Необходимость вакцинации лиц с иммунодефицитными состояниями (ИС) обусловлена тем, что эти лица в большей степени, чем остальное население, подвержены риску возникновения инфекционных болезней. Вместе с тем подход к вакцинации лиц с иммунодефицитами должен быть дифференцированным. Вакцинация должна быть безопасна, не
влиять на течение основного заболевания, не приводить к его прогрессированию, в т.ч. ВИЧ-инфекции. При вакцинации лиц с ИС необходимо учитывать, что у данной категории лиц отмечается снижение иммуногенности (доли лиц с
сероконверсией, длительности сохранения протективных антител) с прогрессированием иммунодефицита, но при СЭ4>200 клеток/мкл эффект вакцинации достаточен; у большинства детей в течение первых 2 лет жизни способность к формированию эффективного клеточного и гуморального иммунного ответа достаточна, хоть и снижается. Чаще применяют обычные дозы и схемы введения, но в ряде случаев рекомендуется введение двойной дозы (например, грипп), дополнительной дозы после основного курса вакцинации или после определения защитного титра антител (например, гепатит В). Нередко практикующие врачи опасаются проводить вакцинацию лиц с ИС, ошибочно полагая, что ИС является противопоказанием к проведению иммунопрофилактики. Вместе с тем наличие ИС не является абсолютным противопоказанием к проведению
иммунопрофилактики инфекционных болезней.
Целью вакцинации является формирование и сохранение:
- защитного титра специфических антител, которые сразу же после внедрения дикого патогена его нейтрализуют;
- клеток памяти, которые на внедрение дикого патогена активируются и вызовут формирование вторичного иммунного ответа;
- местной персистенции вакцинного штаммовозбудителя, который конкурентно не допустит инфицирования диким штаммом.
Согласно Клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции» (СактаШ.ВОЗ, 2006) иммунизация лиц с ИС возможна при дифференцированном подходе. Учитывая возможность реверсии вакцинального штамма в патогенную форму и возможность развития инфекции у иммунокомпроментированных лиц, рекомендуется ограничение применения живых вакцин:
• БЦЖ
• ОПВ (Сэбин)
• MMR
• против VZV
• против ротавируса
• против аденовируса
• против брюшного тифа
• против натуральной оспы
• против желтой лихорадки
У лиц с ВИЧ-инфекцией вакцинация проводится в соответствии с клинической стадией заболевания и количеством CD4+. При количестве CD4+ менее 200 кл/мкл эффект от вакцинации может быть сомнительным, вместе с тем вакцинация не противопоказана.
Дети, больные ВИЧ-инфекцией в асимптомной стадии и с клиническими симптомами (клинические категории 1 и 2) должны быть вакцинированы всеми вакцинами по прививочному календарю, за исключением ОПВ (вводят ИПВ). Вакцинация против туберкулеза проводится БЦЖ-М.
Учитывая высокий риск гепатита В, вводят три дозы вакцины против этого заболевания. ВИЧ-инфицированным с хроническим гепатитом С показана вакцинация против гепатита А, поскольку последний столь пагубно отражается на функции печени у этих пациентов, что значительно усугубляет состояние и повышает риск смерти. Вакцину против гепатита А рекомендуется вводить дважды с интервалом 6 мес.
Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована всем ВИЧ-инфицированным пациентам, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ <200 клеток/мл.
Одну дозу вакцины против пневмококковой инфекции должны получать в плановом порядке, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса:
- лица старше 65 лет;
- пациенты старше 2 лет с сохраненным иммунитетом,
страдающие хроническими заболеваниями (заболевания
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, алкоголизм, цирроз печени, ликворея);
- лицам с иммунодефицитом старше 2 лет, у которых CD4+>200/мкл или при CD4+ <200/мкл (предполагается низкая иммуногенность вакцины) имеется риск развития заболеваний, вызванных пневмококками. Ревакцинация при восстановлении CD4+ >200/мкл и далее через 5 лет.
Всем ВИЧ инфицированным, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ <200 клеток/мл показана иммунопрофилактика гемофильной инфекции. Детей вакцинируют теми же дозами вакцины и в соответствии с календарем прививок для здоровых детей. У ранее не вакцинированных ВИЧ-инфицированных детей старше 2 лет повышен риск системной инфекции, поэтому они должны получить хотя бы 1 дозу вакцины.
Иммунопрофилактика полиомиелита проводится ИПВ. Вакцинацию других детей в семье также не проводят ОПВ; при невозможности это сделать больного или привитого изолируют на срок не менее 60 дней (из-за выделения вируса вакцинированным) или соблюдают гигиенические меры, в т.ч. мытье рук после смены пеленок, исключение контактов со слизистой через соску и т.п.
Допустимо введение АКДС (лучше бесклеточной вакцины) и АДС.
Показана коревая или тривакцина. Иммунизация тривакциной (против кори, краснухи, эпидемического паротита) проводится по стандартным схемам, возможно введение 2-х доз вакцины: в 12 и 13 мес. При высоком риске заражения в возрасте 6-11 мес. рекомендуется однократное введение дополнительной дозы противокоревой моновакцины; затем, в 12 мес. и старше (min интервал 1 мес.) по стандартной схеме вводится тривакцина.
Вместе с тем на фоне введения тривакцины существует теоретический риск возрастания вирусной нагрузки. Поэтому рекомендуется воздержаться от введения живых корь­содержащих вакцин при уровне CD4+<200 клеток/мл.
Для иммунизации против гриппа рекомендовано ежегодное двукратное применение инактивированной вакцины.
Показана вакцина против ветряной оспы детям без клинических проявлений и CD4+ >25% при высокой вероятности заражения, если они не болели ранее (или не имеют антител к VZV), а также членам их семей (другим детям), не имеющим иммунитета против VZV.
Детям, больным ВИЧ-инфекцией, при наличии признаков выраженного иммунодефицита (клинические категории 3 и 4 по
ВОЗ, или снижение уровня СЭ4 лимфоцитов <25%) вакцинация не проводится, показана пассивная профилактика, предпочтительно в виде инфузий внутривенных поликомпонентных иммуноглобулиновых препаратов. Следует ввести иммуноглобулин человека нормальный 0,2-0,4 г/кг внутривенно однократно и далее, на время сохранения признаков выраженного иммунодефицита, - повторять введения 1 раз в месяц; после купирования признаков выраженного иммунодефицита в результате проводимой АРТ ребенок подлежит вакцинации.
Иммунный ответ снижен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Вместе с тем на фоне иммуносупрессивной терапии не противопоказано введение инактивированных вакцин, однако иммунный ответ часто бывает снижен:
- на дифтерийный и столбнячный анатоксин ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию;
- Хиб-вакцина вызывает обычно хороший ответ;
- ответ на вакцину против гриппа не снижается, но в дошкольном возрасте требуются 2 дозы;
- вакцинация против гепатита В - иммунный ответ крайне слабый.
По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.
У детей с острым лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто
обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно, также применить в/в иммуноглобулин человека. Более надежная защита достигается вакцинацией, рекомендованной ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% пациентов, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающего лишая. Пациентов с лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов не менее 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в
1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов.
У пациентов с лейкозом в связи с повторными гемотрансфузиями высок риск гепатита В. В настоящее время защиту этих пациентов от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.
С учетом особой восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами у пациентов с лимфогранулематозом, им рекомендуется также вводить Хиб- вакцину, а в возрасте старше 2 лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекциями. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.
Иммуносупрессивная терапия снижает уровни антител, поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (или ревакцинация) против дифтерии и столбняка, кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.
Дети после трансплантации костного мозга считаются неиммунизированными и должны быть вакцинированы. Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес., живыми вакцинами - через
2 года двукратно (интервал 1 мес.).
Повышенная восприимчивость к инфекциям, вызываемым капсульными возбудителями (пневмококком, Н. influenzae типа b, менингококком) отмечается у пациентов с аспленией, серповидно-клеточной анемией (функциональная аспления), диктует необходимость иммунопрофилактики этих инфекций. Кроме того, учитывая риск тяжелого, нередко фатального течения инфекций у данной категории лиц, всем пациентам надо прививаться против гриппа.
Не является противопоказанием к проведению профилактической вакцинации наличие гемофилии, однако из-за опасности кровотечения следует внутримышечный способ введения вакцин заменить на подкожный. Анемия с уровнем гемоглобина не ниже 100 г/л также не является
противопоказанием к проведению профилактических прививок, вакцинацию следует проводить на фоне противоанемической терапии. В случае снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л проведение вакцинации следует отложить до восстановления уровня гемоглобина выше 100 г/л.
При проведении кортикостероидной терапии следует помнить, что стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 14 дней и более. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее чем через 1 мес. от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты, в виде:
- кратковременных курсов (до 1 нед.) в любых дозах;
- курсами до 2 нед. в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;
- длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день);
- заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;
- местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.
Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином.
Таким образом, проведение иммунопрофилактики при дифференцированном подходе лицам с ИС не противопоказано, однако, учитывая особенности иммунного ответа, целесообразно определение титров соответствующих антител у данной категории лиц.
При решении вопроса о вакцинации лиц с сахарным диабетом необходимо учитывать состояние компенсации или декомпенсации. При декомпенсированном состоянии вакцинация противопоказана до наступления клинико-метаболической ремиссии. В случае компенсированного состояния пациентам не противопоказаны АДС, АДС-М, полиомиелитная,
пневмококковая вакцины, а также вакцины против гепатита В, кори, краснухи, паротита, гриппа.
Дети с муковисцидозом должны вакцинироваться в соответствии с календарем профилактических прививок, но на фоне постоянной терапии основного заболевания.
Вакцинация пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должна проводиться дифференцированно. Так, дети с врожденными пороками сердца должны получить вакцину по календарю профилактических прививок, но на фоне длительной медикаментозной терапии и в период минимальных проявлений гемодинамических нарушений. При ревмокардите вакцинация в соответствии с календарем проводится через 6 мес. после ремиссии и АКДС рекомендуется заменить на АДС. В случае оперативных вмешательств на сердце прививки не противопоказаны, но вакцинация проводится не ранее 3-4 нед. после плановых операций, сама операция также должна производиться не ранее 1 мес. после вакцинации.
Наличие неврологических состояний не является строгим противопоказанием для проведения профилактических прививок. Освобождаются от прививок лица с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, за исключением вакцинации по эпидемическим показаниям (дифтерия, полиомиелит в очаге). В ряде других заболеваний рекомендуется придерживаться определенных интервалов перед вакцинацией.
В случае наличия перинатальной энцефалопатии, после стабилизации процесса, вакцинация проводится в соответствии с календарем.
Введение полиомиелитной, коревой, паротитной вакцин, АДС-анатоксина проводится через месяц после фебрильных судорог. В случае афебрильных судорог (в т.ч. эпилепсии) полиомиелитная вакцина применяется не ранее чем через месяц после приступа, паротитная вакцина - через 6 мес.
При наличии синдрома ликворной дистензии, гидроцефалии вакцинация проводится на стадии клинической компенсации, при этом вакцина АКДС должна быть заменена на АДС-анатоксин.
После перенесенного серозного менингита вакцинацию против полиомиелита, а также АДС или АДС-М проводят через месяц, а вакцинацию против кори, краснухи, паротита и гепатита В - через 9-12 мес. после выздоровления. После перенесенного гнойного менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, арахноидита вакцинация против полиомиелита также допустима через месяц, вакцину против гепатита В, АДС или АДС-М рекомендуется вводит не ранее чем через 6 мес., а вакцину против паротита или содержащую живой паротитный компонент, вводят с осторожностью из-за тропности вируса к менингеальным оболочкам и не ранее чем через 12 мес. после выздоровления.
Наличие болезни Дауна, фенилкетонурии, ДЦП,
олигофрении любой степени выраженности не является противопоказанием к проведению вакцинации в соответствии с календарем профилактических прививок.
Учитывая широкую распространенность аллергопатологии в настоящее время, практикующим врачам нередко приходится вакцинировать детей с аллергическими заболеваниями.
Принимать решение о сроках вакцинации, выборе вакцинного препарата и объема медикаментозной подготовки в каждом случае необходимо индивидуально, после консультации аллергологом. Необходимо учитывать спектр сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания.
Дети с аллергическими заболеваниями подлежат
вакцинации от всех инфекций, включенных в календарь профилактических прививок согласно имеющимся инструктивным документам. Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам, что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов. Наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями анафилактоидных реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин.
Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у пациента неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания.
Детям, страдающим поллинозом, профилактические
прививки делают вне сезона пыления причинно-значимых растений. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года. Однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое время года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями.
По эпидемическим показаниям дети с аллергопатологией могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога.
При вакцинации детей с аллергопатологией в течение 3-5 дней до и после вакцинации назначают один из антигистаминных препаратов. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение
антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.
Таким образом, при наличии иммунодефицитных состояний у пациентов вакцинация проводится дифференцированно. В каждом конкретном случае врач должен сопоставить риск естественной инфекции у пациента, имеющего отклонения в состоянии здоровья, с риском осложнений от вакцинации и избрать оптимальную тактику иммунизации.