу в конце рейса

Заметим, что каждый новый этап обследования характеризо­вался появлением и новых плазмид как с высокой, так и с низкой молекулярной массой. Но независимо от молекулярной массы, на­именьшее селективное преимущество в судовой популяции имели штаммы эшерихий с максимально большим набором плазмид.
Таким образом, проведенный анализ фено- и генотипических признаков судовой популяции Е. coli позволил выявить общую за - кономерность изменения их биологических свойств в ходе дли­тельного рейса: от выраженной гетерогенности, отмеченной пе­ред выходом судна в море, к максимальной однородности. Надо полагать, что это - приспособительный ответ популяции микро­
организмов в пределах данного генотипа на изменения среды об­итания, ибо «... любая популяция стремится сохранить состав, обеспечивающий среднюю приспособленность к той частной сре­де, в которой она обитает» [19]. Различия в действии факторов, присущих береговым условиям, и действующих в судовой среде, видимо, и привели к вышеуказанным фено- и генотипическим модификационным изменения в судовой популяции Е. coli.
Принимая во внимание, что выделенные нами штаммы ки­шечной палочки были непатогенны, тогда как одно из предназна­чений плазмид - контроль вирулентности [20], вполне закономер­но возникал вопрос о причинах такого разнообразия у эшерихий плазмид с разной молекулярной массой. То обстоятельство, что у различных штаммов кишечной палочки нами зарегистрированы плазмиды, встречающиеся, например, у брюшного тифа и дру­гих сальмонелл, а также шигелл [21, 22], наводит на мысль, что
Е. coli вследствие постоянного пребывания в кишечнике человека как мы полагаем, способны играть роль своеобразного и реципи­ента, и донора плазмид. Возможно, патогенные микроорганизмы кишечной группы при переходе в фазу резервации отдают им плаз­миды. При формировании эпидемических вариантов соответству­ющие возбудители получают плазмиды от эшерихий. Судя по име­ющимся публикациям [23], подобная вероятность не исключена. При этом важно подчеркнуть, что коньюгативный обмен плазми­дами происходит не только среди представителей одного семейст­ва, но и между разными семействами и видами. Вполне вероятно, что подобные механизмы лежат и в основе формирования устой­чивости к антибактериальным препаратам у различных видов ми­кроорганизмов в формируемом ими биогеоценозе. Возможности для этого у эшерихий поистине безграничны, поскольку для по­пуляции E.coli характерна убиквитарность, полигостальность, способность к сапрофитическому существованию, свидетельству­ющей об экологической пластичности этого вида, обеспечиваю­щей его представителям возможность колонизировать различные экониши и вступать в симбиотические взаимодействия с широким кругом естественных хозяев [24].
Изучение гетерогенности микробных популяций в современ­ный период идет весьма интенсивно и уже используется в системе
145
эпидемиологического надзора за различными инфекциями, чего не скажешь о гетерогенности популяции человека по восприим­чивости. К сожалению, пока довольно редки исследования по вы­явлению возможного влияния генетических особенностей населе­ния на распространенность инфекции. Тем не менее, например, у такой инфекции как ВИЧ выявлен ген устойчивости к ней. Среди европеоидов он, в частности, встречается в пределах 20 %. По- мнению В.П. Сергиева, это указывает на то обстоятельство, что ВИЧ - не новая инфекция, поскольку наличие к ней генетически устойчивых лиц - это, так называемые «генетические шрамы», ко­торые появляются только вследствие длительных контактов населе­ния с возбудителем. И это свидетельствует о том, что ВИЧ не при­шла к нам из Африки, как принято считать, а видимо, наоборот [25].
Следовательно, наряду с генетическим мониторингом за по­пуляцией возбудителей целесообразно вводить и мониторинг за генетической структурой населения региона в аспекте его восприимчивости к той или иной инфекции. Однако, по спра­ведливому замечанию Мак Мана с соавт. [26], сделанного ими еще в 60-х годах, «... роль микробных агентов в инфекционной болез­ни считается преобладающей над ролью генетических факторов может быть отчасти потому, что гораздо легче контролировать водоснабжение и истреблять насекомых переносчиков, чем про­извести отбор генетически резистентного населения» . К сожале­нию, воз, что называется, - и ныне там. Тогда как еще в 1941 г. С.М. Гершензон [27] подчеркивал, что гетерогенность популяций является мобилизационным резервом, обеспечивающим устойчи­вость паразитарной системы во времени, что необходимо учитывать при реализации различных противоэпидемических мероприятий.
В этом плане заметим, что Всемирная организация здравоох­ранения главным направлением профилактики вполне обоснован­но считает вакцинопрофилактику. Однако при этом стратегия ее проведения, начиная со времен Эдварда Дженнера и Луи Пастера, т.е. 200 с лишним лет, практически не претерпела никаких измене­ний. В ее основе лежит представление о том, что возбудитель обла­дает однозначно высокой вирулентностью, а индивидуум - высоко восприимчив к определенному инфекту. Эта парадигма сложилась на заре вакцинопрофилактики, поскольку в ту пору ученые, ко- 146
нечно, не располагали современными методами, а соответственно и знаниями о том, насколько гетерогенна популяция микроорга­низмов, в частности по вирулентности, а популяция человека - по степени восприимчивости к инфекту. В русле этой парадигмы и стремятся охватить прививками как можно больше населения и вакцинировать всех одинаковой дозой вакцины.
На основе глобальной иммунизации населения планеты ставится задача ликвидации отдельных инфекций. Однако в сов­ременный период появляется все больше работ [28-31], авторы которых высказывают обеспокоенность складывающейся ситу­ацией в отношении иммунопрофилактики. Главный лейтмотив этих публикаций: продолжая действовать таким же образом, мы в перспективе получим результат, аналогичный тому, что получи­ли от широчайшего применения антибиотиков. Вследствие колос­сальной изменчивости микроорганизмов и гетерогенности, под влиянием иммунологического пресса идет все большая диверген­ция между дикими штаммами и вакцинными. Поэтому иммунный ответ на них уже не всегда обеспечивает защиту от заболевания. Так, в Государственном докладе Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О состоя­нии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 г.» представлены материалы, свиде­тельствующие о том, что в популяции возбудителя коклюша доми­нируют штаммы с новыми «невакцинными» ptxAl и ptxC2 аллеля­ми генов, кодирующие S1 и S3 субъединицы коклюшного токсина. В популяции возбудителя дифтерии стали превалировать штаммы с «невакцинными» генотипами (сиквенс-типами). Исследования британских ученых также показали, что возбудитель коклюша ак­тивно меняется, что может свидетельствовать об усилении защит­ных свойств микроба. Выявленные изменения они, в частности, связывают и с применением с 2004 г. новой бесклеточной вакцины против коклюша [32].
Имеются данные, что вакцинация БСЖ не защищает от ак­туальных генотипов семейства Beijing, а именно они сегодня бы­стро распространятся по планете (см. гл. 2.1). Выявлен генетиче­ский дрейф и дивергенция полевых штаммов краснухи. Массовая иммунизация против менингококка чревата быстрой селекцией
147
возбудителя другого серотипа или даже серогруппы. Подобные преценденты были. Так, в 70-80-х годах прошлого века после массовой иммунизации по эпидемическим показаниям населения вакциной А+С и резкого снижения заболеваемости, в ряде стран Южной Америки и на Кубе разразилась жестокая эпидемия гене­рализованных форм менингококковой инфекции, вызванная мало­вирулентным до этого менингококком серогруппы В. Аналогичная ситуация отмечена в 80-90-х годах в некоторых странах Африки. Широкие испытания тетравалентной вакцины А+С+W+Y уже в новом веке привели к селекции и выходу из резервации считавше­гося ранее редким возбудителя серогруппы Х, вспышки которого часто сопровождались летальными исходами. А появление вакци­ноассоциированных штаммов вируса полиомиелита ставит под сомнение возможность ликвидации этого заболевания [33]. К тому же в 2010 г. в Республике Конго отмечена вспышка полиомиелита с необыкновенно высокой летальностью (до 47 %). Как оказалось, вирус полиомиелита приобрел совершенно необычную мутацию. Именно перед этой мутацией иммунитет привитых от полиомие­лита оказался беспомощным [34]. Даже по отношению к натураль­ной оспе М.В. Супотницкий, в своей книге «Микроорганизмы, токсины и эпидемии» [35] высказывает некоторое сомнение, что именно глобальная вакцинация привела к ее ликвидации. Близкие суждения по этому поводу приводятся и в публикации А.Б. Белова и П.И. Огаркова [36].
В свете современных данных об эпидемической ситуации по кори как в мире, так и в России [37] не внушает оптимизма и реализация задачи по региональной ликвидации этой инфекции. Вообще, чем больше мы знаем о гетерогенности микроорганиз­мов, тем более непростой представляется проблема ликвидации инфекций в целом [38]. И думается, что возможности вакцинопро­филактики в плане влияния на развитие ЭП иногда преувеличи­ваются, поскольку очень часто исследователи, оценивая влияние иммунизации населения на динамику заболеваемости, допускают одну весьма распространенную методическую ошибку: «после того» (т.е. снижение заболеваемости после введения вакцинации) не значит «вследствие того» [39]. Так, проведенный нами сопря­женный анализ заболеваемости ГВ и ГС населения Приморского 148 края позволил прийти к заключению, что снижение заболеваемо­сти острым гепатитом В, возможно, не связано с вакцинопрофи­лактикой против этой инфекции, поскольку синхронно снижается и заболеваемость острым гепатитом С, в отношении которого вак­цинопрофилактика не проводится [11]. Позднее к аналогичному выводу пришли и А.А. Асратян с соавт. [40] на основе анализа ма­териалов по Москве. При этом следует заметить, что, по-мнению И.В. Фельдблюм [41] вакцинопрофилактика ГВ в нашей стране оказала влияние только на риск заболевания острыми формами ГВ и носительство, существенно не повлияв на риск формирования хронического гепатита.
В одном из обзорных докладов ВОЗ констатируется, на­пример, что снижение заболеваемости дифтерией наблюда­лось еще до начала массовой вакцинации [42]. Исследованиями А.Я. Миндлиной [43] установлено, что заболеваемость краснухой, коклюшем и дифтерией начала снижаться раньше достижения полноценного охвата прививками. При этом время начала сниже­ния заболеваемости этими инфекциями практически совпало со временем начала снижения заболеваемости антропонозами с фе­кально-оральным механизмом передачи. Это, по мнению автора, свидетельствует о наличии общих факторов, влияющих на прояв­ления заболеваемости антропонозными инфекциями, независимо от степени управляемости.
В этой связи заметим, что основная вакцинальная нагрузка в соответствии с Национальным календарем прививок приходится на детский возраст. Однако зачастую заболеваемость сдвигается на старшие возрастные группы. Это явление прослеживалось, на­чиная с вакцинации против натуральной оспы. Позднее, такая же ситуация наблюдалась в отношении иммунизации против кори, дифтерии, краснухи коклюша [44, 45]. По-видимому, подобная перспектива ожидает и вакцинацию против ГВ [46]. Как показы­вает многолетний опыт вакцинопрофилактики, начиная вакцина­цию в детском возрасте, в последующем приходится вводить ре­вакцинацию [45]. Хотя первоначально, как правило, утверждается, что иммунитет от вводимой вакцины чуть ли не пожизненный, и ревакцинация не потребуется. Все это в конечном итоге ведет к перегруженности календаря прививок [36]. К тому же, нельзя не
149
согласиться с Б.Л. Черкасским [47], что инъекционная нагрузка на детский организм в связи с вакцинацией итак очень высока: ребенок до 1 года получает 10 инъекций. Поэтому введение в по­следние годы в Национальный календарь прививок новых вакцин (против гемофильной инфекции, пневмококковой), на наш взгляд, усиливает и без того активно формирующееся у населения нега­тивное отношение к прививкам. К тому же, заметим, доля отка­завшихся от вакцинации растет не только в нашей стране, но и в развитых государствах Европы и в США [48]. Как мы полагаем, целесообразнее вначале апробировать отечественные ассоцииро­ванные вакцины, а потом уже вводить новые в календарь прививок и, конечно, заменять инъекционные методы иммунизации альтер­нативными - аэрозольным, оральным, транскожным и др. [49]. Но, к сожалению, как говорится, «телега ставится впереди лошади». И еще одно важное замечание. В директивных документах по про­филактике гриппа, например, указывается не необходимость вак­цинации в первую очередь пожилых людей, у которых возможны неблагоприятные исходы заболевания. Но при этом немало работ, свидетельствующих о том, что иммунный ответ на вакцинацию лиц старше 60 вакциной против гриппа зачастую слабо выражен (кстати, как и в отношении вакцинаций против других инфекций), т.е. эффективность такой защиты невысока [50-52]. Ну и, наконец, нельзя не отметить, что расширение спектра прививок приводит к изменению структуры наиболее значимых инфекций. В 60-70-х годах, к примеру, при введении вакцинации против кори, коклю­ша, дифтерии, сложно было даже представить, что в современный период значительно возрастет эпидемиологическая значимость ветряной оспы [53], которую в те годы относили к «малым» дет­ским инфекциям, или будет ставиться вопрос о необходимости введении вакцинации против ротавирусной инфекции, особо себя тогда не проявлявшей, не говоря уже о гемофильной инфекции, которая и в современный период регистрируется на уровне 85-115 случаев в год по всей стране [54]. В последние годы увеличивает­ся удельный вес заболевших «ветрянкой» в старших возрастных группах, но объяснения этому явлению не дается, тогда как вопрос о необходимости вакцинации против этой инфекции поднимается довольно активно [53]. К сожалению, пока мы не можем прогно- 150 зировать как в дальнейшем будет развиваться эпидемиологическая ситуация и привить против всех потенциальных возбудителей, ко­торых как минимум более 2 500 [55]. В