Эндоскопическое описание состояния слизистой оболочки желудка проводили в соответствии с Международной классификацией гастрита (Аруин Л.И., 1997). С целью объективизации результатов исследования был использован способ количественной (в баллах) оценки эндоскопических характеристик слизистой оболочки желудка - от 0 (отсутствие признака) до 3 баллов (значительная выраженность признака). При этом учитывались характеристики слизистой оболочки желудка, представленные в таблице 3.8.

Таблица 3.8. Эндоскопическое описание состояния слизистой оболочки желудка Признак Баллы Тело желудка Антральный отдел желудка % Кол-во чел- к % Кол-во человек 0 44 45 16 17

Гиперемия	1	47	48	56	57
	2	8	8	26	26
	3	0	0	2	2
Отек	0	2	2	0	0
	1	33	34	75	77
	2	33	34	25	26
	3	32	32	0	0
Рыхлость, ранимость СОЖ	0	31	31	25	26
	1	58	59	69	70
	2	11	11	5,5	6
	3	0	0	0	0
Наличие язв, эрозий	0	75	76	47	48
	1	22	23	16	17
	2	0	0	20	20
	3	3	3	6	6
Дуодено- гастральный рефлюкс	0	44	45	44	45
	1	25	26	25	26
	2	19	19	19,5	20
	3	11	11	11	11
Атрофия	0	39	40	44	45
	1	41	42	33	34
	2	17	17	27	28
	3	3	3	5	5

При проведении ЭГДС у всех (100%) пациентов были выявлены какие- либо отклонения от нормальных параметров СОЖ. Эрозивно-язвенные изменения были представлены в 25% случаев гастробиоптатов из тела желудка и в 42% случаев из антрального отдела желудка. Воспалительные изменения в виде гиперемии, отечности, рыхлости, ранимости СОЖ в том или ином виде присутствовали у всех пациентов. При определении атрофических изменений при визуальном осмотре СОЖ атрофия в теле желудка определялась в 41% образцов, в антральном отделе - в 67%. Нарушение моторики в виде дуодено- гастрального рефлюкса наблюдалось более, чем в половине случаев.
На представленных ниже рисунках - фотографиях, выполненных во время ЭГДС, - изображена картина атрофических изменений СОЖ тела и антрального отдела желудка.

Рис. 4. Пациентка С. -ЭГДС, слизистая оболочка антрального отдела желудка (эндоскопические признаки атрофических изменений слизистой).

Рис.5. Пациент К., эндоскопическая картина атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка.

Изучение гистологических изменений слизистой оболочки в биопсийном материале проводили в соответствии с Международной классификацией гастрита (Аруин Л.И., 1997) и оценивали (в баллах) по трем группам признаков: по активности воспалительного процесса и
дисрегенераторных изменений эпителия, по наличию атрофии (0 баллов - отсуствует; 1 балл - начальные признаки; 2 балла - умеренная выраженность признака; 3 балла - значительная выраженность признака). В таблице 3.9 представлены результаты морфологического исследования гастробиоптатов.

Таблица 3.9. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка. Антральный отдел желудка Тело желудка баллы Кол-во чел- к,% баллы Кол-во человек, % Активность 0 9 (8%) 0 14 (14%) 1 67 (65%) 1 68 (66%) 2 17 (21%) 2 17 (17%) 3 9 (8%) 3 3 (2%) Дисрегенерация 0 3 (3%) 0 15 (14,5%) 1 71 (68%) 1 43 (42%) 2 30(29 %) 2 38 (37,5%) 3 0 3 6 (5%) Атрофия 0 37 (35%) 0 40 (39%) 1 35 (33%) 1 42 (41%) 2 28 (27%) 2 17(16%) 3 6 (5%) 3 3 (2%)

Отсутствие признаков активности гастрита было выявлено в 8% гастробиоптатов из антрального отдела и в 14% случаев из СОЖ тела желудка. В большинстве образцов преобладали признаки активности 1 (65% биопсий из антрального отдела и 66% из тела желудка) и 2 (21% биопсий из антрального отдела и 17% из тела желудка) степеней. Признаки гастрита с высокой активностью (3 ст) были определены в 8% и 2% образцов из антрального отдела и тела желудка, соответственно.Нарушение процессов регенерации было выявлено в подавляющем количестве гастробиоптатов (97% и 85,5%
биопсий из антрального отдела и тела желудка, соответственно). Атрофические изменения отсутствовали в 35% случаев при исследовании биоптатов из антрального отдела и в 39% случаях при исследовании материала из тела желудка. Во всех остальных образцах определялась атрофия СОЖ преимущественно 1 и 2 степеней. Тяжелая степень атрофии СОЖ (3 ст) была выявлена в 5% и в 2% случаев биопсий из антрального отдела и тела желудка, соответственно.

Рис. 6. Выраженная атрофия желез, слабый воспалительный компонент, х400.

Рис.7. Атрофический выраженный гастрит с очаговой кишечной метаплазией, х 100.

При проведении ФГДС каждому пациенту была проведена оценка атрофических изменений слизистой тела и антрального отдела желудка, как визуальным методом, так и по данным морфологического обследования.
Данные об изменении слизистой тела желудка у пациентов с различной степенью НП по данным визуального метода оценки атрофии слизистой желудка представлены в таблице 3.10
Таблица 3.10.
Процент выявляемости атрофии слизистой тела желудка по данным визуального метода оценки атрофии слизистой желудка у пациентов с различной степенью НП.

Показатели	Недостаточность	Недостаточность	Недостаточность
	питания 1 ст.	питания 2 ст.	питания 3 ст.
	N= 50	N= 48	N= 4
Атрофия 1 ст.	25 (59,6%)	16 (38,1%)	1(2,4%)
Атрофия 2 ст.	4 (23,5%)	11 (64,7%)	2 (11,8%)
Атрофия 3 ст.	0	3 (100%)	0
Нет атрофии	21 (52,5%)	18 (45,0%)	1 (2,5%)

При нарастании степени тяжести НП не выявлено значимого увеличения частоты встречаемости атрофии слизистой оболочки тела желудка при визуальном осмотре.
Данные об изменении слизистой антрального отдела желудка у пациентов с различной степенью НП по данным визуального метода оценки атрофии слизистой желудка представлены в таблице 3.11.
Таблица 3.11.
Процент выявляемости атрофии слизистой антрального отдела желудка по данным визуального метода оценки атрофии слизистой желудка у пациентов с различной степенью НП.

Показатели	Недостаточность	Недостаточность	Недостаточность
	питания 1 ст.	питания 2 ст.	питания 3 ст.
	N= 50	N= 48	N= 4
Атрофия 1 ст.	17(50%)	17(50%)	0
Атрофия 2 ст.	8(28,6%)	17(60,7%)	3(10,7%)
Атрофия 3 ст.	2(40%)	3(60%)	0
Нет атрофии	23(65,7%)	11(31,5%)	1(2,8%)

При нарастании степени тяжести НП не выявлено значимого увеличения частоты встречаемости атрофии слизистой антрального отдела желудка при визуальном осмотре.
Данные об изменении слизистой тела желудка у пациентов с различной степенью НП по данным морфологического метода оценки атрофии слизистой желудка представлены в таблице 3.12.
Таблица 3.12.
Процент выявляемости атрофии слизистой тела желудка по данным морфологического метода оценки атрофии слизистой желудка у пациентов с различной степенью НП

Показатели	Недостаточность	Недостаточность	Недостаточность
	питания 1 ст.	питания 2 ст.	питания 3 ст.
	N= 50	N= 48	N= 4

Атрофия 1 ст.	16(64%)	9(36%)	0
Атрофия 2 ст.	10(32,3%)	19(61,3%)	2(6,4%)
Атрофия 3 ст.	2(11,1%)	14(77,8%)	2(11,1%)
Нет атрофии	22(78,6%)	6(21,4%)	0

При нарастании степени тяжести НП не выявлено значимого увеличения частоты встречаемости атрофии слизистой оболочки тела желудка по данным морфологического метода оценки атрофии слизистой желудка.
Данные об изменении слизистой антрального отдела желудка у пациентов с различной степенью НП по данным морфологического метода оценки слизистой желудка представлены в таблице 3.13.
Таблица 3.13.
Процент выявляемости атрофии слизистой антрального отдела желудка по данным морфологического метода оценки атрофии слизистой желудка у пациентов с различной степенью НП.

Показатели	Недостаточность	Недостаточность	Недостаточность
	питания 1 ст.	питания 2 ст.	питания 3 ст.
	N= 50	N= 48	N= 4
Атрофия 1 ст.	20(60,7%)	11(33,3%)	2(6%)
Атрофия 2 ст.	8(27,6%)	20(68,9%)	1(3,5%)
Атрофия 3 ст.	1(8,3%)	10(83,4%)	1(8,3%)
Нет атрофии	21(75%)	7(25%)	0

При нарастании степени тяжести НП не выявлено значимого увеличения частоты встречаемости атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка по данным морфологического метода оценки атрофии слизистой желудка.
Следует отметить, что частота выявляемости атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела желудка, как визуальным методом, так и по данным морфологического обследования, была практически одинакова. Тем не менее, ряд авторов (Wee A. et al., 1990; Nieves
M. et al., 1992; Chattopadhyay G. et al., 1997) отмечает наличие значимой разницы между заключениями эндоскописта и описаниями гистологических препаратов, в связи с чем было проведено статистическое сравнения оценки атрофических изменений слизистой желудка визуальным методом и по данным морфологического обследования.
Результаты сравнения частоты встречаемости атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка по данным визуального метода и по данным морфологического метода оценки слизистой желудка представлены в таблице 3.14.
Таблица 3.14.
Атрофия СОЖ тела желудка по данным визуального и морфологического методов.

	морфологический метода оценки слизистой желудка (N/%)
визуальный	Нет	Атрофия 1	Атрофия 2	Атрофия 3	всего
метод	атрофии	ст.	ст.	ст.
оценки
слизистой
желудка.
Нет атрофии	13	10	12	5	40
	32,5	25	30	12,5

Атрофия ст.	1	14	14	8	6	42
		33.3	33,3	19,0	14,4
Атрофия ст.	2	1	1	10	5	17
		5,9	5,9	58,8	29,4
Атрофия ст.	3	0	0	1	2	3
		0	0	33,3	66,7
всего		28	25	31	18	102

Х²⁼0.840 p=0.358. Вероятность ошибки выявления и невыявления атрофии слизистой тела желудка визуальным методом оценки слизистой желудка практически одинакова. Чувствительность визуального метода оценки слизистой желудка 75,8%, специфичность 32,5%, визуальным методом оценки слизистой желудка атрофия выявляется у больных в 1,7 раза чаще, чем у здоровых (отношение правдоподобия положительного результата), а отсутствие атрофии по данным визуального метода оценки слизистой желудка у больных в 1,36 раза реже, чем у здоровых (отношение правдоподобия отрицательного результата). Следовательно, визуальный метод оценки слизистой желудка слабо специфичный метод для выявления атрофии слизистой тела желудка.
Результаты сравнения частоты встречаемости атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка по данным визуального метода и по данным морфологического метода оценки слизистой желудка представлены в таблице 3.15.
Таблица 3.15.
Атрофия СОЖ антрального отдела по данным визуального и морфологического методов.

	морфологический метода оценки слизистой желудка (N/%)
визуальный	Нет	Атрофия 1	Атрофия 2	Атрофия 3	всего
метод	атрофии	ст.	ст.	ст.
оценки
слизистой
желудка.
Нет	16	11	4	4
атрофии	45,7	31,4	11,4	11,4	35
Атрофия 1 ст.	9	17	8	0	34
	26,5	50	23,5	0
Атрофия 2 ст.	3	4	16	5	28
	10,7	14,3	57,1	17,9
Атрофия 3 ст.	0	1	1	3	5
	0	20,0	20,0	60,0
всего	28	33	29	12	102

X²=11,2 p=0.010.
Вероятность ошибки выявления атрофии слизистой антрального отдела желудка по данным визуального метода оценки слизистой желудка при отсутствии атрофии по данным морфологического метода оценки слизистой желудка - выше, чем при ее наличии. Чувствительность эндоскопии 74 %, специфичность 57,1%, по данным визуального метода оценки слизистой желудка атрофия выявляется у больных в 1,21 раза чаще, чем у здоровых
(отношение правдоподобия положительного результата), а отсутствие атрофии по данным визуального метода оценки слизистой желудка у больных в 2,22 раза реже, чем у здоровых (отношение правдоподобия отрицательного результата). Следовательно, визуальный метод оценки слизистой желудка слабо специфичный метод для выявления атрофии слизистой антрального отдела желудка. С учетом более высокой чувствительности и специфичности морфологического метода оценки слизистой желудка для выявления атрофических изменений слизистой желудка, в дальнейшем для статистического анализа были использованы данные об атрофии слизистой оболочки желудка по данным морфологического метода оценки слизистой желудка.
Характер изменений лабораторных показателей в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой тела желудка по данным морфологического обследования представлен в таблице 3.16.
Таблица 3.16.
Лабораторные показатели в зависимости от степени выраженности атрофии слизистой тела желудка по данным морфологического метода оценки слизистой желудка.

Показатели	Атрофии нет (N =28) 1	Атрофия 1 ст. (N =25) 2	Атрофия 2 ст. (N =31) 3	Атрофия 3 ст. (N =18) 4	Р
Гемоглобин, г/дл	10,8±0,3	11,7±0,2	11,1±0,2	10,6±0,4	'/2=0,037 1/3 =0,020
Общий белок, г/л	65,2±1,2	63,0±1,1	58,0±1,0	53,4±1,4	1/3=0,0001 У4=0,0001

					2/4=0,0005 %=0,009
Альбумин, г/л	31,9±0,6	30,7±0,7	28,9±0,5	26,8±0,8	1/3=0,001 У4=0,0001 2/3=0,002 2/4=0,0001 %=0,047
Холестерин, ммоль/л	4,67±0,17	4,66±0,23	4,85±0,23	4,52±0,26	НД
Креатинин, до ГД, ммоль/л	0,880±0,033	0,942±0,048	0,976±0,041	0,862±0,035	НД
Мочевина, до ГД, ммоль/л	21,6±1,1	21,0±0,9	21,9±1,3	19,9±1,2	НД
Калий, до ГД, ммоль/л	5,18±0,07	5,30±0,11	5,45±0,12	5,17±0,12	НД
Натрий, до ГД, ммоль/л	136,7±0,51	136,9±0,7	136,3±0,5	135,2±0,3	НД
Кальций, до ГД, ммоль/л	2,27±0,03	2,29±0,05	2,24±0,03	2,35±0,06	НД
Фосфор, до ГД, ммоль/л	1,83±0,07	1,86±0,08	1,87±0,09	1,78±0,08	НД
Kt/V, у.е.	1,35+0,06	1,36+0,04	1,36+0,03	1,34+0,05	НД
рН	7,363±0,007	7,347±0,007	7,350±0,006	7,357±0,005	НД
BE	-4,36±0,44	-5,49±0,44	-5,21±0,43	-4,92±0,55	НД

При нарастании степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, выявленных по данным морфологического
75
исследования, отмечается достоверное снижению уровня альбумина и общего белка (р<0,0001 и р<0,0001 соответственно). Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии и показатели электролитного обмена достоверно не изменялись в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, выявленных по данным морфологического исследования.
Характер изменений лабораторных показателей в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой антрального отдела желудка по данным морфологического обследования представлен в таблице 3.17.
Таблица 3.17.
Лабораторные показатели в зависимости от степени выраженности атрофии слизистой антрального отдела желудка по данным морфологического метода оценки слизистой желудка.

Показатели	Атрофии нет	Атрофия 1 ст.	Атрофия 2 ст.	Атрофия 3 ст.	Р
Гемоглобин, г/л	10,7±0,2	11,6±0,2	11,0±0,2	10,2±0,4	^=0,041 1/3 =0,034
Общий белок, г/л	65,0±1,0	61,9±1,2	57,3±0,9	52,8±1,9	1/3=0,001 '/4=0,001 2/4=0,004 3/4=0,008
Альбумин, г/л	31,7±0,6	30,3±0,7	28,5±0,5	27,2±1,1	1/3=0,001 У4=0,001 2/3=0,004 2/4=0,001

					3/4=0,032
Холестерин, ммоль/л	4,57±0,18	4,93±0,19	4,65±0,24	4,49±0,32	НД
Креатинин, до ГД, ммоль/л	0,879±0,034	0,951±0,040	0,949±0,041	0,867±0,049	НД
Мочевина, до ГД, ммоль/л	21,4±1,0	21,4±0,8	21,5±1,4	19,8±1,5	НД
Калий, до ГД, ммоль/л	5,23±0,08	5,31±0,10	5,34±0,12	5,27±0,15	НД
Натрий, до ГД, ммоль/л	136,3±0,4	136,9±0,6	136,1±0,5	135,5±0,4	НД
Кальций, до ГД, ммоль/л	2,32±0,05	2,26±0,02	2,22±0,04	2,42±0,09	НД
Фосфор, до ГД, ммоль/л	1,71±0,06	1,93±0,07	1,90±0,09	1,77±0,11	НД
Kt/V, у.е.	1,34+0,03	1,33+0,04	1,36+0,02	1,34+0,05	НД
рН	7,36±0,01	7,34±0,01	7,35±0,01	7,35±0,01	НД
BE	-1,40±0,46	-5,42±0,38	-4,98±0,48	-5,24±0,65	НД

При нарастании степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка, выявленных по данным морфологического исследования, отмечается достоверное снижению уровня альбумина и общего белка (р<0,001 и р<0,001 соответственно). Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии и показатели электролитного обмена достоверно не изменялись.
Характер изменений показателей нутриционного статуса в зависимости от степени выраженности атрофических изменений слизистой тела желудка по данным морфологического обследования представлен в таблице 3.18.
Таблица 3.18.
Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от степени выраженности атрофии тела желудка по данным морфологического обследования.

Показатели	Атрофии нет (N =28)	Атрофия 1 ст. (N =25)	Атрофия 2 ct.(N =31)	Атрофия 3 ct.(N =18)	Р
ФМТ/РМТ, %	108,7±3,5	97,7±1,5	95,3±2,0	88,8±1,2	У2=0,001 1/3=0,0001 /=0,0001 2/4=0,021
ИМТ, кг/м2	24,6±0,6	23,6±0,3	22,3±0,4	20,9±0,5	1/3=0,001 '/4=0,0001 2/4=0,001
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм	12,1±0,3	10,9±0,3	10,4±0,3	10,1±0,3	/2=0,021 1/3=0,0001 /=0,0001
Жировая масса по данным калиперометрии, %	26,5±0,9	23,8±0,7	21,7±0,9	18,1±0,6	/=0,026 1/3=0,0001 /=0,0001 2/4=0,0001 3/4=0,007
ОМП по данным калиперометрии, см	22,4±0,4	22,3±0,4	20,3±0,4	17,6±0,5	1/3=0,001 /=0,0001

					2/3=0,002 2/4=0,0001
Жировая масса по данным биоимпедансометрии, %	23,6±0,8	20,7±0,7	18,8±0,7	16,6±0,8	У2=0,013 1/3=0,0001 '/4=0,0001 2/4=0,001
Мышечная масса по данным биоимпедансометрии, %	22,6±0,3	21,3±0,3	21,3±0,3	20,3±0,2	У2=0,001 1/3=0,004 ^=0,004 3/4=0,036

При нарастании степени выраженности атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка по данным морфологического исследования выявлено достоверное снижение всех основных антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных как по данным калиперометрии, так и по данным биоимпедансометрии. Схожие взаимосвязи были выявлены и при анализе влияния степени выраженности атрофических изменений антрального отдела желудка на основные антропометрические показатели и показатели состава тела, полученные как по данным калиперометрии, так и по данным биоимпедансометрии.
При выполнении ФГДС был проведен тест на Helicobacter pylori (Hp) результаты которого приведены на рисунке 8.
80 70 60 50 40
%
30 20 10 0
Пациенты, у которых было выявлено наличия Hp, - 77 %, достоверно преобладали, над пациентами с отрицательным результатом теста на Hp - 23% (р<0,001).
Данные о влиянии обсемененности Helicobacter pylori (Hp) на основные лабораторные показатели представлены в таблице 3.19.
Таблица 3.19.
Клинико-лабораторные показатели в зависимости от обсеменённости Helicobacter pylori (Hp).

Показатели	Helicobacter pylori нет	Helicobacter pylori есть	Р
	(N=23)	(N=79)
Гемоглобин, г/л	10,8±0,3	11,1±0,1	ИД
Общий белок, г/л	64,0±1,4	59,3±0,7	0,006
Альбумин, г/л	31,0±0,6	29,4±0,4	ид
Трансферрин, г/л	1,96+0,04	1,67+0,03	0,001

Холестерин, ммоль/л	4,9±0,2	4,6±0,1	НД
Креатинин, до ГД, ммоль/л	0,949±0,039	0,913±0,024	НД
Мочевина, до ГД, ммоль/л	21,6±1,3	21,1±0,6	НД
Калий, до ГД, ммоль/л	5,38±0,10	5,26±0,06	НД
Натрий, до ГД, ммоль/л	136,3±0,6	136,4±0,3	НД
Кальций, до ГД, ммоль/л	2,25±0,03	2,29±0,02	НД
Фосфор, до ГД, ммоль/л	1,86±0,09	1,83±0,05	НД
Kt/V, у.е.	1,35+0,06	1,36+0,03	НД
рН	7,35±0,01	7,35±0,01	НД
BE	-4,96±0,40	-5,00±0,28	НД

Наличие инфекции Hp в слизистой желудка приводит к достоверному снижению уровня общего белка сыворотки крови (р<0,006) и достоверному снижению уровня трансферрина сыворотки крови (р<0,001), при этом присутствие Hp в слизистой желудка достоверно не влияет на уровень альбумина сыворотки крови. Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии и показатели электролитного обмена достоверно не изменились в зависимости от обсемененности слизистой желудка Hp.
Характер изменений антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии в зависимости от обсеменённости Helicobacter pylori представлен в таблице 3.20.
Таблица 3.20.
Данные антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, в зависимости от обсеменённости НеНсоЬаС:ег pylori.

Показатели	НеНсоЬайег pylori нет (N=23)	Helicobacter pylori есть (N=79)	Р
ФМТ/РМТ, %	106,0±3,6	96,2±1,3	0,002
ИМТ, кг/м2	24,3±0,5	22,7±0,3	0,016
Кожно-жировая складка над трицепсом по данным калиперометрии, мм	11,7±0,4	10,8±0,2	0,053
Жировая масса по данным калиперометрии, %	25,9±1,1	22,0±0,5	0,001
ОМП по данным калиперометрии, см	22,1±0,5	20,6±0,3	0,029
Жировая масса по данным биоимпедансометрии, %	23,2±1,0	19,3±0,4	0,0005
Мышечная масса по данным биоимпедансометрии, %	22,3±0,3	21,2±0,2	0,013

Наличие Helicobacter pylori приводит к достоверному снижению всех основных антропометрических показателей и показателей состава тела, полученных как по данным калиперометрии, так и по данным биоимпедансометрии.