Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.

1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

1. По локализации.

А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а)              языка;
б)              слюнных желез;
в)              крупных нервов;
г)              крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а)              нижней челюсти;
б)              верхней челюсти;
в)              скуловых костей;
г)              костей носа;
д)              двух костей и более.

2. По характеру ранения:

а)              сквозные;
б)              слепые;
в)              касательные;
г)              проникающие: в полоса*, рта, носа, верхнечелюс шую пазуху;
д)              не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
е)              с дефектом тканей — без дефекта тканей;
ж)              ведущие — сопутствующие;
з)              одиночные — множественные;
и)              изолированные — сочетанные.

3. По клиническому течению раневого процесса:

а)              осложнённые;
б)              неосложненные,

4. По механизму повреждения.

А. Огнестрельные:
а)              пулевые;
б)              осколочные;
в)              шариковые;
г)              стреловидными элементами.
Б. Неогнестрельные.

2. Комбинированные поражения.
3. Ожоги (включая электротравму)
4. Отморожения.

Повреждения мочут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.
Изолированными называют ранения одной анатомической области,
Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.
Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.
Олиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).
Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).
Множественное сочетанное ранение возникает лри повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).
Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.
Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.
Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.
Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).
Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.
В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений липа приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.
Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы — и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.
Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:

• стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;
• боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.
  

Убойными считаются снаряды массой 4—5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м, Б настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3—4 и 8-9 г.
В зависимости от скорости полета различают снаряды:

• низкоскоростные (до 700 м/с);
• высокоскоростные (700—990 м/с);
• сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии 70—80 Дж. В то же время, например, пистолет ТГ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.
Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего aienra, которая вычисляется по формуле:
Е = (М х V2) . 2,
где М — масса пули, V — её начальная скорость.
Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объем тканевых разрушений.
Ранящий атент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

1. Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разршвом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.
2. Непрямое воздействие на тка ли, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого капала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирмощего агента и в меньшей степени — от строения поражённых тканей.

Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа.
На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный
перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожещ вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устреупяются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет ее. продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, чшшцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.
По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.
Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед пей скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клегок. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.
Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.
На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канагг через выходное отверстие или остается в конце раны по ходу раневого канала на ткани воздействует еше одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.
Образовавшаяся ВПП приводит кочень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клегок, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.
Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетическои энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.
Гибеаь тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.
В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.
Действие ВПП длится 0,04—0,19 с (т.е. в 300—500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.
За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотеческом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходи г тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) от нестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений,
За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1) Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиаиия». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого качала.

Рис. 1-1. Зоны раневого канала (схема): 1 — зона первичного некроза (посттравма- тнчсского); 2 — зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения); 3 — зона парабиоза; 4 — непораженная тхань
Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:

• повреждение кожи;
• возможное наличие в ране инородных тел;
• первичная и вторичная девиация раневого канала;
• микробное загрязнение тканей.

Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.
Степень объема разрушения тканей и органон зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.
Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёг эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.
ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает гкани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др , которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.
Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента* так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря Вотсо- кой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань — подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани. ,
Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного
мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.
Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.
Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.
Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.
Сквозные ранения составляют 36,5—47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определенный запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по ef траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.
Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.
Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.
Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.
Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1—46,2% случаев. Чаще всею они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,
трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать по- юпциально тяжёлыми,
Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже — нулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками — у 56,5%.
Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тяжёлым прогностическим признаком.
Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.
Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.
Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.
Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление л породного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.
11оказания к удалению пуль или осколков:

1. локализация осколка вблизи крупного сосуда;
2. локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;
3. наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.

Касательные ранения лица возникают при поверхностном про- хожпении травмирующею агенга по отношению к тканям. Как таловые входное и выходное отверстия не определяются, а имеется обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны По её краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,
размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть за1рязнена частичками взрывчатого вещества.
Касательные ранения встречаются в 14,4—19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефект ов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае от- стрсла носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.
Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непропикаюицих — 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5—4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.
Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей — 13,9%.
Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения липа с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжёлых
Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица — 42,8%.
При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.
Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее — слепые (43,5%) и наименьшее — касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.