Расстройства мышления В.М. Блейхер

Термин «фабулирующее мышление» традиционный, хотя правильнее было бы говорить о конфабулирующем (конфабуляторном) мышлении. Под фабулой мышления мы понимаем присущее нормальному мышлению последовательное развитие событий, действий, происшествий, тогда как при фабулирующем мышлении отсутствует адекватная действительности фабула и мы имеем дело с вымышленными событиями, выдумками.

Фабулирующее мышление входит в структуру различных по своему патогенезу синдромов. При органических поражениях головного мозга, протекающих с расстройствами памяти типа корсаковского синдрома, наблюдаются как бы заместительные конфабуляций. Они отличаются выраженной лабильностью, аморфностью, нестойкостью.

Б. Д. Фридман (1964) отметил, что в генезе этого варианта фабулирующего мышления большую роль играет нарушение критики — больной не видит противоречивости и несоответствия действительности сообщаемого им, не замечает нарушения хронологического строя повествования. Выпадает функция, хронологически упорядочивающая материал памяти. Поэтому Б. Д. Фридман определил такого рода конфабуляторное мышление как ахронологический тип его. Для этого варианта характерно и ослабление активности мышления. От степени снижения активности мышления зависит такая особенность конфабуляций, как их продуктивность. Примером непродуктивных конфабуляций, по нашим наблюдениям (1964), могут быть парамнезии при болезни Альцгеймера. Для их выявления приходится прибегать к вопросам внушающего характера. Продуктивные конфабуляций наблюдаются при пресбиофренных синдромах сосудисто-атрофической и чисто сосудистой этиологии.

Б. Д. Фридман выделил также целевые конфабуляций, которые не связаны с расстройствами памяти, хотя последние могут при этом наблюдаться, и не имеют отношения к заполнению пробелов памяти. Целевые конфабуляций напоминают по своему характеру сновидения. По своему механизму они напоминают в какой-то мере паралогическое мышление, аффективно заряжены и соответствуют переживаниям больного. Б. Д. Фридман привел пример целевых конфабуляций: больной в острый период после черепно-мозговой травмы, узнав о болезни своего ребенка, настойчиво просит врача о выписке, заявляя, что сын уже умер и лежит в гробу.

К целевым конфабуляциям, в понимании Б. Д. Фридмана, близки проявления фабулирующего мышления при истерических фантазмах. В этих случаях выдумка больного преследует цель представить его в наиболее выгодном свете. Мышление больного при истерических фантазмах аффективно насыщено, кататимно и отражает сложившуюся ситуацию, определенные жизненные коллизии, которые, впрочем, иногда сложно уловить, так как они маскируются механизмами вытеснения. Следует отличать от них паралитические фантазмы, которые имеют отпечаток специфического слабоумия с поражением в первую очередь критичности мышления.

Фабулирующее мышление наблюдается и при псевдологии (мифомании). Если при истерических фантазмах больной сам оказывается в плену своего вымысла, как это бывает всегда при аффективном мышлении, то в случаях псевдологии ложь сознательная, человек заботится о придании сообщаемому достоверности.

С фабулирующим мышлением мы встречаемся и при бредоподобных фантазиях, являющихся одной из форм психогенных реакций. Бредоподобные фантазии отличаются легкостью возникновения новых идей, их текучестью, изменчивостью. В них значительно больше, чем в бредовых идеях, отражены личностные особенности больного, круг его интересов. Бредоподобным фантазиям присущи как большое разнообразие переживаний, нередко противоречащих основному фону настроения, так и различная степень их стойкости.

Особенно значительна роль фабулирующего мышления при парафренном бредообразовании. Если в структуре замещающих конфабуляций Б. Д. Фридман видел патологию репродукции, то при парафрении конфабуляций — результат патологии продукции. Мышление принимает фантастический характер, совершенно не корригируется. С. Г. Жислин (1965) выделил основные особенности конфабуляторно-фантастического бреда: это присущие всем формам бредообразования стойкость, необычайное аффективное сопровождение, особая значимость, особое место во внутренней жизни больного. С. Г. Жислин сближал конфабуляторно-фантастический бред с бредом воображения, описанным Е. Dupre и J. В. Logre (1925).

С. Г. Жислин считал характерным признаком конфабуляторно-фантастического бреда направленность болезненных переживаний в прошлое. Это положение верно только применительно к парафренным психозам позднего возраста, в генезе которых значительную роль играет выделяемый автором возрастной фактор.

Так, направленность бреда в прошлое отчетливо иллюстрируется наблюдаемым нами случаем, протекавшим с бредом, который можно определить как бред вечного существования. Больная инволюционной парафренией утверждала, что живет вечно — жила в Древней Греции, в Древнем Риме, Египте и т. д. Эти ее утверждения носили крайне стойкий характер, в них отсутствовали явления изменчивости полиморфизма. Бредовые идеи возникли за несколько лет до того, как мы начали наблюдать ее, и за это время даже несколько редуцировались, приобрели характер стереотипных высказываний. В процессе беседы с больной не удавалось внушить ей новых сюжетно-фабульных построений. Больная жила только в прошлом, она не говорила о своей жизни в будущем. Отсутствовали идеи перевоплощения. В любую прошедшую историческую эпоху, о которой шла речь, она была собой.

Случаи бреда вечного существования представляют известную редкость. Один похожий случай описан И. С. Сумбаевым (1948). В генезе обращения бреда к прошлому И. С. Сумбаев помимо возраста придавал значение снижению психической активности. И. С. Сумбаев считал, что болезненные переживания устремлены в прошлое, так как для фабулирования элементов предвосхищения будущего необходима известная психическая активность. Это положение представляется нам спорным. Вряд ли можно связывать направленность фабулирующего мышления в прошлое, настоящее или будущее со степенью сохранности психической активности. Располагая бредовые синдромы, характеризующиеся фабулирующим мышлением, по одной оси соответственно нарушениям восприятия времени, как это делал И. С. Сумбаев, нельзя выделить в этой шкале место для парафренных синдромов, которым одновременно присущи направленность бреда в прошлое и предвосхищение будущего.

Это положение можно иллюстрировать примером бредового парафренного синдрома который мы определяем как ретроспективный бред предвосхищения.

Ретроспективный бред предвосхищения наблюдается в более молодом возрасте и относится к парафренным синдромам шизофренного происхождения. Он знаменует собой парафренный этап формирования параноидной шизофрении. У наблюдаемых нами больных шизофренический процесс манифестировал первичным бредом отношения и воздействия, на смену которому пришло отмечаемое А. М. Халецким (1973) замещение тягостного чувства воздействия, управляемости контрастным «положительным» чувством «сделанного» обновления. Произошло своеобразное «бредовое осознание», давшее больному новое знание мира и своего «я». Так, наблюдаемый нами больной рассказывает, что еще за год до того, как впервые поступил в психиатрическую больницу, в лесу встретил старика, который предсказал ему все его будущее. Старик предсказал ему якобы, что он будет помещен в психиатрическую больницу города Л. и там его будут лечить инсулином. Затем он рассказал больному, что его переведут в киевскую психиатрическую больницу, подробно описал ему будущих лечащих врачей и т. д. Больной рассказывает об этом с несоответствующей ситуации оживленностью, за которой чувствуется его экспансивная позиция, подчеркивает необычность своих переживаний, как бы выделяющую его из ряда обычных людей.

Следует отметить, что ретроспективный бред предвосхищения возник здесь не в начале заболевания. В подробной истории болезни, составленной в больнице города Л., где больной лечился в течение года, так же, как и при поступлении его в киевскую больницу, указанные бредовые переживания еще не фигурировали. Конфабуляторное переосмысление прошлого произошло в процессе смены параноидного бреда парафренным.

Ретроспективный бред предвосхищения можно рассматривать как вариант описанного К. Sommer (1901) ретроактивного бреда, для которого характерна бредовая интерпретация событий прошлой жизни больного в свете его настоящих бредовых переживаний. Однако существует и отличие, обусловленное ролью фабулирующего компонента мышления и внесением элементов предвосхищения будущего.

Анализируя особенности фабулирующего мышления, мы коснулись вопросов бредообразования, которые будут объектом нашего дальнейшего рассмотрения. Это еще раз подчеркивает всю условность разделения расстройств мышления по форме и содержанию.