В мирное время ожоги лица и головы составляют 24% всех ожоговых повреждений человека. В период Великой Отечественной войны на долю ожогов приходилось 4% всех травм лица. Среди пострадавших с ожогами лица чисто термические ожоги отмечены у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги выявлены у 43%.
В годы войны в Афганистане доля ожогов в структуре санитарных потерь составляла 2-4%. При этом в 13% случаев локализация ожогов приходилась на область головы (Ерюхин И.А., Хрупкий В.И., 2002)
Термические агенты подразделяют на твёрдые, жидкие и газо- обра зные.
В зависимости от характера их взаимодействия с тканями термические поражения подразделяют на контактные и дистантные.
Дистантные возник нот при действии теплового излучения видимого или ультрафиолетового спек гра. Примером могут служить ожоги от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при дтительном нахождении у источников инфракрасного излучения, светового излучения гри ядерном взрыве. Ожоги могут возникать вследствие поражения электрическим или химическим веществом.
Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, выраженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Клетки повреждаются при 51 ’Си выше. Поверхностные слои кожи омертвевают при 60—65 °С. Связь их с организмом нарушается вследствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Ткани, омертвевшие вследствие действия термического фактора, называют струпом.
При нагреве кожи до 60 °С формируется влажный, или колпик- вационный струп.
При нагреве кожи выше 60 °С развивается плотный сухой, или коагуляционный струп.
Ьолее глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до 45—60 °С. В этой зоне происходят патологические изменения, образуются токсические и биохимические вещества, приводящие к расстройству микроциркуляции, периферического и центра/Шиого кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, липидов, углеводов.
Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы, плохо — костная ткань. Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей. Поэтому толщина её в различит.ix анатомических областях имеет значение для характера нанесённых повреждений. Толщина дермы волосистой части головы 1,5—2,4 мм, лба — 1,9— 2,1 мм, кончика носа — 1,7—2,1 мм, верхней губы на границе с красной каймой губ — 1,6—1,8 мм, красной каймы губ — 1,0-

3. мм. Толщина эпидермиса этих областей от 0,009 до 0,2 мм. У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и молодого возраста.

Известны следующие зажигательные средства, применение которых возможно в период боевых действий.

1. Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они состоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бензин, керосин и др.).
2. Напалмы, или вязкие огнесмеси, — смеси на основе нефтепродуктов. Температура их горения 900—1100 °С. В такую смесь дополнительно может быть введён белый фосфор, что делает её самовоспламеняющейся, или металлический натрий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения с влагой. Температура горения этой смеси, получившей название супернапалм, 1100—1200 °С. Напалм представляет из себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом бензина. Легко разбрыз1ивается и прочно прилипает к кожным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая гореть. При горении образуется густое облако чёрного дыма и выделяется большое количество окиси углерода, полистирола, что может быть причиной отравления обожженных. Продолжительность горения напалма составляет 5-30 мин. Эти

смсси вызывают глубокие ожоги III Б—IV степени в 80—90% случаев. Ожоги напалмом чаще локализуются на открытых участках тела, и прежде всею (75%) — на лице.

3. Пирогели — напалм, в состав которого введены магниевые и алюминиевые порошки и стружка, а также тяжёлые нефтепродукты (асфальт, мазут) или горючие полимеры (изобутил- метакрилат, гголибутадисн и др.). Эти смеси представляют собой тестообразную липкую массу серого цвета, которая горит 2—5 мин, достигал температуры 1400—1600 °С. Способны прожигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопро вождается выделением удушливого дыма.
4. Термит — смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Воспламеняется в специальных запальных устройствах. Горит без доступа воздуха, без образования пламени. Температура горения достигает 3000 °С и более. Обладает способностью прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита трескается бетон. Для повышения поражающих свойств термита в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, олифу, канифопь, взвесь серы в масле.
5. Белый фосфор — твёрдое воскообразное, ядовитое вещество, самовоспламеняющееся на воздухе, Горит при температуре 800—900 °С, выделяя густой белый дым. Вызывает не только ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкою раствора синтетического каучука — это пластифицированный белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить. Чрезвычайно токсичен для организма.
6. Красный фосфор — совместно с порошкообразным магнием даёт густое облако дыма и пламени. Температура горения до 1200 ЯС. Используется для создания очагов пожаров.
7. Боеприпасы объёмного взрыва и горения При их использовании образуется облако из горючей смеси газов, при воспламенении которого происходит мощный взрыв.
8. Ядерныс боеприпасы — при ядерных взрывах ожоги кожи вызываются световым излучением, представляющим собой лоток видимого света, ультрафиолетового и инфракрасного излучения, исходящий из светящейся области взрыва, Световое излучение вызывает как первичные ожоги, нагревая участки тела, так и вторичные — от воспламенившегося обмундирования.

Различают 4 степени ожогов.

1. степень: повреждается эпидермис. Появляются покраснение кожи и отёк её, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти
   признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпител и зируетпя. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая впоследствии исчезает бесследно,
2. степень: повреждаемся эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отёчной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1—2 нед без образования рубцов,
3. А степень: повреждаются эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно и тем, и другим. Пузыри достигают значительных размеров, напряжены. Они заполнены жидким или желеобразным содержимым жёлтого цвета Дно ожоговой раны (под пузырём) ярко-розовою цвета, влажное. Болевая чувствительность полностью сохранена или снижена. Струп может быть воскового, светло-жёлтою или коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда образуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.

3. Б степень: повреждаются эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовым» железами. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом жёлтого, серого, коричневого или более тёмного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое, тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся после огторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги 111 А и III Б степени грудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.
4. степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются подкожно-жиоовая клетчатка, фасции, мышпы, иногда кости.
   

Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины, коричневого или черного цвета Ьолевал чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в первые часы после травмы может быть достоверно определён лишь при обугливании. Заживление происходи^ крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей и органов Ожоги I, И и III А степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги III Б и IV степени являются глубокими, при них самостоятельного восстановления кожного покрова не происходит.
Диагностировать глубину ожога в первые часы после его получения трудно. Ориентировочно в клинике может быть использован следующий приём. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожжённая ткань отёчна и приподнята над неповреждгнной кожей. Дно раны увлажнённое, блестит. При глубоком ожоге поражённые ткани сухие, плотныг или сморщенные и расплавлены ниже поверхности здоровой кожи. Глубина ожога межет быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I—IIIА степени) она сохранена, при глубоких (III Ь—IV степени) — отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1 -й или 2-й недели.
Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Её выражают в процентах к общей поверхности тела, используя правило «девяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% общей поверхности тела Передняя, задняя поверхность туловища и нижняя конечность составляют 18% (2 раза по 9%). Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определения площади поверхности можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. У одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ежоги ь сочетании с поражением дыхательных путей и без него.
При относительно обширной термической травме развивается ожоговая болезнь. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она возника
ет при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей и стариков. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко.
Ожоговую болезнь разделяют на 4 периода:

1. Ожогоьый шок.
2. Острая ожоговая токсемия.
3. Ожоговая септикотоксемия.
4. Реконвалесценция.

Название каждого периода поедполагает его патогенетическую направленность.
Ожоговый шок (7 период ожоговой болезни)
Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15— 20% поверхности тела. Вероятность ею повышается при одновременном ожог'е дыхательных путей. Первые 2 ч после тяжёлого ожога у больного может отмечаться кратковременное возбуждение которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохранено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентированы в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на озноб, может возникать мышечная дрожь. Резко нарушается терморегуляция: разница между центральной температурой (в прямой кишке) и периферической (кожа стоп) составляет 2 °С. Вольные испытывают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, иианоз слизистых оболочек. Приём жидкости сопровождается рвотой, которая в тяжёлых случаях может стать неукротимой. Развивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД в норме или несколько снижено, реже — повышено (в отличие от травматического шока, ко1да АД понижено).
Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза При тяжёлом шоке он не превышает 15— 20 мл (в норме 1 мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл). Цвет мочи насыщенно жёлтый. В тяжёлых случаях, когда присоединяется гемоглобинурия, цвет мочи тёмно-вишнёвый, коричневый и даже чепный с запахом гари. Для ранней лиагности ки ожогового шока достаточно определения глубины и площади ожога.
Острая ожоговая токсемия (II период ожоговой болезни)
Длится от 2—4 до 10—15 дней. Конец этого периода совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, что обычно
наблюдается на 10—15 сут после ожоговой травмы. Развивается интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей, обладающих антигенными свойствами, вследствие действия токсических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую поверхность. У 1 /3 тяжело обожжённых в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии протекает легче, при влажной — тяжелее, так как всасывание патологических продуктов распада некротизированной кожи происходит быстрее.
Наиболее ранний симптом II периода ожоговой болезни — лихорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение 2—3 сут свидетельствую! об окончании периода острою шока. Температура больного может подниматься до 40 °С вследствие гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2—3 нед, при глубоких — от нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации центральной нервной системы (нарушение спа, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно определить симптомы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пирамидной недостаточности (симптом Бабинского), которые имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокардита, пневмонии. Тошнота, частая рвота, napes кишечника, токсический понос. Могут отмечаться желтуха, признаки острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается проаромбиновый ивдекс крови. Возможно развитие пневмонии и других лёгочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступает полиурия. На 3“5-й день восстанавливается объём циркулирующей крови. Падасг гематокрит, снижается количество эритроцитов. Развивается анемия. На 5—6-й день выявляются лейкоцитоз, отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков в плазме, нарушается электролитный баланс. Нарушаются функции печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.
Ожоговая септикотоксемий (III период ожоговой болезни)
Выделение этой стадии условно, так как она не имеет четко очерченной клиники. Для этой стадии характерно развитие инфекции. С 10— II-гс дня, когда начинает расплавляться и оттор-
гаться ожоговый струп, создаются условия для развигия самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных — сепсис. В этот период (с 8—9-го дня) начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови больных определяются ожоговые антитела, повышается фагоцитоз, намечается граница отторжения некроза. Этому периоду присущ ремиттирующий характер лихорадки, которая может продолжаться от 2—3 нед (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые раны) до 2—3 мес. Характерны значительное гнойное отделяемое из раны, вялость, бессонница, потеря аппетита. Нарастает анемия, определяется бактериемия. Продолжается похудание больных. Потери белка достигают 200 г в сутки. При уменьшении уровня белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммунная реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести к полному истощению. Усиливается кровоточивость, наступает атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка. Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением.
В печени развиваются деструктивные процессы, со стороны почек — полиурия, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты. Через 2—3 мес может развиться ожоговое истощение, характеризующееся общей арсактиьностью. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями. Эпителизацил их прекращается В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Суставы становягея гугоподвижпвыми, мышцы атрофируются. Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.
Период рgt;еконвалесценции (IVпериод ожоговой болезни)
В этот период происходит нормализация функции органов и систем организма. Окончанием этого периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализацию температуры тела.
Продолжительность этого цериода составляет около 3—5 мес. Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблюдаться и спустя 2—4 года после травмы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение таких больных.