Недостаточность карнитина может быть вызвана разными причинами. Первичный дефицит связан с генетически детерминированным ауто- сомно-рецессивным дефектом карнитина, что проявляется резкой мышечной слабостью и гипотонией, тяжелой кардиомиопатией, жировой дистрофией печени и почек.
Вторичный дефицит карнитина встречается гораздо чаще и может быть обусловлен:

• недостаточным поступлением карнитина с пищей (при нарушениях вскармливания, диетотерапии, парентеральном питании и др.);
  
• ограниченной способностью к биосинтезу карнитина (у детей раннего возраста, особенно недоношенных, с малой массой тела, страдающих гипотрофией);
• нарушением всасывания карнитина в желудочно-кишечном тракте, его потерей через почечные канальцы (при рахите, целиакии, муковисцидо- зе, болезнях почек);
• активным выведением с мочой конъюгатов карнитина с токсичными органическими кислотами (при наследственных органических ацидеми- ях, болезнях транспорта и окисления жирных кислот, энцефалогепато- патии Рейе - после приема салицилатов, у больных с эпилептическими синдромами на фоне лечения препаратами вальпроевой кислоты);
• высокой потребностью в карнитине вследствие большой значимости Р- окисления жирных кислот для обеспечения необходимого уровня синтеза АТФ (при кардиомиопатии, фиброэластозе и других заболеваниях сердца);
• расстройствами тканевого дыхания и окислительного фосфорилирова- ния (при митохондриальных болезнях - синдромах Кернса-Сейра, ME- LAS, прогрессирующей офтальмоплегии и др.).

Недостаточность карнитина выявлена и при ряде форм наследственной патологии (синдромах Ретта, Марфана, Элерса-Данло и др.), составивших группу так называемых вторичных митохондриальных заболеваний, при которых дисфункция митохондрий, по-видимому, имеет вторичный характер, сопровождая основной патологический процесс. При этих состояниях выявлены признаки снижения процессов клеточной биоэнергетики, на что указывают высокий уровень молочной и пировиноградной кислот в крови при высоком соотношении лактат/пируват, увеличение содержания продуктов ПОЛ в крови, снижение антиокислительной активности плазмы, низкие показатели активности ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови, увеличение количества «рваных» красных мышечных волокон в биоптатах мышечной ткани. К клиническим эквивалентам нарушений процессов клеточного энергообмена могут быть отнесены низкая толерантность к физическим нагрузкам, мышечная гипотония и гипотрофия, снижение мышечной силы, мигренеподобная головная боль.
Причины низкого уровня карнитина в крови у детей, страдающих указанными заболеваниями, остаются неясными. Однако очевидно, что эти больные нуждаются в назначении препаратов карнитина, эффективность которых была подтверждена в серии исследований сотрудников МНИИ педиатрии и детской хирургии.
Свидетельством купирования карнитиновой недостаточности при генетически детерминированных формах митохондриальной патологии у детей является прекращение приступов гипогликемии, уменьшение выраженности миопатического синдрома, повышение уровня общего карнитина
в крови и исчезновение дикарбоновой ацидурии. Данные клинические признаки сопровождаются нормализацией показателей ПОЛ, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот - метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот. При этом необходимо учитывать, что наилучшие результаты лечения достигаются при применении комплекса средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена (активаторов переноса электронов в дыхательной цепи - коэнзим Q10, янтавит, цитохром С; кофакторов энергетического обмена - тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.; антиоксидантов - витамины Е, С, димефосфон; трансмембранных переносчиков жирных кислот - L-карнитин).
Результаты клинических и экспериментальных исследований при сердечно-сосудистых заболеваниях свидетельствуют об эффективности применения карнитина. В частности, отмечено уменьшение частоты сердечных сокращений при физических нагрузках, удлинение времени нагрузки до развития стенокардии, уменьшение депрессии сегмента ST, увеличение среднего времени выполнения упражнений, уменьшение экстрасистол в покое и при нагрузке, снижение потребления сердечных препаратов (особенно нитратов). Назначение L-карнитина больным с острым инфарктом миокарда приводило к снижению аритмий и уменьшению зоны некроза, больным с кардиомиопатиями - к улучшению фракции выброса и фракции укорочения, больным с пороками сердца - к снижению дозы дигиталиса, снижению частоты сердечных сокращений, уменьшению отеков и одышки, увеличению диуреза. При использовании L-карнитина восстанавливается содержание АТФ и креатинфосфата, снижается частота аритмий, улучшается потребление кислорода митохондриями и увеличивается сократительная способность миокарда без увеличения давления в левом желудочке. Это явилось основанием для применения препаратов карнитина у больных с инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма.
В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что наряду с увеличением концентрации L-карнитина в плазме терапия карнитином способствует значимому увеличению качества жизни больных, что подтверждалось уменьшением симптомов утомляемости после 12 и 24 нед. Важным фактом можно считать и отсутствие даже при длительном использовании каких-либо побочных эффектов при хорошей переносимости препарата.
Известно, что у детей после перенесенных респираторных заболеваний с высокой частотой регистрируются различные астенические проявления. Дети нередко предъявляют жалобы на утомляемость, в том числе и после физической нагрузки, плаксивость, агрессивность, вспыльчивость, плохой сон, снижение аппетита, приступы сердцебиения, повышенную потливость. Доказано, что прием карнитина способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Положительные из
менения показателей ЭКГ отмечены у 53% детей. У детей с астеническим синдромом после респираторного заболевания на фоне приема карнитина наблюдается улучшение переносимости физических нагрузок (по данным стресс-теста). У детей, получавших карнитин в течение 1 мес, отмечено достоверное по сравнению с группой плацебо сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и достоверное увеличение количества пройденных ступеней при проведении стресс-теста. Толерантность к физической нагрузке возросла у 27% детей, получавших карнитин, по сравнению с 6% в группе плацебо. У детей основной группы увеличилась толерантность к физической нагрузке и субъективная оценка переносимости теста. По данным экспертной оценки, улучшение показателей стресс- теста отмечено у 64% детей основной группы. Прием L-карнитина в течение 30 дней не сопровождался какими-либо нежелательными побочными явлениями.
В заключение данного раздела представляется таблица, в которой приводятся наиболее часто встречающиеся симптомы гиповитаминозов (табл. 19). Знание причин развития того или иного вида витаминной недостаточности - основа их профилактики и основание для увеличения дозировки соответствующих витаминов.
Клинические проявления гиповитаминозов появляются не сразу, а после более или менее длительного дефицита витаминов в организме.

Симптомы	Недостаточность витамина
Ангулярный стоматит, хейлоз	Рибофлавин, пиридоксин
Г лоссит	Рибофлавин, пиридоксин, цианокоба- ламин, никотиновая кислота, фолиевая кислота
Бледность кожи и слизистых оболочек	Аскорбиновая кислота, цианокобала- мин, никотиновая кислота, фолиевая кислота, биотин, ретинол
Сухость кожи	Аскорбиновая кислота, пиридоксин, биотин, ретинол
Себорейное шелушение кожи	Рибофлавин, пиридоксин, биотин, ретинол
Угри, фурункулы	Пиридоксин, никотиновая кислота, ретинол
Сухость, волос, выпадение, перхоть	Пиридоксин, биотин, ретинол
Диспептические расстройства, диарея, нарушения моторики кишечника	Цианокобаламин, никотиновая кислота, фолиевая кислота, ретинол
Конъюнктивит	Рибофлавин, пиридоксин, ретинол
Микроцитарная гипохромная анемия	Пиридоксин
Микроцитарная гиперхромная анемия	Цианокобаламин, фолиевая кислота
Парестезии	Тиамин, цианокобаламин
Периферические полиневриты	Тиамин, пиридоксин
Повышенная восприимчивость к инфекциям	Аскорбиновая кислота, ретинол
Астенический синдром	Аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, цианокобаламин, ретинол, токоферол
Раздражительность, беспокойство	Аскорбиновая кислота, тиамин, пири- доксин, цианокобаламин, никотиновая кислота, биотин
Бессонница	Пиридоксин, никотиновая кислота
Светобоязнь, нарушение сумеречного зрения	Ретинол, рибофлавин
Склонность к геморрагиям	Аскорбиновая кислота, токоферол
Тошнота	Тиамин, пиридоксин

Таблица 19
- 171 -
Отредактировал и опубликовал на сайте ¦ PRESSI ( HERSON )