Приступообразная малопрогредиентная шизофрения (типология приступов)

Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) Башина В.М.

В этом разделе обобщены результаты наблюдений над 150 детьми (из них 48 девочек). Первые приступы болезни у 19 больных возникали до 1 года, у 131—в возрасте 1—5 лет. Если у детей были множественные приступы на протяжении 2—4 лет с кратковременными ремиссиями между ними, то учитывались лишь приступы с различной психопатологической картиной. Повторные приступы, обнаруженные у детей старше 5 лет, анализировались в общих катамнестических сводках. Только у 11 детей 5—8-летнего возраста были рассмотрены приступы болезни более подробно с целью анализа редко встречающихся психопатологических расстройств в этой возрастной группе. Всего было изучено 277 приступов у больных в раннем детстве, преддошкольном и дошкольном возрасте.

Типология приступов у детей в возрасте до 1 года (по данным анамнеза). У 6 больных во время приступов наблюдались расстройства сна и общее беспокойство. Похожий тип психопатологических расстройств уже рассматривался нами у детей, больных непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией. В этих случаях заболевание начиналось с расстройств сна: ночной сон становился тревожным, прерывистым, дети просыпались с плачем и беспокойством. Такие состояния повторялись несколько раз в неделю, продолжались от получаса до часа, не зависели от дискомфорта или соматического нездоровья и отмечались на протяжении 2—6 мес. В этот период дети становились беспокойными, много плакали, плохо ели, с трудом засыпали днем.

У 4 детей в возрасте 6—12 мес обнаружена вялость, сопровождавшаяся безрадостностью, утратой реакции на мать, игрушки, пищу. Вялость сменялась двигательным возбуждением в виде общего беспокойства со стремлением к движениям руками, ногами, перевертываниями. Двигательное возбуждение было монотонным, настроение равнодушное. У всех больных впоследствии обнаружена задержка психофизического развития.

У 1 ребенка аффективный приступ развился в 9— 10-месячном возрасте. Состояние определялось повышенным настроением, подвижностью: девочка стремилась встать на ноги, сесть, всем улыбалась. Перестала спать днем, ночной сон стал укороченным и прерывистым. Просыпаясь ночью, играла, смеялась; несмотря на бессонную ночь, днем оставалась веселой, активной, «неутомляемой». В это время «разучилась» плакать. Двигательное возбуждение протекало без симптомов регресса, сочеталось с повышенным настроением, что давало основание предполагать аффективную природу анализируемого состояния. Правильность этого предположения подтверждало отсутствие задержки психического развития в постприступном периоде, а также появление повторных приступов с аффективными расстройствами.

У 8 детей во время приступов были обнаружены регресс поведения, потеря первых навыков и речи. Исчезла реакция на обращение, снизилась активность, появилось безразличие к родителям. Через 2—4 нед, поведение восстановилось почти до прежнего уровня. При повторных приступах у этих детей наблюдались аффективно-регрессивные расстройства.

Типология приступов у детей в возрасте 1—5 (8) лет. Неврозоподобные расстройства обнаружены у 45 больных (всего 59 приступов). Длительность приступов 2—6 мес, возраст, в котором они появились, от 1 года до 6 лет. Болезнь начиналась с изменения общего поведения: дети становились капризными, своевольными, черствыми и жестокими в отношениях с родителями. У них периодически возникали истероформные реакции, в их желаниях начинала проступать двойственность. Повышалась чувствительность к громким звукам, замечаниям, смене обстановки. У больных снижался аппетит, затруднялась засыпание, устанавливалось более раннее пробуждение. Помимо этого, у 25 больных возникали двигательные расстройства. Это были однообразные движения, утратившие свою целесообразность. У самых маленьких детей к ним относились движения головой, плечами, кистями рук, у детей постарше наряду с этим — более сложные движения, связанные с подтягиванием одежды и т. п. Если внимание детей фиксировалось на движениях со стороны, то они могли удержаться от их выполнения, хотя дети до 3-летнего, а нередко и до 5-летнего возрастание понимали бесполезности совершаемых ими действий. У всех больных движения повторялись помногу раз в день и вели к усилению общего беспокойства. Бесцельные движения у детей до 3-летнего возраста легко автоматизировались и тогда совсем не замечались ими. У детей 4—5-летнего возраста подобные движения приобретали навязчивый характер. Такие дети могли сказать, что «движения им мешают», что они «хотят, но не могут сдерживать их». У многих детей наблюдались гиперкинезы и тики, а также патологические привычные движения, доставляющие им удовольствие. Они сосали язык, грызли ногти, одежду. Патологические движения возникали в дневное время, усиливались при волнении и не были связаны с изменениями мышечного тонуса.

У 7 детей клиническая картина в приступах ограничивалась перечисленными расстройствами. У 38 детей в 52 приступах, помимо этого, были страх и опасения. В этих приступах двигательные расстройства были стертыми и временами полностью отсутствовали.

Истинных фобий у детей в возрасте 1—2 лет не было, а наблюдались состояния безотчетного страха. Если они возникали в ночное время, сон прерывался плачем. Проснувшись, дети проявляли беспокойство, в тревоге прятались за мать. Внешний вид и поступки ребенка подтверждали состояние страха. Дети постарше, 2—3-летнего возраста, при наличии развитой речи могли подтвердить, что им «страшно». В дневное время у них проявлялась боязнь темноты, своей кровати, машин, новой обстановки и т. п. У детей 3—5 лет тематика фобий была сложнее, появлялся необычный страх дыма, огня, теней, облаков, складок одежды и т. п. Нередко даже у маленьких фобии отличались вычурностью. Например, дети боялись глаз, губ, смеха. При этом у детей до 3—4-летнего возраста фобии возникали обычно при столкновении с устрашающим объектом.

Таблица 5. Время начала приступов при малопрогредиентной приступообразной шизофрении.

Тип приступов

Время начала приступов

До 1 года

От 1 до 2 лет

От 2 до 3 дет

От 3 до 4 лет

От 4 до 5 лет

От 5 до 6 лет

От 6 до 8 лет

Общее число приступов

Расстройство сна, общее беспокойство, акинезии, двигательное возбуждение до 1 года

19

19

Неврозоподобные

10

13

22

12

2

59

Полиморфные аффективно-неврозоподобные

1

12

40

38

25

116

Аффект тревоги, страха с расстройствами восприятия

2

5

8

13

11

4

43

Аффект тревоги, страх, психомоторное возбуждение, явления сновидности

1

3

2

6

Аффект тревоги в сочетании с недоброжелательным отношением

5

10

15

Регрессивные

5

4

8

2

19

Страхи у этих детей были мономорфными, с однообразной тематикой, и полиморфными. Беспочвенность и повторяемость страхов наблюдалась у всех больных, ощущение их чуждости появлялось только к 3—4 годам. Следует заметить, что, когда дети 2—4-летнего возраста были в спокойном состоянии, у них не удавалось выяснить причину боязни, так как они полностью отрицали ее наличие.

Со времени формирования фразовой речи у детей появлялись опасения обыденного, примитивного содержания. Они боялись, что испачкают руки, что мать не придет за ними в сад и т. д. В возрасте 3—5 лет уже обнаруживались полярные опасения. Так, одни дети боялись попасть под машину и тут же испытывали желание броситься под нее, другие боялись умереть и испытывали желание упасть на рельсы и т п. Иногда в навязчивостях отражались агрессивные влечения. Тогда у некоторых детей возникало желание бить, кусать, щипать родных и раскаяние, мысль о том, что они «плохие» дети

Для приступов у детей 2/2—5 лет в первом кризовом периоде характерны навязчивые вопросы Физиологически обусловленные возрастом вопросы утрачивали свое познавательное значение, бессмысленно повторялись детьми помногу раз. Дети не интересовались ответами или требовали определенного, одного и того же ответа У некоторых тогда же возникало однообразное повторение рифмованных неологизмов типа «Рык, окына, орыка, камелета», «Модель — воделъ» У некоторых возникали отвлеченные, «заумные» вопросы из области астрономии, о жизни и смерти, «философии». Например: «Есть нет? Нет есть?» — «Утверждение отрицания и отрицание утверждения» У этих детей повторяющиеся представления имели характерные качества навязчивых — были тягостны и чужды больному. С появлением ощущения чуждости навязчивостей у некоторых детей возникали ритуалы защитного характера: «Чтобы не кашлять, надо подержаться за карман, коснуться мебели, пересчитать пуговицы». В вечерние часы навязчивости усиливались. Некоторые дети отказывались при этом от сна, объясняя отказ страхом, что будут мешать мысли и им не заснуть. Тогда уже у ряда детей возникали повторяющиеся однообразные сновидения, которых они пугались. У многих детей были обнаружены сенестопатии «Стреляет в голову», «Колет в руках и ногах» и алгические жалобы «Болят руки», «Болит голова» и т.д.

В 9 приступах на высоте состояния возникал элективный мутизм. Дети переставали отвечать на вопросы посторонних, а нередко и родных. Некоторые пытались отвечать, но шевелили языком, гримасничали и все-таки молчали. Подбадривания и уговоры только усиливали эти явления. Оказалось, что иногда в таких случаях появлялись симптомы регресса речи, возвращалось лепетное и косноязычное произношение звуков. У детей с элективным мутизмом резкая идеаторная тормозимость сочеталась с общей заторможенностью. Увеличивалась угловатость движений, особенно в новой обстановке, в присутствии посторонних.

Периодически у всех детей наступали состояния резкой тревоги, беспокойства, которые сопровождались вегетативными симптомами холодели руки, ноги, краснело и бледнело лицо, появлялись потливость, неприятные ощущения в сердце, тошнота.

При затяжном течении приступов (длительностью около полугода или года) поведение детей было монотонно-однообразным. Игра становилась проще, они отказывались от игрушек, стремились играть «про себя», не выполняли целенаправленных заданий, все меньше общались со сверстниками, сторонились родных. У 11 детей игра протекала с чертами насильственности и временами сочеталась с аутистическими примитивными фантазиями. Дети начинали стремиться к определенному режиму, не радовались новым игрушкам, одежде, смена обстановки раздражала их, они вели жизнь затворников.

Катамнез 3—8-лет показал, что, несмотря на повторные приступы, 35 детей смогли учиться по программе общеобразовательной школы, 3 — вспомогательной школы, 2 — по индивидуальной программе (о 5 больных сведения получить не удалось).

Неврозоподобная структура повторных приступов обнаружена у 38 детей. У всех больных, особенно после первых приступов, возникших в возрасте 1—3 лет, обнаруживалось нарушение психического развития, отставание в приобретении социальных навыков, углубление замкнутости и холодности к родным, отгороженность от окружающих. Психопатологическая картина усложнялась в повторных приступах только у 2 детей- у них возникли аффективные расстройства и выраженные идеи антипатии к родным.

Больная 3, 1961 г рождения. По линии матери и отца много родственников с личностной патологией шизоидного круга, больных амбулаторными формами шизофрении.

Обследуемая от первой беременности В первой ее половине у матери были тошнота, отеки ног. Роды в срок, сухие, затяжные, со стимуляцией. Девочка родилась в синей асфиксии, закричала после пошлепывания. Две недели держалась желтуха. Сосала вяло, засыпала у груди. Выписана из родильного дома на 9-е сутки. Масса тела 3500 г, длина 50 см. В домашних условиях была повышенно чувствительна к дискомфорту, плакала, была беспокойной. Сидела к 7 мес стала ходить к 1 году, до 1 года уже говорила первые слова. После 1 года изменилась, отталкивала от себя мать, когда та пыталась ее поцеловать, вытиралась, если это делал дед, не играла, суетилась, от детей убегала. Начинала произносить новые слова, затем переставала ими пользоваться, приобретала новые слова и вновь утрачивала их. В таком состоянии была несколько месяцев. Затем стала вновь активнее, лучше развивалась, к 2 годам сформировалась фразовая речь, запоминала стихи. С родными оставалась неласковой. Когда девочке было 3 года, родился брат. На его рождение первое время не реагировала. Вскоре возник страх лифта, затем боязнь ветра и солнца. Относилась к ним, как к живым существам. Отмечалось дневное и ночное недержание мочи. Спустя 2—3 мес страх прошел, стала снова выходить на улицу без протеста. Ничего не боялась, стремилась уйти на чужие дворы, рылась в мусоре, выбирала стекляшки, железки без чувства брезгливости. Чистыми, красивыми стеклами, специально принесенными ей для игры, не интересовалась. Игра упростилась: переставляла с места на место обувь, завязывала и развязывала помногу раз шнурки ботинок, держала подолгу руки в воде, смотрела лишь старые книги. Требовала, чтобы мать с ней обращалась, как с младенцем, заворачивала в одеяльце. Разговаривая, сюсюкала, неотчетливо, как раньше, произносила слова. Все делала наоборот, в желаниях была противоречива. Проконсультирована у психиатра. Отмечены некоторые особенности характера, интеллектуальное развитие признано соответствующим возрасту. Лекарственных назначений не сделано, даны рекомендации по воспитанию. В возрасте 3 лет 5 мес — 4 лет состояние вновь улучшилось, стала легче подчиняться. Появился прежний интерес к книгам, учила с дедом стихи, пересказывала. Играла в машины, кукол не любила. Наблюдала со стороны за детьми, перестала обижать брата.

В 4 года отдана в детский сад. Ходить туда отказывалась, плакала по дороге и в саду, сидела в стороне от детей, ни во что не играла. При укладывании спать боялась чего-то, пряталась за мать, по ночам просыпалась в страхе. Тут же девочку забрали из сада. Спустя 3 мес страх прошел. Стала играть в игрушки, но без прежней активности. Иногда не хотела выходить из дома, боялась, что ее отведут в детский сад. До 5 лет воспитывалась дома. Состояние не вызывало опасений. На 6-м году поведение стало необычным, снизился интерес к окружающему, ни о чем не спрашивала, забросила игры. Когда к ней обращались, словно не слышала вопросов, иногда что-то бормотала. Ела вяло. На улицу выводили с трудом. Спустя 4,5—6 мес, примерно в 5,5 лет, наступило улучшение «Ожила», увлеклась играми в трубы и воду. Говорила, что будет «инженером по канализации», расспрашивала, как и куда течет вода по трубам, слушала, как она переливается в батареях. На улице заговаривала о трубах с незнакомыми людьми. Собирала старые, ржавые трубы, гладила их с наслаждением, несла домой. К 6 годам вновь стала капризной, плакала без причины. С тревогой спрашивала мать, мама она ли, словно не могла ее узнать, волновалась. Иногда говорила, что у нее одна рука хорошая, другая — плохая, не слушается ее. В связи с таким состоянием в возрасте от 6 лет 7 мес до 6 лет 10 мес лечилась в психиатрической больнице. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Симптомов органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Психический статус: в отделение пошла неохотно, сопротивлялась. Выражение лица осмысленное, гримасничала, со взрослыми не говорила. С детьми не играла. Преобладало подавленное, с раздражительностью настроение, которое слегка улучшалось в вечерние часы. Иногда начинала интересоваться некоторыми игрушками. Делила свое тело на две части: правая сторона и правая рука — мои, хорошие, а левая — не моя, плохая. Избивала левую руку.

Себя обслуживала плохо, ее кормили, нуждалась в постоянной помощи персонала Проведены 30 инъекций инсулинотерапии гипогликемическими дозами, лечение соответственно возрасту аминазином, тизерцином, галоперидолом, резерпином. После выписки стала несколько активнее, приветливее с бабушкой, братом. На улице обижала маленьких детей. Играла дома в основном в правую и левую руки, в другие игры вовлечь не удавалось. К 7 годам состояние улучшилось, однако оставалась пассивной, подчинялась маленькому брату. Учила буквы, писала, научилась читать. С детьми на улице не играла.

В 8 лет 4 мес поступила повторно в психиатрическую больницу. Внутренние органы без патологии. При поступлении знала, что ее помещают в больницу, не хотела оставлять мать. Держалась в стороне от детей. Просилась домой. Говорила, грассируя, нарочито переставляла звуки в словах, нередко в ответах не к месту пользовалась штампами. О себе говорила в третьем лице. Задания выполняла наспех, кое-как. Писала «письма» домой, которые состояли из слов «мама, Сережа, бабуля». На картинках дифференцировала цветы, фрукты, предметы обихода. Многие задания отказывалась выполнять, недовольство выражала косвенно брала куклу и бранила ее. Некоторые дети в отделении вызывали особую неприязнь. Время от времени подбегала к ним, старалась ударить по лицу, ткнуть острым в глаза. Иногда терзала куклу, отрывала ей руки, ноги, откручивала голову, срывала платье. Изо дня в день повторяла одни и те же вопросы «Где кровь? А в ушках кровь? А в глазах есть кровь? Я люблю кровь пить». Расковыривала себе руки и сосала из ранок кровь. Помногу раз в день требовала, чтобы процедурная сестра взяла у нее кровь. Настроение изменчивое то в течение нескольких дней была смешлива, дурачилась, манерно кривлялась, легко гневалась, становясь злобной, импульсивной, то целыми днями была подавлена, тревожна, капризничала, плакала. Именно тогда начинала называть себя другими именами. На зов или приветствие отвечала: «Я не Римма, я Таня Егорова», но тут же могла сказать «Нет, я Оля» или «я Наташа». Иногда называла себя только одним чужим именем. При этом вдруг начинала допытываться у персонала, как ее зовут, кто она Римма или нет? Недоумевала, начинала плакать. Иногда показывала свою руку или ногу и спрашивала: «Это чья нога А рука? Это чужая рука, ее оторвать надо, пусть на ней будут царапины, будет знать, как не слушаться». Иногда просила у персонала бинт, завязывала руку, палец и приговаривала, что они у нее сломанные наверное и не слушаются ее. Манерно отставив левую руку, смотрела на нее, как на посторонний предмет и приговаривала «Почему ты не слушаешь меня? Дрянь, уходи от меня». При этом била руку, щипала. При попытках остановить ее кричала- «Она меня не слушает. Хочу, чтобы мне отрезали эту плохую руку». В это же время не узнавала знакомые ей предметы на картинках, с удивлением спрашивала «Это морковь? Это что? Почему она не такая?». Плакала, отказывалась смотреть картинки, старалась разорвать их.

Деятельность ее была однообразной и бедной изо дня в день. На индивидуальных занятиях с педагогом писала так называемые письма домой. Горестно приговаривала, что обманывала маму, плохо вела себя в больнице и ей здесь придется быть всю жизнь. Ела неряшливо и немного. Засыпала с трудом, онанировала, однообразно трогала глаз, плевала на указательный палец. Временами в отделении боялась взглядов окружающих, набрасывалась на детей с криком- «Не смотри ». Стремилась оцарапать проходящих, объясняла свои поступки желанием посмотреть, как будет литься кровь. Или задавала одни и те же вопросы: «Течет у тебя из глаза кровь? Правда течет? Я говорю, что течет». Сама уставала от своих вопросов, но не могла остановиться. Часто возбуждалась, не переносила шумного разговора, задевала, дразнила детей. В играх, при выполнении заданий по побуждению действовала необдуманно, наугад, была неспособна к устойчивой целенаправленной деятельности.

Проведено лечение последовательно аминазином, тизерцином, неулептилом, стелазином. В 8 лет 9 мес выписана домой. Получала поддерживающую терапию неулептилом, временами принимала меллерил. После лечения в больнице стала послушнее, спокойнее. В течение последнего года настроение временами становилось плохим. Тогда капризничала, плакала, обижала брата, спрашивала: «Почему я не умираю? Сейчас глазки закрою и буду умирать?» Вновь возникали вопросы о крови: «Что просвечивает под ногтями? Кровь». Прикрывала ладошкой глаза, смотрела через нее на свет, говорила, что ей очень нужна кровь. Ковыряла уши до крови, стремилась занозить пальцы. На улице неожиданно набрасывалась на мальчиков и срывала у них с головы шапки. На приеме у врача говорила, что она «грустная». Спрашивала «Почему окна не отражают днем, а только вечером? Почему тебя нужно называть Вы? Если бы вас было двое, я бы называла Вы, а ты же одна, я тебя и называю ты. Почему называют самолет? Он не самолет, а машолет» и д. т. С 9 лет 4 мес стала обучаться по программе массовой школы индивидуально. Занималась только с посторонней помощью Не следила за смыслом читаемого, пересказывала почти наизусть. — Считала механически до 100, складывала и вычитала с ошибками в пределах двух десятков. С братом иногда играла.

Катамнез в 12 лет 4 мес. Продолжала учиться индивидуально. Усваивала материал по облегченной программе. Работала только с помощью. Переворачивала стулья, стоявшие у стола, ножками вверх перед началом каждого занятия. По дому помогала мало. С годами обрастала ненужными привычками, если их не выполняла, раздражалась. С утра подолгу умывалась, несколько раз смачивала руки, растирала кожу между пальцев до крови. Ела только в одиночестве и определенную пищу: на завтрак — яичницу, на обед — суп, вечером — бутерброды с сыром или вареньем. Сладкое ела без меры, сама не могла остановиться. Одевалась самостоятельно и в определенные платья, протестовала против любой смены одежды. Ветхие вещи родители заменяли на новые хитроумными способами: говорили, что их украли, и т. п. Новые платья не соглашалась даже примерить. Особенно трудно переходила от вещей одного сезона к вещам другого. Иногда принимала непонятное решение начать носить зимнее пальто с определенного месяца, мерзла, но не соглашалась надевать его именно до того дня. Вечером перед сном прятала подушку матери, отдавала ее после длительных уговоров, если не отбирали, сердилась, долго не засыпала. Одни привычки периодически сменялись другими. Интерес к шапкам и крови примерно к 10-летнему возрасту полностью исчез, но стала хватать проходящих мимо нее людей за подол платья или пиджака, возбуждалась, веселела. Выстригала со своей головы пучки волос. Все больше отдалялась от родных. Была спокойной, когда не обращали внимания на ее привычки.

Физическое развитие соответствовало возрасту, половой метаморфоз завершен, пикнического сложения. Внутренние органы без патологии.

Заключение. При последнем осмотре дефект сложной структуры характеризовало диссоциированное олигофреноподобное недоразвитие. Психический инфантилизм причудливо сочетался с однообразным аутистическим поведением, которое в основном сводилось к импульсивным и навязчивым влечениям, действиям, нередко принимавшим характер сложных ритуалов. Из-за вялости побуждений целенаправленная деятельность была возможна только с посторонней помощью, хотя сохранялись память, способность к усвоению относительно сложных знаний. Выраженной степени достигла эмоциональная обедненность с отчуждением от родных и сверстников.

Возникновение заболевания можно отнести предположительно к началу 2-го года жизни. В этот период обнаруживалась флюктуирующая активность с временной утратой навыков, речи, первые признаки отрицания естественных контактов с матерью, задержка развития, эпизодическое бесцельное двигательное беспокойство. Болезнь началась подостро, болезненное состояние длилось несколько месяцев, а затем установилась ремиссия с аутистическими чертами в поведении, неустойчивостью эмоций, недостаточностью контактов. В постприступном периоде обращало на себя внимание хорошее интеллектуальное развитие.

В дальнейшем девочка переносит еще 5 приступов болезни. Второй приступ к 3—3,5 года характеризовали навязчивый страх, в развернутом периоде болезни присоединились проявления регресса в легкой степени. По выходе из приступа наблюдались аффективная неустойчивость, перверзные влечения, патологическая игра. Третий приступ (в 4 года) спровоцирован психогенно, его определяют навязчивые страхи, тревога, ночной страх. Однако состояние в период ремиссии характеризовали не только аутизм, но и падение активности, недостаточность мотивации в поведении. Четвертый приступ возник в 5-летнем возрасте- адинамическая депрессия с резким падением активности сменилась несколько приподнятым настроением с патологическими влечениями. Пятый приступ также сдвоенный- состояние тревожной депрессии с деперсонализационными расстройствами сменялось стертым гипоманиакальным состоянием с патологическими перверзными влечениями Шестой приступ, между 8 годами 4 мес и 9 годами, аффективный с деперсонализационными расстройствами в форме нарушения восприятия физической целостности, аутопсихическая деперсонализация протекала без истинного раздвоения самосознания, а только в виде замены собственного «Я» иным «Я», ложными узнаваниями. Аффективные расстройства в этом приступе, как и в предшествующем, стали отчетливее, носили фазный характер, депрессия была тревожной, с недовольством окружающим; при усилении депрессии в утренние часы появлялись элементы растерянности, деперсонализационные расстройства, гипомания была непродуктивной, сочеталась с гневливостью, манерным поведением, подчеркнутостью перверзных влечений к крови. Ремиссия установилась приблизительно к 9/2 годам, с резидуальными навязчивостями, нарушенными влечениями, эпизодами сниженного настроения. В период между 12 и 12,5 годами жизни сохранилось относительно стабильное состояние, наблюдалось постепенное потускнение навязчивостей, эмоциональных расстройств, все более четко выступали черты дефекта в форме диссоциированного психического недоразвития, эмоционального потускнения, резко возраставшей отгороженностью от окружающих, аутистическими чертами в поведении.

В приведенном случае болезнь протекала приступообразно-прогредиентно. Приступы множественные. Мы специально приводим данное клиническое наблюдение, на примере которого можно показать структуру разнообразных приступов болезни. Для данной формы течения характерно подострое, трудно устанавливаемое начало, стертый выход в ремиссию, не только аутохтонное, но и психогенное начало ряда приступов. К особенностям болезни в данном случае следует отнести не только поступательный, но и перемежающийся (то прогрессирующий, то регрессирующий) характер прогредиентности. Ряд последующих приступов были по клинической картине легче, чем предшествующие.

Другой особенностью заболевания в данном случае у маленьких больных является то, что трансформация психопатологических симптомокомплексов в разных приступах зависит не только от степени прогредиентности болезни, но и от неравномерного развития больного, его онтогенетического уровня. Симптомы регресса возникают до первого возрастного криза. Деперсонализационные расстройства к 6 годам и в последующие 2 года усложняются. После 3—5 лет заметно усложнение и аффективных расстройств с появлением фазности, континуальности. В зависимости от структуры психопатологических расстройств происходит видоизменение игровой деятельности: регресс игры в первом приступе, игра с элементами патологического влечения — во втором, игра в левую и правую стороны тела в связи с деперсонализационными расстройствами после шестого приступа.

На примере этой истории болезни видно, что не всегда удается однозначно определить прогредиентность заболевания. На одних этапах болезни тип малопрогредиентный, на других болезнь носит отчетливо прогредиентный характер. И не всегда прогредиентность нарастает в поступательной последовательности. Можно ли было при всех перечисленных особенностях развития болезни предвидеть не столь благоприятный исход, как это предполагается при малопрогредиентной форме течения шизофрении, в особенности На ранних этапах ее развития? Симптомы регресса в первом приступе и симптомы даже нерезко выраженного падения активности в повторных приступах болезни всегда должны настораживать в отношении возможности формирования глубокого искажения личности вплоть до задержки психического развития. Стертость аффективных симптомов, непродуктивный характер гипомании, сочетание тревожной депрессии с деперсонализационными симптомами, навязчивостями, явлениями растерянности тяжелее, чем «чистые» аффективные расстройства. Резидуальные симптомы в виде навязчивостей и нарушенных влечений в ремиссиях, не только затруднявшие, но и нередко исключавшие направленную продуктивность больной, также являются прогностическими признаками, которые должны настораживать врача в отношении возможности более глубоких дефектных состояний у таких детей. Частота, с которой возникали повторные приступы, краткость ремиссий могли быть использованы наряду с другими неблагоприятными прогностическими критериями. Таким образом, нередко только длительное клинико-динамическое наблюдение помогает верификации этих состояний. Особенно становится ясной недостаточность однократной квалификации состояния больного в этих случаях, на что хотелось бы обратить внимание при разборе описанного случая. Отсутствие данных в пользу текущего органического процесса (исследования неврологического статуса, рентгенограммы черепа, ЭЭГ, отрицательные результаты анализа крови по Вассерману и отрицательная реакция связывания „комплемента с токсоплазменным антигеном), как и рассмотренные особенности течения болезни, особенности психопатологических расстройств и качество дефектного состояния, наконец, большая отягощенность семейного анамнеза (наличие у родственников расстройств шизофренического спектра) позволили отнести этот случай к приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Полиморфные, аффективно-неврозоподобные расстройства обнаружены у 110 больных в возрасте 1—6 лет (всего 116 приступов).

Состояние в 7 приступах было астенодепрессивным. Болезнь начиналась с появления утомляемости, усталости, беспричинной астении, явлений раздражительной слабости. Дети переставали играть, отказывалась слушать чтение книг, хуже понимали, не усваивали и не запоминали новый материал, не вспоминали знакомые сказки, стихи. Наряду с этими симптомами возникали явные депрессивные расстройства. Так, у одних детей появлялась беспричинная жалостливость по отношению к неодушевленным предметам. Рваная книга или поломанная игрушка вызывала острое сострадание, плач, что контрастировало с холодным отношением к родным. У детей старше 3—6 лет иногда появлялись мысли d смерти, своей ненужности, возникало ощущение вины: «Зачем я нужна такая маме, лучше умереть». В некоторые дни депрессия приобретала характер слезливой: дети вставали и ложились с плачем, причину слез не знали, не могли определить своих желаний, монотонно хныкали и ничем не занимались.

У всех детей на протяжении приступа болезни фон настроения сохранялся сниженным, но степень выраженности депрессии колебалась; периодически настроение несколько улучшалось. Установить определенную закономерность в сдвигах настроения не удавалось.

У 44 больных в 50 приступах была депрессия адинамического типа. Приступ болезни начинался с нарастания безразличия, вялости, обездвиженности. Больные дети отказывались от игр, прогулок. Некоторые тяготились «бездельем», просили придумать им занятие, но в таком состоянии ничем не могли заинтересоваться. В этих случаях основной в клинической картине была адинамия, а подавленность выражена незначительно. Дети переставали одеваться сами, медленно и плохо ели, мало говорили, речь становилась смазанной, невнятной, голос — тихим. В 25 приступах отмечались явления элективного мутизма.

У некоторых больных состояние ухудшалось. Они подолгу оставались в постели, лежали молча, ни о чем не просили и не жаловались. Появлялась пассивная подчиняемость, акинезия, отказывались от пищи. Когда их пытались поднять — поднимались, сажали — сидели, ставили — стояли, а затем вновь ложились в постель. Если родные или персонал очень докучали им вопросами, в редких случаях могли сказать, чтобы они отстали. На обращение к ним, в основном не отвечали. Подобные состояния обычно продолжались 2—3 нед, а затем наблюдалась вялость с легкой подавленностью и бездеятельностью. Значительная двигательная заторможенность, элективный мутизм, почти полное отсутствие негативистических реакций и пассивная подчиняемость давали основание квалифицировать эти состояния как депрессивно-субступорозные.

В остальных 25 приступах акинезия не достигала такой выраженности, состояния адинамии временами прерывались тревожным беспокойством. В этот период у детей усиливались патологические привычки, появлялись моторные стереотипии, а у некоторых возникали или увеличивались опасения заболеть, мысли о покойниках, похоронах, о своей несостоятельности. Такие дети в возрасте 4—6 лет могли определить свое состояние как скучное, плохое, невеселое. Суточные колебания настроения были своеобразными, состояние ухудшалось после дневного и ночного сна; при этом оно характеризовалось появлением недовольства и суетливого возбуждения.

Негативистический характер депрессии обнаружен в приступах у 42 детей. Приступы болезни развивались исподволь, сниженное настроение сочеталось со стремлением сделать наоборот, двойственным отношением к окружающим. Дети становились хмурыми, мрачными, все вызывало у них недовольство. Они отказывались от общения с родителями, от игр со сверстниками, проявляли в отношении их агрессию, не подчинялись им, не придерживались режима дня.

В дальнейшем при углублении депрессии этого типа дети становились молчаливыми, мало двигались. Лишь иногда высказывали недовольство, бранили родных, ломали игрушки, в ожесточении наносили себе повреждения, выкрикивали самообвинения: «Я дурак, я жалкий, я болван» и т. д. При этом типе депрессии отчетливо выступали суточные смены настроения. К вечеру, когда оно несколько улучшалось, поведение детей становилось особенно плохим. Они много бегали, возились и приставали к взрослым, стараясь им всячески досадить. У них появились патологические влечения: интерес к телу, стремление нанести повреждения, надавить, причинить боль и тут же погладить, поцеловать. Возникало желание обнажаться, онанировать, извращался инстинкт самосохранения: наступало безразличие к опасности, снижалась болевая чувствительность. Одновременно возникали тревожные опасения о своем здоровье, страх загрязниться, съесть плохо вымытую пищу, а также двигательные расстройства в виде гиперкинезов, тиков, гримас, лишних движений. В некоторых случаях «оживали» патологические игры, в них отражался повышенный интерес к агрессии, казням и т. п. Например, дети придумывали игру в. магазин, в котором «продавали яд» и «люди пачками умирали от этого яда», или говорили только о бомбах, складах оружия, с помощью которого они собирались «уничтожить всех людей».

Из 99 аффективно-полиморфных приступов в 55 на протяжении 2—3 нед держалось депрессивное состояние, которое сменялось более ровным настроением, а затем спустя 1—2 нед вновь сниженным. Течение болезни было либо непрерывное, с частыми обострениями, либо в форме серии монополярных, нечетко отграниченных, коротких приступов.

У 6 детей сниженное настроение сменялось смешанным. При этом хмурое, подавленное настроение сохранялось, но к нему присоединялось идеаторное возбуждение в виде аутистического фантазирования. Дети легко вступали в беседу, но не отвечали на вопросы, а говорили на интересующие их темы, не слушая собеседников, не обращая внимания на их реакцию. Предоставленные себе, они подолгу разговаривали сами с собой, оставаясь бездеятельными и малоподвижными. У этих детей за смешанным состоянием вновь наступала депрессия.

У 21 больного после депрессивных состояний наблюдались стертые гипоманиакальные. Континуальная смена фаз была у 15 из них, а у остальных 6 депрессивное состояние сменялось гипоманиакальным после периода относительно ровного настроения. Характерна была частая смена настроения: примерно 7—28 дней держалось одно состояние, 7—21 день — другое. В целом процесс протекал очень монотонно, на пр

Источник: В.М., «Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)» 2010

А так же в разделе «Приступообразная малопрогредиентная шизофрения (типология приступов) »