Витреоретинальные вмешательства являются высокоспециализировагнгыми, и поэтому оборудование и инструменты должны строго соответствовать своему назначению. В ходе этих операций используется сложное высокотехнологическое оборудование, и успех во многом зависит от исправной работы всего комплекса приборов и инструментов. Одинаково хорошо должны работать и сложные аппараты, такие, как витреотом, лазер, операционный микроскоп, и самые простые инструменты — пинцеты, шпатели, канюли и т.д.
Особое внимание должно быть уделено расходным материалам: пломбам, заменителям СТ, интраокулярным линзам, вискоэла- стикам, шовному материалу. Ассортимент этих материалов должен быть достаточно широк, и они должны быть всегда готовы к применению, так чтобы хирург имел возможность маневра. Это особенно важно, когда операция протекает нетипично.
Операционный стол для витреоретиналь- ной хирургии должен быть очень устойчивым и неподвижным, хорошо фиксировать голову пациента. Лучше всего использовать стол на 4 ножках. Большую помощь оказывает дополнительный подковообразный столик, расположенный вокруг головы больного на уровне его скуловых костей. Этот столик позволяет хирургу и ассистенту фиксировать руки, что повышает точность движений и снимает излишние нагрузки с мышц рук. Кроме того, на этот столик можно положить необходимые инструменты [4]. Больной укладывается таким образом, чтобы вершина роговицы возвышалась над уровнем дополнительного столика на 6-7 см, а сам столик был на высоте 75-80 см от уровня пола (рис. 3.1). Стул хирурга должен быть устойчивым, но вращающимся и подвижным, на колесиках, желательно со спинкой, но без подлокотников, высотой 50-60 см (рис. 3.2).
Таким образом, хирург оперирует сидя и находится в максимально удобном положении, как за письменным столом [15].
11ри витреоретинальных вмешательствах ирригационные системы теряют иногда большое количество раствора, который, попадая на педали приборов, может вывести их из строя. Для


предупреждения этого необходимо предусмотреть систему сбора и удаления жидкости [90].
В ходе витреоретипальных операций требуется использование большого количества различных приборов и аппаратов, что создает проблему их размещения. Специальная консоль,

Рис. 3.7. Офтальмохирургическая система для факоэмульсификации и витрэктомии Megatron (общий вид), Geuder
Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss
которая крепится к потолку и имеет полки и столики, отходящие от нее на различных уровнях, позволяет решить эту проблему (рис. 3.3). В консоли расположены разъемы шлангов для сжатых газов, электрические розетки, выключатели. Это позволяет избавиться от большого количества проводов и шлангов под ногами.
Операционный микроскоп также лучше всего крепить к потолку (рис. 3.4). Как и кои соль со столиками, это значительно освобождает пространство вокруг хирурга. Микроскоп должен иметь Zoom-систему, X-Y-сис- тему, коаксиальный осветитель, окуляр для ассистента, защиту от отраженного лазерного луча (рис. 3.5), приставку для панорамного обзора глазного дна (рис. 3.6). Ножная педаль управления микроскопом должна предусматривать осуществление нескольких функций: фокусировка, изменение увеличения (Zoom), смещение в горизонтальной плоскости (X-Y-система), включение и выключение осветителей.
Основным прибором при проведении большинства витреоретинальных операций является витреотом (рис. 3.7). Это устройство позволяет проводить рассечение тканевых структур внутри глаза с их аспирацией при одномоментной инфузии физиологического раствора [161, 166]. Появляется возможность через небольшие (1,3 мм) разрезы при нормальном ВГД проводить удаление СТ, сгустков

Возвратно-поступательное              Осциляторное
Рис. 3.8. Режущее устройство витреотома
крови, мягких катаракт, пролиферативных мембран, инородных тел.
В настоящее время используется возвратно-поступательный или осциляторный тип режущего устройства витреотома. Такой способ резания более безопасен по сравнению с вращательным, когда возможно ущемление волокон СТ, их накручивание на режущее устройство, в результате чего возникают значительные тракции на сетчатку [16, 90]. Привод режущего устройства может быть электрическим или пневматическим, при котором существенно снижается масса движущихся деталей и, следовательно, уменьшается вибрация инструмента (рис. 3.8). Электрический привод позволяет в широких пределах менять скорость и частоту резания. Высокая частота, как это ни парадоксально, более безопасна, так как при этом СТ отсекается мелкими порциями и создается более равномерная аспирация. Все это снижает тракции на сетчатку [170, 181].
Для удаления измельченных структур существует аспирационная система, создающая в рабочем окне витреотома разрежение. S Гос- кольку удаляемый субстрат имеет различную плотность, степень вакуума для всасывания его в окно должна быть разной. Чрезмерная аспирация может усиливать тракции, а иногда при работе вблизи сетчатки приводить к ее засасыванию и повреждению [164,167]. При работе вблизи сетчатки, особенно отслоенной, необходимо использовать очень низкий вакуум, а при удалении плотных мембран или ядерных слоев хрусталика аспирацию приходится увеличивать до максимума. Степень аспирации должен контролировать сам хирург с помощью ножной педали. Чем больше утаплива-

Рис. З.Э. Педаль витреотома, Geuder Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss
ется педаль, тем выше вакуум. Резкое отпускание педали позволяет быстро сбросить вакуум до ноля (рис. 3.9). Такой линеарный контроль степени аспирации позволяет проводить вит- рэктомию эффективно и безопасно [90].
В ходе операции, несмотря на аспирацию любой интенсивности, тонус глаза должен оставаться постоянным. Созданию нужного ВГД служит инфузионная система. В первых приборах инфузионная канюля была объединена с витреотомом. В настоящее время она вводится через дополнительный разрез. Раздельное применение инфузионпой системы позволяет уменьшить разрезы и делает систему более гибкой. Уменьшается расход растворов, снижается турбулентность потоков в полости СТ, появляется возможность использовать другие инструменты (ножницы, пинцеты), проводить эндолазер коагуляцию. Инфузионная канюля вводится через разрез в области плоской части цилиарного тела и может быть подшита к склере. Для подшивания используются короткие инфузионные канюли (4-5-6 мм) (рис.

10. . При их введении необходимо убедиться, что они полностью проходят через стенку глаза и открываются в СТ, что нет опасности попадания инфузионной жидкости под сетчатку или под сосудистую оболочку. В раде случаев необходимо применение длинной инфузионной канюли, которую вводит и постоянно удерживает хирург, работая бимануально (рис. 3.11).

В качестве инфузионного раствора лучше всего использовать раствор Рингера с бикарбо-


Рис. 3.10. Короткие инфузионные канюли, Geuder Рис. 3.12. Световод эндоиллюминатора, Geuder

Рис. 3.11. Длинная инфузионная канюля, Geuder
Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss
натным буфером, декстрозой и глутатиопом, известный как раствор BSS-плюс. Обычно используются стандартные флаконы и системы для капельного внутреннего введения. Уровень давления в инфузионной системе регулируется высотой расположения флакона с раствором [184].
В ходе операции ВГД зависит от уровня давления в инфузионной системе и степени аспирации [48, 53]. Слишком низкое давление может привести к кровотечению, а чрезмерно высокое — к окклюзии сосудов, отеку эпителия роговицы, ущемлению в ране внутриглазных структур. ВГД должно быть постоянным и близким к нормальному. Аспирация жидкости должна соответствовать инфузии. Необходимо помнить, что на некоторых этапах операции аспирация не производится (эндофотокоагуляция, рассечение и удаление мембран), преобладает инфузия, и давление в глазу может повыситься. Напротив, в ходе ленсэктомии или промывания полости СТ аспирация преобладает, и необходимо принять меры к повышению ВГД.
Контроль за ВГД должен осуществляться в течение всей операции. Тактильная проверка проводится хирургом, если одна рука свободна, или ассистентом. Хирург может чувствовать ВГД по сопротивлению, оказываемому стенкой глаза инструментам, введенным в глаз. Побледнение глазного дна вследствие окклюзии сосудов явно свидетельствует о значительном повышении давления.
В большинстве случаев при работе в заднем отделе, кроме витреотома и инфузионной канюли, требуется введение в полость глаза еще и эндоиллгоминатора. Осветители операционного микроскопа дают удовлетворительное освещение только переднего отдела глаза. При работе в заднем отделе, а особенно на периферии, этого освещения бывает недостаточно. В этих случаях в глаз вводится световод, обеспечивающий освещение самых тонких структур СТ (рис. 3.12). Для освещения той зоны, где идет витрэктомия, используется световод, дающий относительно узкий пучок света. Хирург при этом работает бимануально, направляя его под некоторым углом к витреотому, что обеспечивает боковое освещение зоны витрэктомии. Это позволяет четко видеть самые тонкие, полупрозрачные мембраны.
При использовании панорамной приставки, обеспечивающей обзор глазного дна до 100°, требуется и широкоугольная эндоиллюминация. Торцовый конец широкоугольного световода выполняется в виде полусферы. Рассеивая свет, он способен осветить глазное дно достаточно широко (рис. 3.13).
Визуальный контроль за ходом витреорети- пальной операции через операционный микроскоп возможен с применением контактных
линз {рис. 3.14). Предложены различные конструкции линз. Некоторые линзы фиксируются на глазу с помощью подшитого кольца, другие — держит ассистент (рис. 3.15). Наиболее удобны линзы из силиконовой резины [] 97J, Конфигурация передней поверхности линзы может быть различной. Плоская передняя поверхность позволяет хорошо видеть центральные отделы глазного дна, выпуклая — даег более широкий обзор, вогнутые линзы используются в случаях заполнения полости СТ воздухом или газом (рис. 3.16). Линзы с передней поверхностью в виде призмы с углом в 20-30° позволяют достаточно хорошо видеть периферические отделы. Располагая линзу в разных меридианах по кругу, можно видеть глазное дно кпереди от экватора по всех окружности и проводить в этой зоне необходимые вмешательства. Панорамную картину глазного дна получают, используя линзы большой оптической силы. При этом изображение получается в обратном виде. Для того чтобы видеть глазное дно в прямом виде, в оптическую систему операционного микроскопа вводят специальные инверторы.
Для осмотра крайней периферии необходимо прибегать к вдавлению стенки глазного яблока внутрь при помощи склеральных компрессоров (рис. 3.17), которые могут быть совмещены со световодом, что позволяет проводить трансиллюминацию одновременно с вдавлением, улучшая освещение осматриваемой зоны. Для осмотра крайней периферии глазного дна применяют также эндоскопию, при которой изображение глазного дна передается по стекловолоконному световоду и преобразуется в телевизионное (рис. 3.18), Под контролем эндоскопа можно проводить витрэкто- мию, иссечение и удаление мембран, удаление инородных тел, эндолазеркоагуляцию (ЭЛК) сетчатки вплоть до зубчатой линии (рис. 3.19). Возможно использование этого метода при непрозрачных средах. К недостаткам эндоскопии

Рис. 3.19. Эндоскоп

Рис. 3.20. Непрямой бинокулярный офтальмоскоп Ю a, Neitz (Япония)
Дистрибьютор в России и странах СНГ—фирма «Трейдомед»
следует отнести отсутствие стереоскопичности изображения. Хирург видит плоскую картину на экране дисплея. 11ри проведении с помощью этого метода манипуляций на край-
Рис. 3.21. Асферическая линза для офтальмоскопии Heine
Дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss

Рис. 3.22. Радиочастотный диатермокоагулятор
ней периферии глазного дна довольно высок риск повреждения хрусталика [52].
Для осмотра глазного дна в ходе операции, локализации разрывов сетчатки в операционной используется непрямой бинокулярный офтальмоскоп (рис. 3.20). Для офтальмоскопии чаще всего применяют асферические линзы +20,0 и +30,0 дптр (рис. 3.21).
Ретинопексию осуществляют с помощью диатермокоагуляторов, криокоагуляторов или лазеров. Диатермокоагуляцию сетчатки проводят транссклерально, используя радиочастотную диатермию (рис. 3.22). В ряде случаев с помощью специальных электродов возможно

Рис. 3.24. Диодный лазер OcuLight GL, IRIDEX (США)
Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ—фирма «Трейдомед»
проведение диатермокоагуляции сегчатки с доступом через плоскую часть цилиарного тела. Чаще всего такую методику используют для остановки кровотечения. Криокоагуляция также выполняется транссклерально в зоне проекции разрыва сетчатки на склеру (рис. 3.23).
Интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки проводят двумя способами: транспупиллярно с помощью бинокулярного офтальмоскопа (рис. 3.24) и трансцилиарным подходом с помощью световода, по которому энергия лазера подается внутрь глаза (рис. 3.25). Для транспупиллярной лазеркоагуляции необходима хорошая прозрачность сред. Лазеркоагуляцию с использованием световода — эндо- лазеркоагуляцию — можно успешно применять и при некотором снижении прозрачности
Рис. 3.26. Витреоретиналъный нож, Geuder Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — фирма -Карл Цейсс»
сред. Наилучшие результаты дает комбинация этих методов.
Для проведения операций необходим ряд специальных инструментов [98, ] 16]. Для склеротомии нужно иметь одноразовое лезвие шириной 1,4 мм. Витреоретинальные ножи тоже можно использовать для этой цели, они также применяются для рассечения мембран внутри глаза (рис. 3.26).
Цанговые г? пт реальные пинцеты предназначены для разных целей и имеют разную конструкцию. Наиболее тонкие пинцеты служат для удаления преретинальных мембран и субретинальных пролифератов (рис. 3.27). Специальные пинцеты предназначены для удаления инородных тел. Они должны быть различными в зависимости от размеров и формы инородного тела (рис. 3.28). Наиболее надежны пинцеты с алмазным напылением на рабочих поверхностях (рис. 3.29).
Витреальные ножницы необходимы для рассечения мембран и должны иметь бранши с различными углами наклона. В ряде случаев используются ножницы с пневматическим приводом (рис. 3.30), но главным образом нужны ручные ножницы, особенно при рассечении эпиретинальных мембран (рис. 3.31). Для отделения мембран необходимо использовать
Рис. 3.27. Витреальные пинцеты, Gender
Рис. 3.31. Ручные витреальные ножницы, Geuder
Рис. 3.29. Пинцет с алмазным напылением, Geuder              Рис. 3.32. Шпатели для мембранопилинга, Geuder
Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss
шпатели и крючки различной конфигурации (рис. 3.32). Полезным приспособлением являются склеральные заглушки, позволяющие временно закрыть операционный разрез (рис. 3.33).
В операционной обязательно должны быть в достаточном количестве такие расходные материалы, как заменители СТ, пломбирующие материалы, интраокулярные линзы, инфузи- онные растворы. Для введения в полость СТ используют как газообразные, гак и жидкие материалы. Чаще всего из газов применяют расширяющиеся, длительно нерассасывающиеся фтористые соединения — сульфургексафторид              Рис. 3.33. Заглушки для временного закрытия скле-
(SF6), нерфторпропан (С,Р8) и перфторцикло-              ротомии

Рис. 3.34. Баллон с фторсодержащим газом

Рис. 3.35. ПФОС
Рис. 3.36. Силиконовое масло для тампонады вит- реальной полости
бутан (C4F8) (рис. 3.34). Жидкие перфторорга- нические соединения, имеющие удельный вес 1,7-1,9, что значительно выше удельного веса воды, при введении в полость СТ всегда занимают самое нижнее положение (рис. 3.35). Силиконовое масло может иметь удельный вес выше, чем вода (1,09), — «тяжелый» силикон или ниже (0,96) — «легкий» силикон (рис. 3.36).

Рис. 3.38. Пломбы из силиконовой губки
В качестве склеральных пломб чаще всего используется силиконовая резина либо в виде монолита (рис. 3.37), либо в виде мелкоячеистой губки (рис. 3.38).