У пациентов с хронической болезнью почек, получающих терапию гемодиализом, отмечается более низкое потребление белка и калорий вследствие мальдигестии и связанной с уремией анорексией (Kopple J.D., 2001). Однако НП тяжелой степени, обусловленная несбалансированностью диеты, встречается у пациентов на ГД достаточно редко (Pupim L.B., Ikizler T.A., 2003). Данный факт наводит на мысль о мультифакторном генезе НП у этой группы пациентов. Кроме того, определение БЭН не объясняет наблюдаемого сочетания метаболических и гормональных нарушений, приводящих к состояниям катаболизма белка и утрате обезжиренной массы тела (тощей массы тела). Данный факт, а также ряд научных работ (Pupim L.B., Ikizler T.A., 2003; Yao Q. et al., 2004), позволяют предполагать, что неудовлетворительное состояние питания, наблюдаемое у больных на ГД, правильнее называть «уремическая недостаточность питания», поскольку данный термин более полно описывает весь комплекс факторов, приводящих к НП. Данный факт требует более детальной оценки причин развития НП у каждого пациента. В одном случае для устранения НП требуется коррекция потребления питательных веществ, в другом - модификация факторов, связанных с уремией и ГД. Кроме того, следует отметить, что у отдельно взятого пациента может быть сочетание этих двух причин.
По данным разных авторов от 20 до 60 % пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение ГД, имеют разнообразные нарушения гомеостаза из-за недостаточности питания (Chertow G.M. et al., 1996; Ikizler
T.A. et al., 1996; Walser M., 1999). Данный факт объясняется причинами, обусловленными уремией, а также рядом особенностей процедуры гемодиализа. (Hakim R.M., Levin M., 1993; Kopple J.D., 2001). К ним относятся (А.А. Яковенко и соавт., 2008):
1. Потери белка, аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов в диализат, которые возрастают при использовании биологически несовместимых мембран и многократной отмывки диализаторов.
2. Недостаточная адекватность диализа, способствующая диспепсии.
3. Эндокринные расстройства в виде снижения биологической активности анаболических гормонов - инсулина, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста - 1, и увеличения циркулирующего пула катаболических гормонов, таких как глюкагон, паратиреоидный гормон.
4. Низкая физическая активность гемодиализных больных.
5. Сопутствующие заболевания, центральное место среди которых занимают заболевания желудочно-кишечного тракта, нередко сопровождающиеся кровотечениями, нарушением аппетита, ситофобией, мальдигестией.
6. Депрессивные состояния, расстройства сна.
7. Лечение различными медикаментами, которые влияют на аппетит и состояние питания в целом.
8. Потери крови, связанные с процедурой ГД.
9. Повышение в крови уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками.
10. Хронический воспалительный синдром, инфекции
Во время каждого сеанса ГД происходят неизбежные потери в диализат олигопептидов, аминокислот и белка (Delege M.H., Kirby D.F., 1994). Через диализную мембрану происходит также потеря глюкозы, водорастворимых витаминов, микроэлементов. Установлено снижение уровня тиамина, фолиевой кислоты и пиридоксина, которые принимают участие в обмене аминокислот (Gilmour E.R. et al., 1993).
Потери крови, связанные с техническими особенностями процедуры гемодиализа, частыми заборами крови для проведения анализов, оцениваются от 2-х до 5 л крови в год (Beto J.A., 1995), что требует дополнительной коррекции потребления питательных веществ, макроэлементов. Следует отметить, что анемия является фактором снижения физической активности, влияя на снижение мышечной массы.
Некоторые больные при лечении ГД в связи с сопутствующей патологией вынуждены получать различные препараты (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, антациды, альгинаты, антибиотики, гормоны и.т.д), которые способны непосредственно влиять на аппетит и изменять вкусовые ощущения. Ряд лекарственных средств (препараты железа, различные антибактериальные препараты и другие медикаменты) вызывают развитие тошноты, рвоты, расстройства стула, что негативно влияет на состояние питания больных и ускоряет темпы развития НП (Bergstrom J., 1995; Carvalho K.T. et al., 2004).
Большое значение имеют также эндокринные нарушения. Известна анаболическая активность инсулина, приводящего к нарастанию мышечной массы за счет стимуляции синтеза и торможения распада белка (Louard R.J. et al., 1992; Nair K.S. et al., 1995). У пациентов с ХБП, получающих терапию гемодиализом, формируется инсулинорезистентность, обусловленная пострецепторным нарушением восприимчивости клеток к инсулину (Brungger M. et al., 1997; Pupim L. B., Ikizler T.A., 2003). Хорошо изучена связь инсулинорезистентности и вторичного гиперпаратиреоза (DeFronzo R.A. et al., 1981; Mak R.H. et al., 1985), практически всегда присутствующего у больных с терминальной почечной недостаточностью. Гиперпаратиреоз сам по себе является мощным катаболическим фактором (Garber A.J., 1983).
К анаболическим гормонам относятся также глюкогон, гормон роста и инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), при участии которых происходит стимуляция синтеза белка, усиление глюконеогенеза, мобилизация жирового депо (Krieg R.J.Jr. et al., 1995; Ikizler T.A., Hakim R.M., 1996). У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), получающих терапию хроническим ГД, не только снижена концентрация гормон роста и IGF-1, но и отмечается нарушение их действия на тканевом уровне за счет снижения экспрессии тРНК IGF-1 и дефекта в трансдукции сигналов гормона роста (Chan W. et al., 1993; Schaefer F. et al., 2001).
Следует учитывать терапию сопутствующих заболеваний, присущих пациентам на ГД. Системные васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) и аутоиммунные заболевания печени и кишечника и ряд других подразумевают лечение высокими дозами глюкокортикостероидов (ГКС). Катаболический эффект этих гормонов изучен достаточно хорошо. Нередко при назначении препаратов данной группы развивается отрицательный азотистый баланс за счет распада мышечного белка (Kayali A.G. et al., 1987; Johansen K.L. et al., 1999). Помимо медикаментозной терапии ГКС у гемодиализных больных может иметь значение повышение концентрации эндогенных ГКС вследствие голодания и метаболического ацидоза (Mitch W.E. et al., 1994). Метаболический ацидоз неоднократно указывался как значимый фактор повышения катаболизма, при этом происходит увеличение скорости белкового распада и ускорение окисления аминокислот (Reaich D. et
al., 1993; Mitch W.E., 1996; Louden J.D. et al., 1999). Данный эффект реализуется через АТФ-зависимые протеолитические системы. При наличии уремии стимулируется окисление эссенциальных аминокислот в мышцах (Rosman J.B. et al., 1990; Garibotto G., 1999). В исследованиях J.Bergstrom et al. (1990) доказана положительная взаимосвязь между степенью ацидоза и концентрацией свободного валина - одной из незаменимых аминокислот - в мышцах гемодиализных больных.
Учитывая вышесказанное, следует отметить, что на характер НС оказывает влияние тип проводимого ГД. Предпочтительным является применение бикарбонатного ГД, по сравнению с ацетатным, за счет лучшей коррекции ацидоза (Bastani B. et al., 1996).
Центральное место, среди факторов, определяющих состояние метаболизма у гемодиализных больных, является адекватность дозы диализа. Адекватность дозы диализа можно определяется по кинетике мочевины во время сеанса диализа (Daugirdas J.T., 1995). Методика сводится к вычислению клиренса мочевины (Kt/v), т.е. рассчитывается количество мочевины, удаляемой из плазмы во время сеанса диализа, и эта величина делится на объем распределения мочевины, соответствующий общему содержанию жидкости в организме (К - клиренс диализатора по мочевине, v - объем распределения мочевины, t - время сеанса диализа). Оптимальной величиной Kt/v большинство авторов полагает 1.2 - 1.4 (Alvestrand A. et al., 1996). Другим методом является определение снижения уровня мочевины крови в процессе сеанса диализа (в процентах). Адекватным считается диализ, при котором данный показатель не ниже 65% от исходной величины (Owen W.F. et al., 1993; Alvestrand A. et al., 1996). Более низкие значения говорят о недостаточности диализа, ведущим к прогрессированию уремии (Alvestrand A. et al., 1996).
Важное значение имеют психосоматические заболевания. Роль терапии
хроническим гемодиализом в развитии депрессивный синдрома широко
изучена в мире. По данным разных исследователей депрессивный синдром
17
присутствует у половины данных больных. Доказанным фактом являются снижение жизненной, физической активностей, подавление аппетита, инсомния, обусловленные депрессивным синдромом. Все вышеперечисленные факторы влияют на сбалансированность питания (Kalender B. et al., 2007).
Нерешенной проблемой в настоящее время является анемия у пациентов на ГД. В условиях кислородного голодания тканей ухудшается течение интеркуррентных заболеваний, повышается утомляемость, что приводит к снижению физической активности, атрофии мышц, с последующим развитием негативного азотистого баланса и утрате обезжиренной массы тела (ОМТ) (Яковенко А.А., 2010). Данному процессу также способствует широко распространенная у пациентов на ГД патология опорно-двигательного аппарата (Foley R.N. et al., 1996; Alem A.M. et el., 2000; Heaf J., 2007).
У пациентов на ГД необходимо анализировать состав потребляемой пищи. Учитывая рекомендованную на додиализном этапе лечения малобелковую диету, следует ожидать формирование определенных пищевых привычек (Oldrizzi L. et al., 1990).
У пациентов на ГД терапии происходит повышение в крови уровня
«потенциальных уремических токсинов». В настоящем доказано, что ряд
«потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками, при
процедуре ГД не проходят диализную мембрану, в связи с чем растет их
концентрация в крови. Особую роль в развитии уремической НП отводят
лептину - анорексигенному гормону, который секретируется адипоцитами в
кровь и контролирует массу жировой ткани путем стимуляции обмена
липидов в организме. Одной из первых была установлена функция лептина по
его влиянию на энергетический метаболизм - прием пищи и расходование
энергии. Действие гормона направлено на ограничение объема потребляемых
пищевых продуктов и поддержание липидного обмена на нормальном уровне
(Wajchenberg B.L., 2000; Fain J.N. et al., 2004). Лептин устраняется из
18
кровотока путем клубочковой фильтрации с последующим метаболическим расщеплением в канальцах почек (Fruhbeck G. et al., 1998). Доказана прочная отрицательная связь между лептином и уровнем клубочковой фильтрации у больных с различной степенью ХПН (Nordfors L. et al., 1998). Гиперлептинемия у пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, способствует развитию недостаточности питания и прочно ассоциирована со снижением мышечной массы тела (А.А. Яковенко и соавт., 2008).
В ряде исследований показано, что у 30 - 50 % больных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение хроническим ГД, фиксируется повышенная концентрация маркеров воспаления (Kimmel P.L. et al., 1998; Owen W.F., Lowrie E.G., 1998; Don B.R., Kaysen G.A., 2000; Bayes B. et al., 2003). Причины хронического воспаления у гемодиализных больных обусловлены следующими факторами (Bergstrom J. et al., 2000; Kaysen G.A., 2001; Yao Q. et al., 2004; Coskun C. et al., 2007):
1) Факторы, не связанные с гемодиализом:
• сниженный почечный клиренс цитокинов
• накопление «потенциальных уремических токсинов», таких, как конечные продукты продвинутого гликолиза, которые стимулируют синтез цитокинов реакции воспаления (Yao Q. et al., 2004).
• хроническая сердечная недостаточность с отеками (Niebauer J. et al., 1999) и сам по себе атеросклеротический процесс (Ross R., 1999).
• хронические персистирующие инфекции, такие как Chlamydia pneumoniae (Stenvinkel P. et al., 1999), Helicobacter pylori (Aguilera A. et al., 2001; Yao Q. et al., 2004), Hepatitis B, C (Malatino L.S. et al., 2000), зубные и десневые инфекции (Rahmati M.A. et al., 2002)
• генетические факторы, способные влиять на степень выраженности
воспалительной реакции у гемодиализных больных различных рас (Kaysen G.A., Kumar V., 2003; Suhardjono, 2006; Noori N. et al. 2011).
2) факторы, связанные с гемодиализом:
• инфекция катетера, трансплантата, фистулы
• биологическая несовместимость диализных мембран
• активация системы комплемента
• воздействие эндотоксинов и других цитокин-индуцирующих
субстанций из диализата
• обратная фильтрация
Высокая частота инфекций и септицемии у гемодиализных пациентов обусловлена нарушением иммунологического ответа в условиях уремии. (Kimmel P.L. et al., 1998). Доказанным фактом является повышенная потребность в белках, витаминах, железе, цинке и других микроэлементах в условиях возросшего катаболизма на фоне инфекционного процесса (Lesourd B.M., Mazari L., 1997). С увеличением длительности гемодиализной терапии происходит нарастание уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина- 6, интерлейкина-8), которые являются важным патогенетическим звеном в развитии недостаточности питания у пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом (Яковенко А.А. и соавт., 2010).