Заболевания почек и терминальная почечная недостаточность, приводящие к инвалидизации и повышенной смертности среди данной когорты больных, являются одной из значимых медико-социальных проблем в настоящее время. Несмотря на то, что благодаря методам заместительной почечной терапии удается значительно продлить жизнь пациентам с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), высокая частота различных осложнений ухудшает качество жизни данных больных, повышает процент госпитализаций и смертности.
Видное место среди заболеваний гемодиализных пациентов занимает патология желудочно-кишечного тракта (Рысс Е.С. и соавт., 1997; Canan O. е1 al., 2012). У 90% пациентов с ТПН выявляются различные патологические изменения со стороны тех или иных органов ЖКТ, которые преимущественно выявляются при инструментальном и лабораторном обследованиях (Hirako M. et al., 2005). По данным C.Var et al. (1996) гистологически подтверждённый хронический гастрит более распространен у пациентов с ХПН по сравнению с лицами без почечной недостаточности. Важную роль в возникновении поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с ХПН многие исследователи отводят микроорганизму Hp (Iwabuchi Н., 2002). М. Nieves et al. (1992) указывают на высокую частоту встречаемости Hp у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (54,5%).
Ряд авторов отмечает наличие эндоскопических, гистологических (Misra V. еt al., 2006) изменений слизистой оболочки желудка у гемодиализных больных, затрагивающих также эндокринные клетки ^asacka I., 2003). Выявленные модификации слизистой оболочки желудка (эрозивные, атрофические, дисрегенераторные) могут способствовать как острым - кровотечениям, - так и хроническим осложнениям (развитие недостаточности питания (НП)). Недостаточность питания, в свою очередь, имеет важное прогностическое значение для выживаемости пациентов, получающих заместительную почечную терапию (Lowrie E.G. et al., 1994; Beto J.A. et al., 1999).
Помимо экстреторной, клетки желудка также выполняют инкреторную функцию, вырабатывая грелин.
Грелин - это орексигенный гормон, состоящий из 28 аминокислот. Основной сайт синтеза грелина - желудок, на 2 месте - двенадцатиперстная кишка, менее выраженные концентрации присутствуют на всем протяжении ЖКТ, убывая в дистальном направлении. В пределах желудка синтез грелина осуществляется энтероэндокринными клетками в кислотопродуцирующей слизистой оболочке.
Данный гастроинтестинальный гормон может проявлять различные биологические свойства, однако можно выделить несколько главных эффектов: стимуляция высвобождения гормона роста, стимуляция аппетита, анаболическое действие, влияние на углеводный обмен (Korbonits M. et al., 2004)
В ряде исследований продемонстрировано снижение уровня грелина сыворотки крови при наличии атрофических, дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка, при наличии хронической хеликобактерной инфекции (Osawa H., 2008), широко распространенной у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.
Принимая во внимание этот факт, а также частое выявление недостаточности питания у гемодиализных пациентов, целесообразно исследование морфологических и функциональных изменений слизистой оболочки желудка, роли Нр, грелина в развитии НП у данных пациентов.
Изучить влияние морфологических и функциональных изменений слизистой оболочки желудка на развитие недостаточности питания у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом, для выявления новых путей коррекции нутриционного статуса.
Задачи исследования:
У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом:
1. Уточнить характер изменений слизистой оболочки желудка и определить частоту персистенции инфекции НеНсоЬаСег pylori.
2. Определить уровнь ацил-грелина в сыворотке крови.
3. Оценить взаимосвязь между уровнем ацил-грелина сыворотки крови и выраженностью атрофических изменений слизистой оболочки желудка.
4. Оценить вклад ацил-грелина в развитие недостаточности питания.
5. Уточнить показания для определения концентрации ацил-грелина в сыворотке крови.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При адекватном потреблении основных нутриентов и адекватной гемодиализной терапии у пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, отмечается широкое распространение признаков недостаточности питания.
2. У пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сопровождающиеся снижением ее функциональной активности.
3. Снижение уровня ацил-грелина сыворотки крови играет патогенетическую роль в развитии недостаточности питания у гемодиализных больных.
4. Дополнение общепринятых методов обследования определением уровня ацил-грелина сыворотки крови позволяет улучшить коррекцию недостаточности питания у пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом.
Практическая значимость работы.
В ходе работы показана клиническая значимость определения морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, для предотвращения развития недостаточности питания; выявлены дополнительные показания для проведения эрадикационной терапии; показана необходимость определения уровня ацил-грелина сыворотки крови при наличии недостаточности питания.
Научная новизна.
В данной работе впервые в Российской Федерации была доказана патогенетическая роль ацил-грелина в развитии недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом.
Апробация и внедрение в практику
Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010; 2011 гг.), на Пятнадцатой и Шестнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (г. Москва, 2009,2010), на заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2013 г.).
Теоретические и практические данные, полученные в ходе проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга: на отделение хронического ГД ООО "Центр диализа - Санкт-Петербург", СПбГБУЗ «Городская поликлиника №104». Результаты исследования также используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками. Библиографический список литературы содержит 203 источника, из которых 26 отечественных и 177 зарубежных.