Природные и социальные факторы
По механизму действия:
а) влияющие на вирулентность микроорганизмов;
б) активизирующие механизм передачи;
в) влияющие на естественную резистентность и иммуноло­гическую реактивность.
По результату действия:
а) стимулирующие выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического варианта;
б) способствующие распространению эпидемического вари­анта;
в) способствующие переходу возбудителя в фазу резервации;
г) обуславливающие риск заражения и (или) заболевания
По экспозиции действия:
а) действующие постоянно;
б) действующие периодически;
в) « случайные».
По пространственным границам действия:
а) глобальные;
б) региональные;
в) локальные.
По возможности управления:
а) контролируемые;
б) неконтролируемые.
Следует заметить, что в эпидемиологии неинфекционных заболеваний представлены различные варианты классификации факторов риска [30, 31], тогда как в традиционной эпидемиологии, за исключением примеров возможной группировки факторов, раз­работанных В.Д. Беляковым и Б.Л. Черкасским [10, 23], мы тако­вых не встречали. В представляемой нами классификации сделана попытка объединить различные варианты возможной группиров­ки факторов риска.
В основу классификации положены как уже известные, так и предлагаемые нами системообразующие признаки. В частности,
101
как мы уже отмечали, природные и социальные условия осуществ­ляют возможность взаимодействия гетерогенных популяций пара­зита и хозяина, а если оно уже состоялось, регулируют вероятные проявления ЭП, возникающих вследствие этого. Такой подход со­ответствует мнению В.Д. Белякова [32], что «. . . социальные и природные элементы - вход в паразитарную систему (в терминах кибернетики), а выход - проявления ЭП, которые зависят от входа и законов поведения паразитарной системы». В этой связи важным системообразующим признаком нам представляется возможность объединения различных факторов по механизму их воздействия на паразитарную систему. К таковым следует отнести факторы, влияющие на вирулентность микроорганизмов, активизирующие механизм передачи, влияющие на резистентность как отдельных индивидуумов, так и степень восприимчивости популяции в це­лом, а также обусловливающие занос эпидемического для данного коллектива варианта возбудителя.
С группировкой по механизму действия тесно связано их выделение по результату влияния на ЭП: факторы, способствую­щие выходу возбудителя из фазы резервации и обусловливающие становление эпидемического варианта; способствующие распро­странению последнего, влияющие на переход возбудителя в фазу резервации, обусловливающие риск заражения и (или) заболева­ния. Вполне понятно, что время действия тех или иных факторов на паразитарную систему неодинаково, поэтому выделяют посто­янно, периодически действующие и «случайные» факторы [23]. Они определяют динамику и тенденции развития ЭП. При этом необходимо учитывать и возможные границы действия фактора, что позволяет выделить локальные, т. е. действующие на уровне коллектива или семьи факторы; региональные, формирующие за­болеваемость в районе, городе, крае, и глобальные, действующие в масштабах страны или даже планеты в целом [33].
Все многообразие факторов можно разделить на контроли­руемые в настоящее время противоэпидемическими средствами и методами и не поддающиеся контролю.
Проиллюстрируем возможности предлагаемой классифи­кации на примере наиболее изученного фактора - «перемешива­ние» [23]. Вполне понятно, что это фактор социальный (миграция, 102 формирование коллектива или его обновление и т.п. ), влияющий на степень восприимчивости отдельного коллектива или населе­ния региона. Пространственный аспект действия данного факто­ра будет зависеть от того, где и в каких масштабах идет процесс обновления: коллектив группы детского учреждения (локальный уровень), миграция в регион больших масс людей (региональный уровень). В глобальном масштабе этот фактор действует постоян­но (сложившиеся транспортные связи между государствами и пр.). По экспозиции действия указанный фактор может быть отнесен как к периодически действующим (мобилизация в вооруженные силы, начало занятий в учебных заведениях), так и к случайным. Результатом действия фактора является выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического штамма варианта возбудителя среди населения. По-видимому, в пределах коллекти­ва данный фактор можно контролировать. Так, в старых руковод­ствах по эпидемиологии, например, приводятся наблюдения опыт­ных капитанов, которые, отправляясь в дальнее плавание, никогда не меняли экипаж во избежание развития инфекционных заболе­ваний [34]. В масштабах региона действие фактора «перемешива­ние» следует, по крайней мере, предвидеть.
В предлагаемой классификации мы учитывали лишь эф­фект предполагаемого стимулирующего действия факторов на эпидемический процесс. Однако следует помнить, что наряду с факторами, активизирующими его развитие, существуют и инги­бирующие. Возможное влияние последних на ЭП известно еще в меньшей степени. Несомненно, что при дальнейшем изучении механизмов развития ЭП будут предложены и другие принципы группировки всего многообразия факторов риска. Вместе с тем мы полагаем, что представленная нами классификация позволит ис­следователям более всесторонне оценить потенциальные возмож­ности воздействия на ЭП каждого выявляемого фактора риска.
Суммируя все вышеизложенное заметим, что при постанов­ке эпидемиологического диагноза инфекционной заболеваемости в регионе эпидемиолог должен, как минимум, указать на конкрет­ные факторы передачи инфекционного агента и/или условия, спо­собствующие реализации этого фактора передачи. Тем не менее даже научные исследования, в которых бы детально анализиро-
103
вались факторы риска и давалась эпидемиологическая оценка их влияния на развитие ЭП, к сожалению, и в современный период немногочисленны. Приходится констатировать, что и в практиче­ской деятельности врачи-эпидемиологи уделяют эпидемиологиче­ской диагностике неоправданно малое внимание [35]. Так, в мате­риалах X съезда ВНПОЭМП России мы нашли только несколько работ, в которых исследователи или выявляли, или давали оценку влиянию тех или иных факторов на формирование инфекционной заболеваемости в регионе [36].
Несколько иной, как мы полагаем, должна быть направлен­ность эпидемиологических исследований при изучении эпиде­миологии неинфекционных болезней и прежде всего потому, что при соматической патологии патогенный фактор (этиология), как правило, неизвестен. Важно подчеркнуть, что в отличие от эпиде­миологии инфекционных болезней, термин «факторы риска» ши­роко распространен, а представление об их влиянии на соматиче­скую заболеваемость достаточно полно отражено в отечественной и зарубежной научной литературе [30, 31, 37, 38]. Известно, что применение эпидемиологического метода для изучения распро­странения соматических заболеваний имеет особо важное значе­ние в отношении нозоформ, этиология которых на данный момент времени не установлена [38]. Поэтому лечение этих заболеваний носит в основном симптоматический характер, а профилактика рассчитана на устранение или нивелирование факторов риска. Тем не менее при реализации алгоритма эпидемиологических иссле­дований, специалисты, занимающиеся проблемой эпидемиологии неинфекционных болезней, как мы полагаем, не должны останав­ливаться только на выявление факторов риска (факторы хозяина, природные и социальные), а их следует нацеливать на выявление конкретных патогенных факторов. Иначе этиология большинства соматических болезней так и будет оставаться «многофакторной». Примером в этом плане, по нашему мнению, могут служить иссле­дования, направленные на изучение роли инфекционных агентов в формировании некоторых соматических болезней [39].
Особое внимание, как мы полагаем, следует обратить на трактовку понятия «механизм формирования заболеваемости». Применительно к инфекционной патологии В.Д. Беляков с соавт. 104
[20] под этим понимают существующие в современный период теории эпидемиологии, которые в соответствии с интеллектуаль­ным климатом времени способны объяснить механизм развития ЭП. По заключению большинства ученых, именно развитие тео­ретической базы науки является приоритетом отечественной эпи­демиологии. Однако в современных учебниках по эпидемиологии в качестве механизма развития ЭП при рассмотрении вопросов частной эпидемиологии предлагается только теория механизма передачи Л.В. Громашевского. Другие же теории (теория саморе­гуляции паразитарных систем В.Д. Белякова [32], концепция ЭП как социально-экологической системы Б.Л. Черкасского [33] и др.) только рассматриваются, примеров раскрытия конкретных меха­низмов развития ЭП на базе этих теорий не приводится. В этой связи нельзя не согласиться с мнением А.Б. Белова , что «...объ­яснение всего многообразия эпидемических проявлений заболева­емости населения только заносом патогенных паразитов уже не продуктивно»[40]. Следует заметить, что, к сожалению, в совре­менных эпидемиологических исследованиях, ситуация в том или ином регионе с теоретических позиций, за редким исключением, не оценивается [36]. Тогда как, например, в работах ученых-эпи- демиологов середины прошлого столетия (60-70-е годы) развитие ЭП, как правило, рассматривалось на основе теории механизма передачи, а в последующий временной период - и с позиций тео­рии саморегуляции паразитарных систем. Тем не менее примени­тельно к эпидемиологии инфекционных болезней на данный мо­мент времени учеными наработана серьезная теоретическая база, которая продолжает развиваться, тогда как в эпидемиологии неин­фекционных болезней такой теоретической основы, к сожалению, нет. Однако это не означает, что ее никогда не было. В свое время в отечественной медицинской науке доминировала теория нервизма И.П. Павлова [41], а в более поздние годы - теория стресса Ганса Селье [42], получившие признание как за рубежом, так и в нашей стране. Тем не менее, как мы полагаем, если эпидемиологические исследования при изучении эпидемиологии неинфекционных бо­лезней будут преимущественно ориентироваться только на выяв­ление факторов риска, каких-либо подвижек в появлении обобща­ющей теории в этой области сложно ожидать.
В заключение заметим, что, границы применения обсуждае­мых терминов весьма размыты. Ибо «. . . дискуссию по теме: при­чина, условие, следствие, этиология - соотношение» факторов ри­ска» нельзя рассматривать только в законах объективной природы, так как действуют еще и законы познания, не всегда совпадающие между собой» [29]. Тем не менее необходимость формализации указанных понятий в практической и научной деятельности оче­видна. В частности, представление об ЭП как о сложном много­факторном явлении необходимо прежде всего в целях объектив­ной оценки существующих возможностей воздействия на него и для этого следует из множества действующих факторов выявить наиболее значимые, влияние которых на развитие ЭП имеет ре­шающее значение [23]. Нацеленность на определение факторов риска и оценку их влияния на эпидемиологическую ситуацию способствует ориентации эпидемиолога на более обоснованное и целенаправленное проведение директивных мероприятий, свя­занных с изысканием мер по максимально возможному нивели­рованию влияния на ЭП факторов риска. Именно такой подход к профилактике в полной мере соответствует основополагающим направлениям закона «О санитарно-эпидемиологическом благо­получии населения России».