Глава 7 ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА

  Первичная хирургическая обработка ран лица — это совокупность хирургических и консервативных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.
ПХО предотвращает осложнения, угрожающие жизни (наружное кровотечение, нарушение дыхания), сохраняет возможность приема пищи, функции речи, предупреждает обезображивание лица, развитие инфекции.
При поступлении раненных в лицо в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинаю! уже в приёмном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь — раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем пострадавшим, имеющим легкие и средней тяжести ранения.
Н.И. Пирогов отмечал, что задачей хирургической обработки ран является «превращение раны ушибленном в рану порезанную».
Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги руководствуются положениями военно-медицинской доктрины и основными принципами хирургической обработки ран ЧЛО, которые широко применялись в период Великой Отечественной войны.
Согласно им хирургическая обработка ран должна быть ранней, одномоментной и исчерпывающей. Опюшение к тканям должно быть предельно щадящим.
Различают:
  • первичную хирургическую обработку раны — первую по счёту обработку огпе\.трельноц раны;
  • вторичную хирургическую обработку раны — второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке. Предпринимается она при

развившихся в рамс осложнениях воспалительною характера, несмотря на проведенную ранее первичную хирургическую обработку.
В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:
  • раннюю ПХО (проводится до 24 ч с момента ранения);
  • отсроченную ПХО (проводится до 48 ч);
  • позднюю ПХО (проводится спустя 48 ч после ранения).

По определению А.В. Лукьяненко (1996), ПХО — э го хируршчс- ское вмешательство, призванное создать оптимальные условия шля заживления огнестрельной раны. Кроме того, её задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежаших к ней
Исходя из этих задач, автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определённой степени привести в соответствие классические требования воеппо -медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием. К ним относятся:
  1. одномоментная исчерпывающая ПХО рапы с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетча- точных пространств;
  2. интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию;
  3. интенсивная терапия послеоперационной рапы, направленная на создание благоприятных условий для её заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолигические процессы.

Перед хирургической обработкой каждому раненому необходимо провести антисептическую (медикаментозную) обработку лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2~3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще — йод-бензин (на 1 л бензина 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо
растьоряег Запекшуюся кровь, грязь, жир, Вслед зэ этим проводят ирригацию раны любым антисептическим растворов, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканных лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная.
После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1—2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.
Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями ЛОР-оргачов, глаз, черепа и других областей. Решают вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учётом тяжести состояния пострадавшего.
Таким образом, объём хирургической обработки определяют индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объёме.
Сущность радикальной ПХО предполагает выполнение максимального объёма хирургических манипуляций в строгой последовательности её этапов:
  • обработка костной раны;
  • обработка мягких тканей* прилежащих к костной ране;
  • иммобилизация отломков челюстей;
  • наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта,
  • наложение швов (по показанием) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжёлыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненкгх).
Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будя нуждаться в ПХО. Им достаточно провести туалет раны.
Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (землю, грязь, обрывки одежцы и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки
крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо — рассекают глубокие карманы. Края раны разводят туцыми крючками. По ходу раневого капала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с горнов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Осколки, связанные с мягкими* тканями, сохраняют и укладывают на предназначенное им место. Однако опыт клиницистов показывает, что необходимо удалять также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна. Это связано с тем, что подвижные осколки в конце конпоя лишаются кровоснабжения, некротизируются и становятся морфологическим субстратом остеомиелита, Поэтому на данном этапе «умеренный радикализм» следует считать целесообразным.
С учётом особенностей современного высокоскоростного огнестрельного оружия, имеющего высокую кинетическую энергию, положения, изложенные в военно-медицинской доктрине, требуют переосмысления (Швырков М.Б., 1987). Практика показывает, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнуг, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением вну- трикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости, и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов.
С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани па концах отломков нижней челюсти.
Исходя из вышесказанного, представляется целесообразным не скусывать и сглаживать костные выступы на концах отломков нижней челюсти, как было рекомендовано ранее, а отпиливать концы фрагментов с зоной предполагаемого вторичного некроза до капиллярного кровотечения. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков-регуляторов репаративного остеогенеза, дееспособные остеокласты, перициты и призвано создать предпосылки дпя полноценного репаративного остеогенеза.
При отстреле альвеолярной части нижней челюсти хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка кости, если
он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы сглаживают фрезой. Костную рану закрываю! слизистой оболочкой, перемещая её из соседних областей. Если это сделать не удается, то ее закрывают тампоном из йодоформной марли.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через её тело, кроме выше перечисленных мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи, носовых ходов, решетчатого лабиринта
Ревизию гайморовой пазухи осуществляют доступом через раневой канат (рану), если он значительных размеров. Из пазухи удаляют сгустки крови, инородные тела, костные осколки, ранящий снаряд. Иссекают измененную слизистую оболочку пазухи.
Жизнеспособную слизистую оболочку не удаляют, а укладывают на костный остов и в последующем фиксируют йодоформным тампоном. Обязательно накладывают искусственное соустье с цижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец йодоформного тампона из гайморовой пазухи. Наружную рапу мягких тканей обрабатывают по общепринятой методике и ушивают наглухо, иногда прибегая к приёмам пластики «местными тканями». Если сделать это не удается, накладывают пластиночные швы.
При входном отверстии небольших размеров выполняют ревизию гайморовой пазухи по типу классической гайморотомии по Колдуэлл—Люку с доступом из преддверия полости рта. Иногда целесообразно через наложенную риностому ввести в гайморову пазуху перфорированный сосудистый катетер или трубку для промывания amp;ё антисептическим раствором.
Если ранение верхней челюсти сопоовождается разрушением наружного носа, среднего и верхнего носовых ходов, то при этом возможно ранение решетчатого лабиринта и повреждение решетчатой кости. При хирургической обработке следует осторожно удалить костные осколки, кровяные сгустки, инородные тела, обеспечить свободный отток раневого отделяемого от основания черепа с целью профилактики базального менингита. Необходимо убедиться в наличии или отсутствии ликвореи. Осуществляют ревизию носовых ходов по изложенному выше принципу. Нежизнеспособные ткани удаляют.
Кости носа, сошник и раковины вправляют, проверяют проходимость носовых ходов. 3 последние вводят на всю глубину (до хоан) полихлорвиниловые или резиновые трубки, обернугые двумя-тремя слоями марли. Они обеспечивают фиксацию сохранившейся слизистой оболочки носа, носовое дыхание и в опреде
лённой степени предупреждают рубцовое сужение носовых ходов в послеоперационном периоде. На мягкие ткани носа, если представляется возможным, накладывают швы. После репозиции костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря,
Если ранение верхней челюсти сопровождается переломом скуловой кости и дуги, то после обработки концов фрагментов отломки репонируют и закрепляют с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. По показаниям проводят ревизию гайморовой пазухи.
В случае ранения твёрдого нёба, которое чаще всего сочетается с огнестрельным переломом (отстрелом) альвеолярного отростка, образуется дефект, сообщающий полость рта с носом, верхнечелюстной пазухой. В этой ситуации костную рану обрабатывают по принципу, изложенному выше, а костный раневой дефект следует попытаться закрыть (устранить) с помощью мя! котканного лоскута, взятого по соседству (остатки слизистой оболочки твёрдого неба, слизистая оболочка щеки, верхней губы). Если этого сделать не представляется возможным, показано изготовление защитной разобщающей пластмассовой пластинки.
В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого осложнения — энуклеация разрушенного глазного яблока. Желательна консультация окулиста. Однако хирург-стоматолог должен уметь удалять мелкие инородные тела с поверхности глаза, промывать глаза и веки. При обработке раны в области верхней челюсти следует сохранить целостность или восстановить проходимость посослсзного протока.
Закончив хирургическую обработку костной раны, необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани по се краям до появления капиллярного кровотечения. Чаще кожу иссекают на расстоянии
  1. 4 мм от края раны, жировую клетчатку — несколько больше.

Достаточность иссечения мышечной ткани определяют не только по капиллярному кровотечению, но и по сокращению отдельных волокон её при механическом раздражении скальпелем.
Погибшие ткани желательно иссечь на стенках и дне раны, если это технически представляется возможным и не связано с риском повреждения крупных сосудов или ветвей лицевого нерва.
Только после такого иссечения тканей любая рапа палице может быть зашита с обязательным её дренированием. Одпако остаются в силе рекомендации щадящего иссечения мягких тканей (только нежизнеспособных). В процессе обработки мягких тканей необходимо обязательно удалить из раневого канала инородные тела, вторичные ранящие снаряды, в том числе и осколки сломанных зубов.
Все имеющиеся во рту раны должны быть тщательно обследованы независимо от их размеров. Имеющиеся в них инородные тела (осколки зубов, кости) могут стать причиной тяжёлых воспалительных процессов в мягких тканях. Обязательно осматривают язык, обследуют раневые каналы с целью обнаружения в них инородных тел.
Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков Для этого используют те же консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (.в том числе на зубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционпые. Использование костного шва и спиц Киршнера нецелесообразно.
При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жёсткая фиксация костных отломков челюстей являются элементом восстановительной операции. Они также способствуют остановке кровотечения из костной раны, предупреждают образование гематомы и развитие раневой инфекции.
Использование шин и остеосинтеза предполагает закрепление отломков в правильном положении (под контролем прикуса), что при огнестрельном дефекте нижней челюсти способствует его сохранению. Это в дальнейшем делает необходимым проведение многоэтапных костно-пластических операций.
Применение компрессионно-дистракционного аппарата позволяет сблизить отломки до их контакта, создает оптимальные условия для ушивания раны во рту за счёт её уменьшения в размере и позволяет начать остеопластику практически сразу после окончания ПХО. Возможно использование различных вариантов остеопластики в зависимости от клинической ситуации.
Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушива!шю раны. Сначала накладывают редкие швьт на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать
вдоль тела языка, а не поперёк его. На рану подъязычной области накладывают швы доступом через наружную оану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение дгся предупреждения развитая раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладываю! швы на красную кайму, мышцы, нодкож.гую жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными.
Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно множить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг гак называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые;, с целью лишь сблизить края раны.
В зависимости от сроков наложения глухих швов на рану различают:
  • ранний первичный шов (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны);
  • отсроченный первичный шов (накладывают на 4—5 сут после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани);
  • ранний вторичный шов (накладывают на 7—14 сут на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны);
  • поздний вторичЕшй шов (Накладывают на 15-30 сут на рубцующуюся рану, края которой эпител и зируются или уже эпите- лизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц V

В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканных лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей, может быть наложен пластиночный шов.
По функциональному предназначению различают пластиночный шов:
  • сближающий;
  • разгружающий,
  • направляющий;
  • глухой (на гранулирующую рану).

По мере уменьшения отёка тканей или степени их инфильтрации с помощью пластиночного шва можно постепенно сближать края раны, в этом случае шов носит название «сближающий». После полного очищения раны от детрита, когда становится возможным привести края гранулирующей раны в плотное соприкосновение, т.е. ушить рану наглухо, сделать это можно с помощью пластиночного шва, который будет в данном случае выполнять функцию «глухою шва».
В случае когда были наложены обычные узловые швы на рану, но с некоторым натяжением тканей, дополнительно можно наложить пластиночный шов, который уменьшит натяжение тканей в зоне узловых швов. В данной ситуации пластиночный шов выполняет функцию «разгружающего».
Для фиксации мягкотканных лоскутов на новом месте или в оптимальном положении, которое имитирует положение тканей до ранения, также можно использовать пластиночный шов, который будет выполнять функцию «направляющего».
Для наложения пластиночного шва используют длиннук хирургическую иглу, с помощью которой гроводят тонкую проволоку (или полиамидную, шелковую нити) на всю глубину раны (до дна), отступя на 2 см от краев раны. На оба конца проволоки до соприкосновения с кожей нанизывают специальную металлическую пластинку (можно использовать большую пуговицу или резиновую пробку от пенициллинового флакона), затем — по 3 свинцовых дробинки. Последние применяют ,щя закрепления концов проволоки после приведения просвета раны в оптимальное положение (расплющивают сначала верхние дробинки, расположенные дальше от металлической пластинки). Свободные дробинки, расположенные между уже сплющенной дробинкой и пластинкой, используют для регулирования натяжения шва, сближения краёв раны и уменьшения её просвета по мере купирования воспалительного отёка.
Лавсановая, полиамидная или шелковая нить может быть завязана над пробкой узлом в виде «бантика», который при необходимости можно развязать.
Принцип радикальности ПХО раны, по современным воззрениям, предполагает иссечение тканей не только в зоне первичного
некроза, но и в зоне предполагаемого вторичного некроза, развивающегося вследствие «бокового удара» (не ранее 72 ч после ранения). ЩадйЩЦЙ принцип ПХО, хотя и декларирует требование радикальности, предполагает экономное иссечение тканей. При ранней и отсроченной ПХО огнестрельной раны в этом случае будут иссечены ткани только в зоне первичного некроза.
Радикальная ПХО огнестрельных ран лица позволяет в 10 раз снизить количество осложнений в виде нагноения раны и расхождения швов по сравнению с ПХО раны с использованием принципа щадящего отношения к иссекаемым тканям.
Следует ещё раз отметить, что при ушивании раны на липе сначала накладывают швы на слизистую оболочку, затем на мышпы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. В случае ранения верхней или нижней губы сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу, а потом слизистую оболочку губы. При наличии обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, кожу сшивают со слизистой оболочкой полости ргга, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта, значительно уменьшая площадь рубцово-изменённых тканей,
Важным моментом ПХО ран лица является их дренирование. Используют 2 способа дренирования.
1 Приточно-отливной способ, когда к верхнему отделу раны через прокол в тканях подводят приводящую трубку диаметром 3—4 мм с отверстиями. К нижнему отделу раны также через отдельный прокол подводят отводящую трубку с внутренним диаметром 5—6 мм С помощью раствора антисет иков или антибиотиков осуществляют длительный лаваж огнестрельной рапы.
  1. Профилактическое дренирование смежных с огнестрельной раной клетчаточных пространств поднижнечелюстной области и шеи двухпросветной трубкой по методу Н.И. Каншина (через дополнительный прокол). Трубка подходит к ране, но не сообщается с ней. Через капилляр (узкий просвет трубки) вводят промывной раствор (антисептик), а через её широкий просвет аспирируют промывную жидкость.

Исходя из современных воззрений на лечение раненных в лицо, в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия, причем она должна быть опережающей. Интенсивная терапия включает в себя несколько основополагающих компонентов (Лукьяненко Л. В., 1996).
  1. Устранение гиповолемии и анемии, расстройств микро- тдиркуляции Это достигается проведением инфузионно-
    трансфузионной терапии. В первые 3 суг переливают до 3 л сред (препараты крови, цельная кровь, солевые кристаллоид - ные растворы, альбумин и др.) В последующем ведущим звеном инфузионной терапии будет являться гемодилкшия, что имеет исключительно большое значение для восстановления микроциркуляции в гравмированных тканях.
  2. Послеоперационная аналгезия. Хороший эффект даёт введение фентанила (50—100 мг через каждые 4—6 ч) или трамала (50 мг через каждые 6 ч внутривенно).
  3. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрослых и пневмонии. Достигается эффективным обезболиванием, рациональной инфузионню-'гаансфузионной терапией, улучшением реологических свойств крови и искусственной вентиляцией легких. Ведущим в предупреждении респираторного дистресс- синдрома взрослых является аппаратная искусственная вентиляция легких. Она направлена на снижение объёма легочной внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-пер- фузионного соотношения, устранение микооателектазов.
  4. Профилактика и лечение расстройств водно-солевого обмена. Она складывается из расчета объёма и состава суточной инфузионной терапии, с учетом исходного водно-солевого статуса и потерь жидкости внепочечным пучём. Чаще в первые 3 сут послеоперационного периода доза жидкости составляет 30 мл на 1 кг массы тела. При раневой инфекции её увеличивают до 70—80 мл на 1 кг массы тела раненого.
  5. Устранение избыточного катаболизма и обеспечение организма энергетическими субстратами. Энергообеспечение достигается с помощью парентерального питания. Питательные среды до.окны включать раствор глюкозы, аминокислоты, витамины (группа В и С), альбумин, электролиты.

Существенное значение имеет интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание оптимальных условий для её заживления путём воздействия на микроциркуляцию и на местные нротеолитические процессы. Для этого используют реополиглюкин, 0,25% раствор новокаина, раствор Рингера—Лока, трентал, контри кал, протеолитические ферменты (раствор трипсина, хемотрипсина и др.),
Современный подход к специализированной хирургической помощи раненным в лицо сочетает хирургическое вмешательство в ране с интенсивной терапией пострадавшего и интенсивным лечением раны.

Источник: Афанасьев В.В., Останин А.А, «Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия» 2008

А так же в разделе «  Глава 7 ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА »