Вирусный гепатит А (ВГА) относится к числу распространен­ных кишечных инфекций, уровень заболеваемости которых коррели­рует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий.
Источниками инфекции являются больные с безжелтушными и желтушными формами, а также с субклиническим (повышение ак­тивности АлАТ) и инаппарантным (только появление anti HAV Ig M в крови) течением болезни.
Вирус выделяется с фекалиями в инкубационный (за 10-12 дней до появления клинических симптомов), продромальный и начальной фазах периода разгара. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертым и безжелтушным течением ВГА, число которых может в 10 раз превышать число больных желтухой.
Ведущий механизм заражения - фекально-оральный, реализую­щийся водным, пищевым и контактно-бытовым путями. Восприим­чивость к ВГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше года (особенно в возрасте 3-12 лет) в организованных коллективах и у взрослых до 30 лет. У детей до года сохраняется пас­сивный иммунитет. У людей 30-35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу ГА (anti HAV Ig G) в сыворотке крови 60-97% доноров. Для ВГА свойственно сезонное в летне-осенний период и циклическое повышение заболе­ваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменениями антигенной структуры популяции вируса и иммунитета людей.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВГА предполагают обеспечение населения доброкачественной во­дой, создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению и реализации продук­тов питания и обеспечение режима в детских учреждениях, то есть все те меры, которые исключают фекально-оральный механизм пе­редачи. При выявлении больного обязательна немедленная сигнали­зация в ТУ Госсанэпиднадзора (оформляется экстренное извещение об острозаразном пациенте и подается телефонный сигнал).
При установлении диагноза гепатита А (лабораторно подтвер­жденного обнаружением в крови anti HAV Ig M) допускается лече­ние на дому при обеспечении динамического клинического врачеб­ного наблюдения и лабораторного обследования, проживании боль­ного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравненных к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы; при обеспе­чении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемиче­ского режима, согласовывается с эпидемиологом. Лица, живущие в неблагоприятных условиях (общежития, коммунальные квартиры и т. п.), госпитализируются немедленно.
После госпитализации больного в очаге организуют заключи­тельную дезинфекцию, объем и содержание которой зависят от ха­рактеристики очага. Очаги ВГА обследуются эпидемиологом с за­полнением карты эпидемиологического обследования. Очаги ВГА в коллективах (детские учреждения, школы и пр.) также изучаются эпидемиологом с заполнением акта.
Инкубационный период может продолжаться от 7 до 50 дней, в среднем - 15-30 дней. Срок наблюдения за очагом составляет 35 дней с посещением каждые 5-7 дней. Контактировавшим ежедневно измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы и слизи­стые оболочки с целью выявления желтухи, определяют размеры печени, наблюдают цвет мочи и кала. При появлении симптомов дожелтушного периода заболевшие госпитализируются в инфекци­онное отделение, после чего в очаге проводится заключительная де­зинфекция специалистами ТУ Госсанэпиднадзора. Обеззараживают­ся выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы), горшки, уни­тазы, посуда, белье (постельное и нательное), полотенца - замачива­нием в дезинфицирующих растворах на 30-120 минут, предметы - протиранием или смачиванием дезинфектантами с помощью ветоши. Постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции.
В комплекс мер по профилактике ВГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и ак­тивная иммунизация - вакцинация. Для активной иммунизации про­тив ВГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6-12 месяцев.
Вакцинация показана, прежде всего, детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медра­ботникам, воспитателям и персоналу ДОУ, работникам сферы об­служивания и, прежде всего, занятым в организациях общепита, во­допроводных и канализационных сооружениях. Прививки также по­казаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные районы.
Выписка реконвалесцентов ВГА осуществляется по клиниче­ским показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее со­кращению. При лабораторном исследовании необходимо отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови. Допускается выписка при повышенной в 2-3 раза активности аминотрансфераз и увеличении печени на 1-2 см. Диспансерное на­блюдение за переболевшими ВГА проводится не позднее чем через месяц. При отсутствии у реконвалесцента каких-либо клинических и биохимических отклонений он может быть снят с учета спустя шесть месяцев. Пациенты, имеющие остаточные явления, в дальнейшем на­блюдаются в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и сни­маются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализа­ции размеров печени и функциональных печеночных проб.
Вирусный гепатит Е (ВГЕ, HEV-инфекция) наиболее часто встречается среди взрослого населения в гиперэндемичных районах тропического и субтропического поясов. ВГЕ - антропонозная ин­фекция с фекально-оральным механизмом заражения. Источник ин­фекции - лица с острой HEV-инфекцией, в том числе безжелтушной и латентной формами. Путь передачи, прежде всего, водный, воз­можно и алиментарное заражение при употреблении в пищу недос­таточно термически обработанных моллюсков и ракообразных. Описано заражение при употреблении китайских лекарственных трав, оказавшихся контаминированными HEV. Наиболее известны обширные вспышки в странах Центральной и Южной Азии, Север­ной и Западной Африки и Центральной Америки.
Эпидемический процесс ВГЕ быстро достигает максимального уровня распространения. Вспышки возникают в сезон дождей и па­водков крупных рек, характеризующийся высоким уровнем стояния грунтовых вод и загрязнением источников водоснабжения сточными водами. Дополнительным фактором может явиться нарушение ре­жима хлорирования воды. На эндемичных территориях эпидемиче­ские подъемы ВГЕ повторяются с интервалом 5-8 лет, реже - 1-2 го­да. Допускают, что ведущая роль в сохранении вируса между вспыш­ками принадлежит больным и реконвалесцентам с затяжным течени­ем болезни. Индийскими авторами показано, что активная реплика­ция HEV может сохраняться 45-122 дня, что подтверждается резуль­татами ПЦР. Преобладают лица в возрасте 15-40 лет.
В высокоразвитых странах Европы возможно распространение завозной HEV-инфекции, вместе с тем регистрируются и спорадиче­ские случаи, особенно в странах Южной Европы.
При ВГЕ вирусная РНК может быть обнаружена в крови мето­дом ПЦР в ранние фазы болезни. В профилактике ВГЕ основное значение имеют санитарные мероприятия, исключающие возмож­ность фекального загрязнения рек и других источников водоснабже­ния, обеспечение контроля за обеззараживанием воды, а также все меры, исключающие реализацию фекально-орального механизма заражения. Необходимо соблюдение правил личной гигиены. Ведет­ся разработка рекомбинантной вакцины против ВГЕ.
При выявлении больного необходима немедленная сигнализа­ция в ТУ Роспотребнадзора, госпитализация больного в инфекцион­ное отделение. Очаги ВГЕ обследуются врачом-эпидемиологом. Углубленному анализу подлежат все контакты в коллективах, где могло произойти заражение данного больного и от этого больного. В очаге выполняется весь комплекс противоэпидемических мероприя­тий. После изоляции пациента проводится заключительная дезин­фекция силами соответствующей службы ТУ Госсанэпиднадзора.
За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение на срок не менее 5-6 недель (максималь­ный инкубационный период - 8 недель): термометрия 2 раза в день, осмотр слизистых оболочек глаз, рта, осмотр стула и мочи, пальпа­ция печени и селезенки, лабораторные исследования - уровень би­лирубина, АлАТ в крови, уробилина и желчных пигментов - в моче.
ТУ Роспотребнадзора дает информацию в детские учреждения или по месту работы заболевшего.
Правила выписки и диспансеризации реконвалесцентов можно рекомендовать исходя из опыта работы с больными ВГА.
Вирусный гепатит В (ВГВ, ИБУ-инфекция). Эпидемиологиче­ские закономерности ВГВ соответствуют антропонозной нетранс­миссивной кровяной инфекции, особенностью которой является на­личие разнообразных источников и множества естественных и ис­кусственных путей передачи. Приходится учитывать и высокую контагиозность ИБУ. Это определяет распространенность НБУ- инфекции, которая превосходит все другие вирусные гепатиты.
В последние годы, благодаря активной иммунизации населения, а также реализации комплекса мероприятий по профилактике ВИЧ- инфекции, распространение ВГВ заметно снизилось. Вместе с тем, значительная инфицированность наркоманов, гомо- и бисексуалов, гетеросексуалов с большим числом половых партнеров поддержива­ет эпидемический потенциал НБУ-инфекции.
Основным источников ВГВ являются больные хроническими формами, «носители» вируса (больные хроническим ВГВ без актив­ности воспалительного процесса) и лица с острым гепатитом В (ОГВ). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют «носители» ВГВ (HBsAg, особенно при наличии HBeAg в крови).
Заражение ВГВ от острых больных имеет место лишь в 4-6% слу­чаев, в остальных источниками являются лица с ХВГ. Инфицирую­щая доза составляет 0,0000001 мл сыворотки, содержащей ВГВ.
Основными факторами передачи возбудителя являются кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь и др.
Механизм заражения ВГВ парентеральный: искусственные пути (передача в результате лечебных и диагностических манипуляций), естественные пути (половой, гемоперкутанные контакты, перина­тальное заражение, профессиональное заражение медработников).
Семейные эпидемические очаги возникают в окружении актив­ного источника инфекции (особенно при выявлении HBeAg). Вос­приимчивость людей к ВГВ высокая, особенно детей первого года жизни и молодых людей репродуктивного возраста.
Заражение происходит не только половым путем (супруги), но и гемоконтактно (порезы, ссадины, трещины на губах, кровоточивость десен и пр.). Опасность заражения может быть связана с проколом мо­чек ушей, нанесением татуировок; факторами передачи могут стать брызги инфицированной слюны, попадающие на поврежденные участ­ки кожи и слизистых оболочек. Перинатальное заражение от инфици­рованных матерей (HBsAg+) регистрируется в 1% случаев. Вероят­ность инфицирования от HBeAg-позитивных матерей достигает 50%. Трансплацентарное заражение возникает реже (не более 10% случаев). Основное заражение детей происходит именно во время родов.
Сезонность при ВГВ не выражена. У реконвалесцентов выраба­тывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет. Мето­дом выявления источников ГВ является серологический скрининг (определение HBsAg) групп людей с высоким риском заражения.
Доноров резерва обследуют на HBsAg при каждой сдаче крови и ее компонентов и в плановом порядке не реже 1 раза в год.
Доноров костного мозга, спермы и других тканей обследуют на HBsAg перед каждым забором материала.
Мероприятия в эпидемических очагах ГВ:
1. Меры в отношении источника возбудителя инфекции:
1.1. Лица с установленным диагнозом ОГВ, микст-гепатитами, а также больные ХВГ в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения.
1.2. Все переболевшие острыми формами ГВ и лица с ХВГ подле­жат обязательному диспансерному наблюдению в ЛПУ по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре. Пер­вый контрольный осмотр проводят не позднее, чем через месяц по­сле выписки из стационара. В случае если больной был выписан со значительным повышением аминотрансфераз, осмотр проводят через 10-14 дней после выписки.
1.3. Переболевшие ОГВ возвращаются к производственной деятель­ности и учебе не ранее, чем через месяц после выписки при условии нормализации лабораторных показателей. При этом срок освобож­дения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должен составлять 6-12 месяцев.
1.4. Лица, перенесшие ОГВ, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев. Клинический осмотр, биохими­ческие, иммунологические и вирусологические тесты проводят че­рез 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. При сохранении клинико-лабораторных признаков заболевания наблюдение за паци­ентами должно быть продолжено.
1.5. «Носители» HBsAg находятся на диспансерном наблюдении до получения отрицательных результатов исследований на HBsAg и обнаружения апР-НВ8. Объем обследований определяется врачом- инфекционистом (участковым врачом) в зависимости от выявлен­ных маркеров, но не реже одного раза в 6 месяцев.
2. Меры в отношении путей и факторов передачи:
2.1. Заключительная дезинфекция в очагах ВГ проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезда на дру­гое место жительства, выздоровления.
2.2. Заключительная дезинфекция (в квартирах, общежитиях, детских образовательных учреждениях, гостиницах, казармах и др.) проводит­ся населением под руководством медицинских работников ЛПУ.
2.3. Текущая дезинфекция в очагах ОВГ осуществляется с момента выявления больного до его госпитализации. В очагах ХГВ, вне зави­симости от выраженности клинических проявлений, проводится по­стоянно. Текущую дезинфекцию осуществляет лицо, ухаживающее за больным, или сам больной под руководством медработника ЛПУ.
2.4. Дезинфекции подвергаются все предметы личной гигиены и ве­щи, непосредственно соприкасающиеся с кровью, слюной и другими биологическими жидкостями больного.
2.5. Обработка проводится дезинфицирующими средствами, обла­дающими вирулицидным, активным в отношении ВГВ действием и разрешенными к применению в установленном порядке.
3. Меры в отношении лиц, контактных с больными гепатитом В:
3.1. Контактными в очаге ГВ считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным ГВ (носителем HBsAg), когда возможна реали­зация путей передачи возбудителя.
3.2. В очагах ОГВ за лицами, общавшимися с больным, устанавли­вается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 ме­сяца с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, апр- НВ8. Лица, у которых при первом обследовании выявлены апР-НВ8 в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного.
3.3. Контактные лица в очагах ХГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и апй-НВ8. Лица, у которых при первом обсле­довании выявлены апй-НВ8 в защитной концентрации, дельнейшему обследованию не подлежат. За очагом проводится динамическое на­блюдение в течение всего срока наличия источника инфекции.
3.4. Проведение иммунизации против ГВ лиц, контактировавших с больным острой или хронической формой ГВ, «носителем» HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом.
Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом В:
1. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования ВГВ является соблюдение противоэпидемического режима в ЛПУ в соответствии с установленными требованиями.
2. Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в ЛПУ проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также врачом- эпидемиологом ЛПУ.
Профилактика посттрансфузионного гепатита В (ПТГВ):
основой профилактики посттрансфузионного гепатита В является своевременное выявление источников инфекции и соблюдение про­тивоэпидемического режима в организациях, осуществляющих заго­товку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донор­ской крови и ее компонентов в соответствии с требованиями норма­тивно-методических документов.
Профилактика заражения гепатитом В среди новорожденных и беременных - носителей вирусного гепатита В:
1. Обследование беременных проводится в периоды, указанные в приложении.
2. Беременные с ОГВ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХГВ и носи­тели ВГВ, - в областные (городские) перинатальные центры, специализированные отделения (палаты) роддомов с обеспече­нием строгого противоэпидемического режима.
3. Новорожденным, родившимся от матерей - носителей HBsAg, больных ГВ или перенесших заболевание в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
4. Все дети, родившиеся от женщин с ВГВ и ХГВ, а также «носите­лей» ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом- педиатром совместно с инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим оп­ределением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев.
5. При выявлении у ребенка HBsAg проводится маркировка амбула­торной карты и организуются противоэпидемические мероприятия.
6. С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных с HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, ро­дильных домах проводятся: маркировка обменной карты, на­правлений к специалистам, в лабораторию, процедурный каби­нет, пробирок с кровью, взятой для анализа.
Профилактика гепатита В в организациях бытового обслуживания:
1. Профилактика ГВ в организациях бытового обслуживания (парик­махерских, маникюрных, педикюрных, косметологических), неза­висимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, обеспечивается соблюдением требований санитарно-противоэпи- демиологического режима, профессиональной, санитарно­гигиенической и противоэпидемической подготовкой персонала.
2. Устройство помещений, оборудование и санитарно­противоэпидемический режим работы кабинетов татуировки, пирсинга и прочих инвазивных процедур, заведомо ведущих к нарушению целостности кожных покровов и слизистых оболо­чек, должны соответствовать установленным требованиям.
3. Организация и проведение производственного, в том числе ла­бораторного, контроля возлагается на руководителя учреждения.
Специфическая профилактика гепатита В:
1. Ведущим мероприятием в профилактике ГВ является вакцино­профилактика.
2. Вакцинация населения против гепатита В проводится в соответ­ствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим по­казаниям и инструкциями по применению медицинских имму­нобиологических препаратов.
3. Имеющиеся вакцины предназначены для плановой вакцинации детей и взрослых, их вводят в возрастных дозах согласно инст­рукции. Все вакцины взаимозаменяемы.
- Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая (Томск);
- «Комбиотек» (Москва);
- «Регевак» - рекомбинантная дрожжевая жидкая вакцина (Рос­сия);
- «Эбербиовак-НВ» (Куба);
- «Энджерикс-В» (Россия);
- «Б^ейх В» (Бельгия);
- «Эувакс В» (Франция);
- «ИВ-УЛХ II» (США);
- «Шанвак-В» (Индия);
- «Бубо-кок» - вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В (Москва);
- «АКДС-Геп В» - вакцина против коклюша, дифтерии столбня­ка и гепатита В (Россия);
- «Твинрикс» - комбинированная вакцина против гепатита А и В (Бельгия).
Вирусный гепатит Б (ИБУ-инфекция) по эпидемиологической ха­рактеристике близок ВГВ. Полагают, что в мире 5% больных ХВГ («носителей» HBsAg) имеют ИБУ-инфекцию. При хронических ВГВ доля ИБУ-позитивных достигает 12-15%.
Источники HDV- и HBV-инфекции общие. Основное эпидемио­логическое значение имеют хронические носители HBsAg и боль­ные хроническими формами ВГВ, контаминированные и HDV. Па­рентеральный нетрансмиссивный механизм заражения является единственно возможным для HDV-инфекции. За последние годы резко возросла доля HDV-инфицированных лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно. Контагиозность HDV на не­сколько порядков ниже. При HDV-инфекции отмечено меньшее значение полового и перинатального путей передачи, при этом весьма характерны внутрисемейные очаги.
Общность парентерального механизма заражения ИБУ- и ИБУ- инфекции определяет и общность профилактических и противоэпи­демических мероприятий. Вакцинация против ИВУ защищает и от заражения ИБУ (заражение ИБУ требует наличия HBsAg). Разраба­тывается вакцина против ИБУ.
В профилактике ИБУ-инфекции важное значение придается сани­тарно-просветительной работе среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим ВГВ. Важно предупредить эти группы лиц о высокой вероятности заражения ИБУ-инфекцией при парентераль­ных вмешательствах, при внутривенном введении наркотиков.
Правила выписки и диспансеризации те же, что и при соответст­вующих формах ВГВ.
Вирусный гепатит С (ВГС, ИСУ-инфекция)
Согласно расчетным данным, в мире инфицировано вирусом ге­патита С 10% всей популяции людей - около 500 млн человек. ВГС, как и ВГВ, и ВГД относится к антропонозным нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Механизм заражения парентераль­ный, пути передачи множественные - искусственные и естествен­ные. Источником инфекции являются больные ВГС, прежде всего при хроническом течении, и хронические латентные носители ИСУ. В мире число ИСУ-инфицированных лиц превышает число носите­лей HBsAg более чем в три раза.
Все апй-ИСУ-позитивные лица должны рассматриваться как потенциальный источник заражения. Эпидемиологическую опас­ность могут представлять и доноры органов. Существенное значение имеет «шприцевый» путь передачи ИСУ. Важнейшую группу риска составляют наркоманы с внутривенным введением наркотиков. Ве­лико число ИСУ-инфицированных среди лиц с хроническими заболе­ваниями печени, в частности при алкогольных поражениях. Опреде­ленное эпидемиологическое значение может иметь нанесение татуи­ровок, пирсинг.
Контагиозность ИСУ существенно меньше, чем ИБУ, а для за­ражения требуется относительно большой объем крови, случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к инфицированию. Этому соответствует и относительно меньшее зна­чение полового пути передачи ВГС.
Частота вертикальной передачи при ВГС меньше, чем при ВГВ. Косвенным подтверждением служит низкая распространенность ВГС среди детей, однако трансплацентарное заражение ВГС все же возможно. Это подтверждено определением РНК вируса и его гено­типа. Перинатальный путь преимущественно реализуется при ассо­циации ВГС с ВИЧ-инфекцией.
Полагают, что спорадический ВГС без парентерального анамне­за может возникнуть при длительном многолетнем тесном общении в семьях ИСУ-инфицированных (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные принадлежности и др.). Допускается, что в условиях многолетнего контакта даже малые объемы контаминиро- ванной крови могут привести к заражению.
Профессиональное заражение ВГС медицинских работников происходит редко (1,2—1,4% от общего числа случайных уколов ин­фицированной ИСУ иглой и 6,3% лаборантов, работающих с кро­вью). Возможно внутрибольничное распространение ВГС, в целях профилактики которого вместе с другими мерами необходимо об­следовать персонал.
Противоэпидемические мероприятия в очаге ВГС, включая изо­ляцию заболевшего, поиски источника инфекции, заключительную дезинфекцию, наблюдение за контактными, осуществляют как в очаге ВГВ.
Правила выписки, диспансеризации те же, что и при ВГВ. Спе­цифической вакцинопрофилактики ВГС пока нет.