Г. В. Скобло, О. Ю. Дубовик СИСТЕМА «МАТЬ-ДИТЯ» В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ КАК ОБЪЕКТ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ
Влияние матери на состояние психического здоровья ребенка стало пристально изучаться с 20-х годов нашего века. Известны классические работы R. A Spitz 30-40-х годов, где описано возникновение тяжелой депрессии у младенцев из-за разлуки с матерью; исследования J. Bowlby, посвященные изучению последствий материнской депривации для формирования характера и личности ребенка; работы М. Rutter о различных аспектах материнско-детских связей и многие другие. К настоящему времени в зарубежной детской психиатрической литературе тема «мать-дитя» является одной из самых приоритетных. Установленным фактом считается, что адекватное материнское отношение является залогом эмоциональной уравновешенности ребенка, создания у него чувства безопасности и доверия к окружающим людям и к миру в целом, что служит основой для нормального психического развития и функционирования.
В отечественной детской психиатрии уже в первые годы ее становления также уделялось внимание разработке этой проблемы. Однако, начиная с конца 30-х годов, изучение вопросов этого круга попадает под официальный запрет, так как в них усматривалась прямая связь с психоанализом.
Возможность рассмотрения роли семьи и родителей, в том числе матери, в происхождении психических расстройств у детей реально появляется лишь в 60- 70-х годах. В пер-
Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 2.
вую очередь в этом аспекте исследовались поведенческие отклонения в препубертатном и пубертатном возрасте, часто являющиеся наиболее ярким результатом негативного семейного влияния. В дальнейшем нарушенный семейный фактор всесторонне изучался в качестве одного из основных патогенетических звеньев многих пограничных, в том числе психосоматических, нарушений у детей.
Вместе с тем в отечественной психиатрии остается ма-лоразработанной проблема взаимоотношении в системе «мать-дитя» и их роль в этиопатогенезе психических нарушений у детей первых лет жизни. Это объясняется а первую очередь тем, что психопатология раннего возраста является достаточно новой областью детской психиатрии. Только в последнее десятилетие стало уделяться непосредственное внимание изучению диады «мать-дитя» в периоде раннего детства; этот фактор стал выделяться в качестве ведущего в генезе ряда психических нарушений преимущественно пограничного круга.
Учитывая доминирующую роль матери в жизни маленького ребенка, а также важность раннего этапа онтогенеза для нормального психического развития и здоровья ребенка в будущем, адекватное функционирование системы «мать-дитя» в первые годы жизни приобретает особое значение. С одной стороны, искажение материнско-детских взаимоотношений может оказаться пусковым или осложняющим фактором психопатологических расстройств, возникающих непосредственно в самом раннем детстве. Наряду с этим, нарушения диадического взаимодействия в раннем возрасте можно рассматривать и как предрасполагающий фактор психических отклонений в более старших возрастах. В этих случаях регистрацию неадекватного материнского отношения в первые годы жизни ребенка надо считать прогностически неблагоприятным моментом.
Задачи первичной профилактики, в свете сказанного, видятся в как можно более раннем выявлении нарушенного материнского отношения и его коррекции; в задачи вторичной профилактики должна входить комплексная реабилитация (медицинская, психологическая, педагогическая, социальная) обнаруженных диадических отклонений уже при наличии у
ребенка психопатологических расстройств с целью уменьшения риска отдаленных последствий. При этом необходимо соблюдать принцип комплексного подхода к проведению психопрофилактической работы, осуществляя ее как с ребенком, так и с его матерью, как с единой взаимодействующей системой.
Представленный взгляд на проблему материнско-детских взаимоотношений в раннем возрасте в ее психопрофилактическом аспекте лег в основу целенаправленного изучения вопросов становления и функционирования системы «мать-дитя», которое проводится в рамках лонгитудинального исследования психического здоровья детей раннего возраста в отделе детской психиатрии НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН. В исследовании принимают участие детские психиатры, психологи и невропатологи, а также общие («взрослые») психиатры. К настоящему времени под наблюдением находится 50 детей раннего возраста и их семьи.
Динамическое наблюдение осуществляется с 2-го триместра беременности среди контингента первородящих замужних женщин, состоящих на учете по поводу беременности в районной женской консультации и согласившихся участвовать в данном научном исследовании. Обследование беременных и их мужей проводится психологом (тестовая оценка особенностей личности и внутрисемейных отношений) и психиатром (клиническая диагностика психического состояния родителей и клинико-генеалогического фона семьи). Детские невропатолог и психолог начинают обследование детей с месячного возраста, детский психиатр - со 2-го месяца.
Психологами для оценки психического развития младенцев используется отечественный метод дифференцированной качественно-количественной диагностики развития детей 1 года жизни; в последующем проводится традиционная патопсихологическая диагностика развития. Квалификация неврологического состояния базируется на принятых в отечественной детской неврологии критериях. Квалификация психического неблагополучия осуществляется как на синдромаль-ном, так и на симптоматическом уровне.
На первом году жизни ребенка проводится 4-5 плановых обследований каждым из специалистов, на втором и треть-
ем году - по 2 обследования; кроме этого, практически все дети обследуются дополнительно по мере активного обращения матерей. Как наиболее информативная, используется форма домашнего обследования. После рождения ребенка его родители, а более всего мать, продолжают наблюдаться психологом и психиатром.
Непосредственное изучение становления и функционирования диады «мать-дитя» проводится как психологами (тестовая оценка по специальным опросникам), так и детскими психиатрами (клинический аспект).
Применение комплексного подхода к проблеме в данном исследовании позволило выделить основные факторы, влияющие на этот процесс. К ним отнесены:
1) личностно-характерологические особенности матери;
2) наличие у женщины психической патологии до беременности (клинического и субклинического уровня);
3) психическое и физическое (соматическое) состояние матери во время беременности, родов и первых лет жизни ребенка и их динамика;
4) желательность или нежелательность беременности и степень «готовности к материнству» (термин впервые употреблен в неопубликованном исследовании психолога О. А. Копыл);
5) взаимоотношения матери с другими членами семьи (отец, дедушки, бабушки);
6) система взглядов матери на уход и воспитание ребенка в раннем детстве (сложившаяся в результате существовавших отношений с собственной матерью в детстве, чтения научно-популярной литературы, рекомендаций родственников, знакомых и т. д.);
7) психическое и физическое состояние самого ребенка;
8) наличие сепарационных моментов в жизни ребенка (ста-ционирование с изоляцией от матери, переход в дом бабушки, поступление в ясли и т. д.);
9) социальный статус матери и семьи в целом.
Взаимодействие вышеперечисленных факторов определяет формирование стиля материнско-детских связей, при нарушении которых каждый из названных факторов должен
являться предметом клинического анализа и при необходимости коррекционной работы.
Наши наблюдения свидетельствуют, что признаки искажения матери нско-детских взаимоотношений проявляются определенными клиническими феноменами и регистрируются как со стороны матери, так и со стороны ребенка. Так, недостаточность материнского отношения диагностируется на основании следующих признаков:
1) недостаточное понимание матерью биологических потребностей ребенка и низкое качество их удовлетворения, что проявляется в неполноценной организации ухода (т. е. системы гигиенических и оздоровительных мероприятий) и режима (соблюдение интервалов между кормлениями, регулирование периодов сна и бодрствования), в особенностях процесса вскармливания, а также проявляется в недостаточном различении матерью выразительных сигналов ребенка в отношении его потребностей;
2) неадекватное эмоциональное отношение к ребенку, которое может быть выявлено анализом субъективно высказываемого отношения к нему (преобладание отрицательных или нейтральных характеристик), а также клиническим наблюдением за поведением матери, ее мимикой, жестами, интонацией при общении с ребенком или его обсуждении;
3) малое количество контактов с ребенком, их непродолжительность и качественные нарушения (малая степень тактильного и позитивного эмоционального взаимодействия, глазного контакта и др.);
4) низкое качество стимуляции психического развития ребенка, определяемое отсутствием или недостаточностью организации стимулирующей среды и опережающей инициативы матери в общении с ребенком;
5) определенные поведенческие установки матери (малое число поощрений, большое количество запретов и т. д.), также нарушающие нормальное развитие ребенка.
Нарушенное материнское отношение, как правило, вызывает определенные особенности психического реагирования у ребенка, которые могут достигать патологической степени. Патогенное значение искаженного материнского отношения зависит от его силы и от особенностей индивидуального реа-
гирования ребенка. Наиболее уязвимыми в этом плане оказываются дети с такими биологически обусловленными состояниями как невропатия, минимальная мозговая дисфункция, генетическая предрасположенность к эндогенным психическим болезням, соматическое нездоровье и некоторыми другими.
У детей, испытывающих недостаток материнского чувства, возможно клиническое выявление феномена особого (искаженного) отношения к своим матерям. Оно проявляется либо в резко выраженной степени сензитивности к матери, ее исключительном предпочтении, либо в игнорировании матери, либо в негативном отношении к ней с элементами агрессии. Для выделения феномена особого отношения к матери клиническому анализу подвергаются эмоциональные реакции ребенка при общении с матерью, частота обращений к ней за помощью и способы этих обращений, степень автономности поведения ребенка в присутствии матери, характеристика его поведения в условиях экспериментальной кратковременной сепарации (реакция на уход, отсутствие и возвращение матери).
Наше исследование обнаружило нарушения материнско-детских взаимоотношений более, чем в половине обследованных семей. В ряде случаев эти нарушения носили достаточно устойчивый характер, а в большинстве - проявлялись непостоянно.
В отечественной детской психиатрии уже в первые годы ее становления также уделялось внимание разработке этой проблемы. Однако, начиная с конца 30-х годов, изучение вопросов этого круга попадает под официальный запрет, так как в них усматривалась прямая связь с психоанализом.
Возможность рассмотрения роли семьи и родителей, в том числе матери, в происхождении психических расстройств у детей реально появляется лишь в 60- 70-х годах. В пер-
Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 2.
вую очередь в этом аспекте исследовались поведенческие отклонения в препубертатном и пубертатном возрасте, часто являющиеся наиболее ярким результатом негативного семейного влияния. В дальнейшем нарушенный семейный фактор всесторонне изучался в качестве одного из основных патогенетических звеньев многих пограничных, в том числе психосоматических, нарушений у детей.
Вместе с тем в отечественной психиатрии остается ма-лоразработанной проблема взаимоотношении в системе «мать-дитя» и их роль в этиопатогенезе психических нарушений у детей первых лет жизни. Это объясняется а первую очередь тем, что психопатология раннего возраста является достаточно новой областью детской психиатрии. Только в последнее десятилетие стало уделяться непосредственное внимание изучению диады «мать-дитя» в периоде раннего детства; этот фактор стал выделяться в качестве ведущего в генезе ряда психических нарушений преимущественно пограничного круга.
Учитывая доминирующую роль матери в жизни маленького ребенка, а также важность раннего этапа онтогенеза для нормального психического развития и здоровья ребенка в будущем, адекватное функционирование системы «мать-дитя» в первые годы жизни приобретает особое значение. С одной стороны, искажение материнско-детских взаимоотношений может оказаться пусковым или осложняющим фактором психопатологических расстройств, возникающих непосредственно в самом раннем детстве. Наряду с этим, нарушения диадического взаимодействия в раннем возрасте можно рассматривать и как предрасполагающий фактор психических отклонений в более старших возрастах. В этих случаях регистрацию неадекватного материнского отношения в первые годы жизни ребенка надо считать прогностически неблагоприятным моментом.
Задачи первичной профилактики, в свете сказанного, видятся в как можно более раннем выявлении нарушенного материнского отношения и его коррекции; в задачи вторичной профилактики должна входить комплексная реабилитация (медицинская, психологическая, педагогическая, социальная) обнаруженных диадических отклонений уже при наличии у
ребенка психопатологических расстройств с целью уменьшения риска отдаленных последствий. При этом необходимо соблюдать принцип комплексного подхода к проведению психопрофилактической работы, осуществляя ее как с ребенком, так и с его матерью, как с единой взаимодействующей системой.
Представленный взгляд на проблему материнско-детских взаимоотношений в раннем возрасте в ее психопрофилактическом аспекте лег в основу целенаправленного изучения вопросов становления и функционирования системы «мать-дитя», которое проводится в рамках лонгитудинального исследования психического здоровья детей раннего возраста в отделе детской психиатрии НИИ профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН. В исследовании принимают участие детские психиатры, психологи и невропатологи, а также общие («взрослые») психиатры. К настоящему времени под наблюдением находится 50 детей раннего возраста и их семьи.
Динамическое наблюдение осуществляется с 2-го триместра беременности среди контингента первородящих замужних женщин, состоящих на учете по поводу беременности в районной женской консультации и согласившихся участвовать в данном научном исследовании. Обследование беременных и их мужей проводится психологом (тестовая оценка особенностей личности и внутрисемейных отношений) и психиатром (клиническая диагностика психического состояния родителей и клинико-генеалогического фона семьи). Детские невропатолог и психолог начинают обследование детей с месячного возраста, детский психиатр - со 2-го месяца.
Психологами для оценки психического развития младенцев используется отечественный метод дифференцированной качественно-количественной диагностики развития детей 1 года жизни; в последующем проводится традиционная патопсихологическая диагностика развития. Квалификация неврологического состояния базируется на принятых в отечественной детской неврологии критериях. Квалификация психического неблагополучия осуществляется как на синдромаль-ном, так и на симптоматическом уровне.
На первом году жизни ребенка проводится 4-5 плановых обследований каждым из специалистов, на втором и треть-
ем году - по 2 обследования; кроме этого, практически все дети обследуются дополнительно по мере активного обращения матерей. Как наиболее информативная, используется форма домашнего обследования. После рождения ребенка его родители, а более всего мать, продолжают наблюдаться психологом и психиатром.
Непосредственное изучение становления и функционирования диады «мать-дитя» проводится как психологами (тестовая оценка по специальным опросникам), так и детскими психиатрами (клинический аспект).
Применение комплексного подхода к проблеме в данном исследовании позволило выделить основные факторы, влияющие на этот процесс. К ним отнесены:
1) личностно-характерологические особенности матери;
2) наличие у женщины психической патологии до беременности (клинического и субклинического уровня);
3) психическое и физическое (соматическое) состояние матери во время беременности, родов и первых лет жизни ребенка и их динамика;
4) желательность или нежелательность беременности и степень «готовности к материнству» (термин впервые употреблен в неопубликованном исследовании психолога О. А. Копыл);
5) взаимоотношения матери с другими членами семьи (отец, дедушки, бабушки);
6) система взглядов матери на уход и воспитание ребенка в раннем детстве (сложившаяся в результате существовавших отношений с собственной матерью в детстве, чтения научно-популярной литературы, рекомендаций родственников, знакомых и т. д.);
7) психическое и физическое состояние самого ребенка;
8) наличие сепарационных моментов в жизни ребенка (ста-ционирование с изоляцией от матери, переход в дом бабушки, поступление в ясли и т. д.);
9) социальный статус матери и семьи в целом.
Взаимодействие вышеперечисленных факторов определяет формирование стиля материнско-детских связей, при нарушении которых каждый из названных факторов должен
являться предметом клинического анализа и при необходимости коррекционной работы.
Наши наблюдения свидетельствуют, что признаки искажения матери нско-детских взаимоотношений проявляются определенными клиническими феноменами и регистрируются как со стороны матери, так и со стороны ребенка. Так, недостаточность материнского отношения диагностируется на основании следующих признаков:
1) недостаточное понимание матерью биологических потребностей ребенка и низкое качество их удовлетворения, что проявляется в неполноценной организации ухода (т. е. системы гигиенических и оздоровительных мероприятий) и режима (соблюдение интервалов между кормлениями, регулирование периодов сна и бодрствования), в особенностях процесса вскармливания, а также проявляется в недостаточном различении матерью выразительных сигналов ребенка в отношении его потребностей;
2) неадекватное эмоциональное отношение к ребенку, которое может быть выявлено анализом субъективно высказываемого отношения к нему (преобладание отрицательных или нейтральных характеристик), а также клиническим наблюдением за поведением матери, ее мимикой, жестами, интонацией при общении с ребенком или его обсуждении;
3) малое количество контактов с ребенком, их непродолжительность и качественные нарушения (малая степень тактильного и позитивного эмоционального взаимодействия, глазного контакта и др.);
4) низкое качество стимуляции психического развития ребенка, определяемое отсутствием или недостаточностью организации стимулирующей среды и опережающей инициативы матери в общении с ребенком;
5) определенные поведенческие установки матери (малое число поощрений, большое количество запретов и т. д.), также нарушающие нормальное развитие ребенка.
Нарушенное материнское отношение, как правило, вызывает определенные особенности психического реагирования у ребенка, которые могут достигать патологической степени. Патогенное значение искаженного материнского отношения зависит от его силы и от особенностей индивидуального реа-
гирования ребенка. Наиболее уязвимыми в этом плане оказываются дети с такими биологически обусловленными состояниями как невропатия, минимальная мозговая дисфункция, генетическая предрасположенность к эндогенным психическим болезням, соматическое нездоровье и некоторыми другими.
У детей, испытывающих недостаток материнского чувства, возможно клиническое выявление феномена особого (искаженного) отношения к своим матерям. Оно проявляется либо в резко выраженной степени сензитивности к матери, ее исключительном предпочтении, либо в игнорировании матери, либо в негативном отношении к ней с элементами агрессии. Для выделения феномена особого отношения к матери клиническому анализу подвергаются эмоциональные реакции ребенка при общении с матерью, частота обращений к ней за помощью и способы этих обращений, степень автономности поведения ребенка в присутствии матери, характеристика его поведения в условиях экспериментальной кратковременной сепарации (реакция на уход, отсутствие и возвращение матери).
Наше исследование обнаружило нарушения материнско-детских взаимоотношений более, чем в половине обследованных семей. В ряде случаев эти нарушения носили достаточно устойчивый характер, а в большинстве - проявлялись непостоянно.