А.М. Вейн, Н. И. ГращенковКЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ И РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Проблема сознания объединяет вокруг себя интересы философов, психологов, физиологов, невропатологов и психиатров, что способствует более всестороннему обсуждению вопроса, но не позволяет однозначно определить его сущность. Задачу нашей работы мы видим в освещении неврологических аспектов сознания. Изучение патологии мозга создает широкие возможности для анализа деятельности головного мозга в целом и его отдельных структур. В настоящее время общепризнанно, что... «сознание есть высший продукт особым образом организованной материи», что

субстратом, обеспечивающим нормальный уровень сознания и

ответственным за его нарушения, является головной мозг. Все это делает для клинического невролога крайне увлекательным проследить связь нарушений сознания с характером и главное локализацией патологического процесса в головном мозгу. Анализ указанных явлений должен базироваться на правильной методологической основе. Одним из основополагающих

принципов является выдвинутое еще Джексоном положение о

невозможности локализовать функцию по локализации патологических фено¬ менов.

Обсуждение неврологических аспектов сознания имело место в 1957 г. на первом международном конгрессе неврологических наук, а в 1961 г. на специальном симпозиуме в Сан-

Морице.

Попытки выделить определенные отделы мозга, как центры сознания и дискуссия вокруг этой проблемы являются в действительности скорее результатом недоговоренности, чем отражением расхождения во взглядах на этот вопрос. Сознание, являющееся свойством функционирующей нервной системы, включает в себя в широком смысле такие процессы как поддержание бодрствования, избирательной активности, внимания, памяти, речи, интеллекта, самосознания и т. д., является высшей, свойственной лишь человеку, формой психической деятельности. Для правильного ориентира в разборе указанных компонентов сознания, мы считаем необходимым разде¬лить их на две группы. К первой могут быть отнесены процессы, обеспечивающие сенсорное внимание, т. е. диффузные процессы поддержания бодрствования и несколько более избирательные процессы дифференцированного афферентного восприятия. С биологической точки зрения указанные функции являются по своему существу базовыми для второй группы элементов сознания, обеспечивающих интеграцию воспри¬ятия, процессы консолидации и репродукции памяти, обеспечение адекватного поведения и речи. Перефразируя несколько выражение Джаспера, можно сказать, что первая группа процессов является сценой, на которой разворачивается деятельность более дифференцированных, сложных компонентов мозговой деятельности. Совершенно естественно, что попытки обнаружить особые структуры, связанные с обеспечением целостной функции сознания, абсолютно бессмысленны. Более перспективно вести анализ указанных компонентов сознания порознь.

В неврологической практике широко представлены различные степени нарушения бодрствования, начиная от легкой сонливости до грубого патологического сна и от оглушения до тяжелых коматозных состояний. Между указанными состояниями существует большое число переходных форм, а очертить четкую границу между гиперсомническими и коматозными состояниями очень трудно.

Наиболее распространенной формой среди пароксизмальных гиперсомний является нарколепсия. Старое представление о редкости этого вида расстройств бодрствования не соответствует действительности. Выявление большого числа больных нарколепсией связано с изменением условия труда, внедрением автоматики, все большим вовлечением людей в орбиту умственного труда, с уменьшающимся удельным весом тяжелой физической мускульной нагрузки. Детальная разработка семиологии нарколепсии привели к описанию характерной пентады симптомов. В нее входят приступы дневных засыпаний (возникают в неадекватной обстановке, сон поверхностен и легко обратим), катаплексия, гипнагогические гал-люцинации, катаплексия засыпания или пробуждения, нарушения ночного сна. У больных нарколепсией удалось обнаружить также характерный неврологический синдром, основными компонентами которого являются глазодвигательные и пар-кинсоноподобные нарушения. Обнаружены и эндокринно-ве-гетативные синдромы.

Вторым по частоте клиническим синдромом среди парок-сизмальных форм гиперсомний является периодическая спячка. Особенностью ее является отсутствие сочетаний с каким-либо проявлением нарколептической пентады, большая поведенческая глубина сна, менее яркая императивность развития пароксизма...

Помимо уже указанных форм пароксизмальные гиперсомний могут возникать при гипогликемических состояниях, связанных с центрогенными нарушениями углеводного обмена, а также в картине развернутых вегетативно-сосудистых кризов, возникающих в результате дисфункции церебральных вегетативных приборов...

Большую группу составляют больные с перманентной сонливостью, возникающей на фоне острого или резидуального периода нейроинфекций черепно-мозговой травмы, сосудистых и опухольных поражений нервной системы... К той же группе нарушений сознания относится и ряд коматозных состояний, возникающих в связи с различными патогенными факторами. Выраженные формы расстройств сознания сопровождают и закрытую черепно-мозговую травму, при которой наиболее сильно повреждаются диэнцефально-стволовые структуры... Мозговые инсульты, как правило, также сопровождаются коматозными нарушениями сознания. Особенно часты они при нарушениях мозгового кровообращения в бассейне позвоночно-основной артерии...

Гиперсомнические и коматозные нарушения составляют первую группу расстройств сознания, являясь нарушениями, связанными с дисфункцией диэнцефально-стволовых структур и близкими по своему генезу. Между указанными состояниями имеются переходы. Так эпилептическая кома переходит постепенно в сон, при опухолях ствола мозга патологический сон может перейти в кому. Степень выключения сознания зависит от интенсивности и размеров поражения структур ретикулярной формации ствола мозга. Анализ указанных расстройств позволяет уточнить физиологическую роль ростральных структур ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса и таламуса, обеспечивающих уровень бодрствования, сенсорное внимание, избирательную активность посредством восходящих активирующих влияний. Совершенно очевидно, что в осуществлении указанных процессов известную роль играют и корковые поля, направляющие им-пульсацию к стволовым структурам и, таким образом, наряду с афферентными влияниями поддерживающие тоническое состояние активирующей ретикулярной формации...

При всем многообразии указанных проявлений в диапазоне патологическая сонливость — кома, в этих наблюдениях четко выражены расстройства ориентировки в месте и пространстве, времени и собственной личности, что позволяет характеризовать их как расстройства сознания.?

Вместе с тем следует подчеркнуть, что отдельные элементы, характерные для сохранного сознания, имеют место и при неполном бодрствовании (сновидения, обучение во сне и т. д.).

Такова первая группа расстройств сознания, связанная с дисфункцией ретикулярно-кортикальных связей, возникающая, как правило, при дисфункции мезенцефально-гипотала-мических структур.

Более сложной для анализа является вторая группа расстройств сознания. Общепринятое определение сознания как ориентировки во времени, месте и пространстве, является крайне недостаточным. Больные без нарушения указанных функции тем не менее могут быть часто лишь формально причислены к категории лиц с сохранным сознанием. Попытки сформулировать удовлетворительно сущность сознания очень сложны. Крайне важна исходная позиция. Социолог подчеркивает социальный смысл сознания, психиатр — связь сознания с собственным «Я». Для клинического невролога указанные определения менее пригодны и недостаточно служат для выявления уровня сознания у постели больного. Нам кажется, что сохранное сознание в клиническом понимании должно включать в себя ориентировку в месте и времени, способность правильного восприятия, способность к интеграции полученной информации и ее переработке и, наконец, возможность организации целенаправленной деятельности. Выпадение одного из указанных звеньев приводит к утрате сознания в целом, либо его парциальному выпадению. В первой части мы рассматривали патологию сознания, проявляющуюся сочетан-ным нарушением ориентировки в месте и времени, что само по себе часто исключает функционирование и других элементов, определяющих степень сохранности сознания. Теперь же мы делаем попытку проанализировать нарушения сознания, возникающие при формально сохранной ориентировке в месте и времени. Встает вопрос о том, не расширили ли мы определение сознания (хотя подчеркивалось, что речь идет о клиническом, неврологическом понимании предмета). Подобные попытки делались и в прошлом. Джексон рассматривал сознание как способность человека адаптироваться к окружающей среде. Созвучные определения можно обнаружить и в совре-менной философской литературе: сознание — высшая, связанная с речью, присущая только человеку функция мозга, заключающаяся в обобщенном отражении действительности в регулировании целенаправленной, планомерной деятельности человека, на основе этого отражения (Е. В. Шорохова). Все сказанное позволяет считать, что нарушения гнозиса (при этом страдает способность правильного, адекватного восприятия) и праксиса (что приводит к нарушению организации целенаправленной сознательной деятельности, утрате образа двигательных актов) приводит к состояниям, которые с неврологических позиций могут оцениваться как состояние с нару-шенным сознанием.

Разбор этих состояний следует начать с расстройств восприятия. Учитывая, что сознание обеспечивает адекватное отражение объективной действительности, нарушения деятельности каналов, по которым информация из внешней и внутренней среды поступает в мозг, могут привести к нарушению интегративных функций мозга. Однако одно лишь выключение каналов информации, что обычно происходит при периферическом дефекте афферентных систем (слепота, глухота, нарушение чувствительности) не ведет к нарушению Сознания. Иная ситуация возникает при очаговом поражении головного мозга, органа, являющегося субстратом сознания. При этом следует разграничить нарушения сознания, связанные с расстройством осознания человека самого себя, и нарушение восприятия объектов внешнего мира. Сознание включает в себя отношение человека к самому себе, к собственной личности. Важно не только выделять себя из окружающей среды, но и обладать способностью к самосознанию. Из этого ясно, что к категории расстройства сознания относятся возникающие у больного нарушения схемы тела, анозогнозия, аутотопогно-зия, характеризующиеся неосознаванием имеющегося у них дефекта...

С другой стороны, при агнозических процессах происходит искажение образов реального мира (зрительная, слуховая, тактильная, вкусовая), несомненно сказывающееся на объективном адекватном отражении в мозгу действительности (при этом значение отдельных видов агнозических расстройств далеко неравноценно: явления вкусовой агнозии в минимальной степени скажутся на деятельности больного в то время как зрительная агнозия приводит к значительным расстройствам сознательной деятельности). К этой же группе нарушения сознания относятся и другие виды психосенсорных расстройств. Патологические очаги при указанных синдромах локализуются в определенных корковых зонах доминантного полушария.

Афатические больные (амнестическая, сенсорная афазии) также формально остаются ориентированными во времени, месте, пространстве. Однако часто у них отсутствует осозна-вание имеющегося дефекта, а контакт с внешним миром является резко затрудненным. С этих позиций нам кажется формальным трактовать указанных больных как находящихся в полном сознании. К этим нарушениям приводит обычно очаг в корковых височных полях доминантного полушария. Своеобразной формой речевых расстройств является акинетический мутизм, заключающийся в исчезновении контакта (в том числе и речевого) с окружающими, при сохранности бодрствования и способности к движениям (синдром, описываемый при первичных нарушениях гипоталамуса и среднего мозга). Внедрение психологических методов исследования в неврологию позволяет улавливать более тонкие расстройства гнозии пространства и времени. А. Крейндлер и А. Фрадис выявили у больных с сенсорной афазией нарушение зрительно¬пространственной ориентировки и ориентировки во времени с помощью специальных проб. При клиническом исследовании указанные нарушения не выявляются. Таким образом, оценка степени сохранности ориентировки в пространстве и времени связана с разработкой специальных тестов, которые выявляют указанные нарушения у больных с очаговыми поражениями головного мозга, формально находящихся в сознании.?

Для осуществления сенсорной интеграции, правильного отражения объективной действительности необходимо сопоставление поступающей информации с опытом личности, отложенным в виде памяти на прошедшие события. Нарушение краткосрочной или долговременной памяти приводит к четким расстройствам сознания. В настоящее время очевидна структурная основа указанных расстройств, возникающих при поражении корковых полей левой височной области, ме-диобазальных структур виска обоих полушарий, глубинных структур лимбической системы, мамиллярных тел гипоталамуса. Особенности локализации определяют различные клинические формы амнестического синдрома.

Наконец, в определение сознания входит организация целенаправленной деятельности на фоне правильной сенсорной интеграции. При поражении теменной коры доминантного полушария могут возникать нарушения целенаправленной деятельности (апраксия), не сопровождающиеся какими-либо агнозическими расстройствами...

Таким образом, очаговые поражения мозга, приводящие к определенным дефектам, в той или иной мере влекут за собой нарушение высших психических функций. Можно ли при этом говорить о нарушениях сознания? Нам кажется это возможным, если возникающие расстройства приводят к неадекватному восприятию окружающей среды, к нарушению переработки поступающей информации и к невозможности организации поведенческих актов («сознательной деятельности»). Все эти процессы определяют и социальную адекватность личности, а нарушения приводят к рассогласованию взаимодействия личности и среды. Совершенно понятно, что уровень нарушения сознания связан с глубиной и характером разби¬равшихся дефектов. Может возникнуть ложное впечатление об экспансионистском характере наших представлений, включающих в понятие сознания всю психическую деятельность. Во-первых, сознание рассматривается как высшая ступень психической деятельности. Психическая деятельность обычно протекает на фоне ясного сознания. В свою очередь нарушение отдельных психических функций находит отражение в расстройстве сознания.

Во-вторых, мы анализировали не все психические процессы, а лишь их часть, определяющую состояние, которое можно характеризовать как ясное сознание.

В-третьих, рассматриваются лишь неврологические аспекты сознания, при этом патология его соотносится с пониманием его сущности, с точки зрения клинициста-невролога.

Исходя из сказанного, можно построить систему представлений, при которой расстройства сознания могут проявляться в результате дисфункции гипоталамо-мезенцефально-талами-ческих структур в виде нарушений бодрствования различной интенсивности (сонливость, комы), при этом, как правило, исчезают все проявления, характерные для сохранного сознания. Следует учесть, что при комах обменно-эндокринного ге-неза наряду с указанными структурами поражаются диффуз-но и корковые поля. Вторую большую группу составляют так называемые парциальные формы нарушения сознания, имеющие место при нормальном уровне бодрствования. Эти нару-шения могут касаться гностических расстройств, мнестиче-ских процессов, организации деятельности и связаны они, как правило, с очаговым поражением специальных корковых полей (в одних случаях доминантного, в других — противоположного ему полушария). Важно подчеркнуть, что некоторые формы этих парциальных нарушений сознания связаны с ло¬кализацией патологического процесса и в глубинных структурах мозга (память).

Большой интерес для невролога представляет анализ патологии сознания при эпилепсии. Выключения сознания имеют место при малых и больших генерализованных припадках (очаг расположен в ретикулярной формации ствола мозга), могут отсутствовать при корковых джексоновских параксиз-мах, когда эпилептический разряд не распространяется на ука¬занные выше структуры. Крайне своеобразные формы нарушения сознания в виде автоматизмов возникают при очагах в височной доле и проявляются в совершении поступков, часто нелепых в своей сущности, но формально правильно осуществляемых с полной амнезией всего совершенного. На примере эпилепсии можно наблюдать как полное, так и частичное выключение сознания, а также анализировать роль определенных структур в возникновении тех или иных нарушений его.

Теперь мы вновь хотели бы вернуться к проблеме локализации сознания. Очевидно, что попытка узко локализовать эту сложнейшую функцию мозга является не только трудной, но и бессмысленной. Перед нами не встает дилемма о корковом, либо подкорковом уровнях локализации сознания. Корково-подкорковые взаимоотношения мы рассматриваем не в индукционном плане, а как единую вертикально построенную систему, вернее, ряд систем, работающих обычно в одном знаке. При этом могут возникать реципрокные взаимоотношения между отдельными системами. В наших прежних работах (И. И. Гращенков, А. М. Вейн, О. А. Колосова) мы подвергали специальному анализу систему регулирующую вегетативное равновесие, систему организующую двигательные акты (А. М. Вейн). В этом же плане мы рассматриваем и организацию такой сложной функции, как сознание. Нам кажется очевидным, что различные поломы, нарушения сознания связаны с вовлечением в патологический процесс определенных уровней головного мозга. Следует рассматривать сознание не глобально, а дифференцированно, различать онтогенетическую и гносеологическую его стороны, а при патологии общие и парциальные его расстройства.

При этом дисфункция определенных структур мозга находит клиническое выражение в различных формах нарушения сознания и крайне важным является вывод о специфичности

нарушения сознания (полное или парциальное) при локальном поражении указанных структур. При этом, как было показано, недостаточно свести все парциальные, дискримина-тивные виды нарушений сознания к разрушению корковых полей (так амнестические и некоторые речевые расстройства могут быть связаны с локализацией процесса в глубинных структурах мозга), а общие, глобальные нарушения поля сознания к патологии стволово-диэнцефальных систем (комы при диффузном поражении клеток коры).

Неврологический анализ позволяет ограниченно трактовать роль этиологических факторов в возникновении расстройств сознания и подчеркнуть значение локализации поражения.

При рассмотрении неврологических аспектов сознания несомненно можно было бы обсуждать вопросы о временной характеристике нарушений сознания (транзиторные, перманентные), о их количественной оценке (легкие, средней интенсивности, грубые). Однако подобные подходы не вносят чего-либо принципиально нового в главный вопрос об архитектурной основе функциональной системы, обеспечивающей сознание.

Источник: Л. В. Куликов, «Психология сознания . — СПб.: Питер. — 480 с.» 2001

А так же в разделе «А.М. Вейн, Н. И. ГращенковКЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ И РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ »