Теоретическим обоснованием лечения пульпита биологическими методами являются работы советских ученых, выдвинувших положение о щадящем отношении к пульпе зуба. Существовавшие ранее представления о пульпе как о неполноценной ткани, неспособной к реактивным изменениям, оказались несостоятельными. Убедительно доказано, что начальным воспалительным реакциям в пульпе свойственна обратимость. Реактивная гиперемия обратима как в сосудах системной циркуляции, так и микроциркуляции [Krehan F. et al., 1984]. Характерное течение воспалительного процесса в пульпе и его прекращение прослежены рядом авторов [Иванов В. С. и др., 1984]. Выяснены поглотительные свойства пульпы [Мухин Н. А., 1964] и прослежены основные фазы поглощения фагоцитами патогенной микрофлоры, поступающей в пульпу [Ковалев К. В., 1978].
Большое внимание уделено сосудистым реакциям в пульпе зуба при воспалении [Tonder К-.1., 1983]. Установлено, что строение пульпы и ее сосудов исключает сдавливание ткани при воспалении [Гаврилов Е. И.,

1981. , наблюдается усиление лимфооттока. Уточнена роль пульпы в обеспечении физиологических процессов в твердых тканях зуба. Обнаружены спонтанная биоэлектрическая активность ее и возможности усиления путем электроодонтостимуляции [Окушко В. Р. и др., 1978; Окушко В. Р., Донский Г. И., 1979]. Прослежена возможность усиления образования заместительного дентина с помощью слабо раздражающих лечебных прокладок [Jones P. et al., 1983].

При комплексном воздействии различных лекарственных средств в пульпе проявляется не только свойство ограничивать воспалительный очаг, но и способность ликвидировать воспалительный процесс.
Усилия стоматолога направлены при выполнении биологического метода лечения на создание оптимальных условий для быстрейшего выздоровления пульпы.
Показания. Сохранение жизнеспособности всей пульпы биологическими методами показано при гиперемии пульпы, серозном ограниченном, ограниченном серозно-гнойном, травматическом пульпитах (случайное обнажение свода полости зуба).
Помимо возраста, при выборе биологического (консервативного) метода лечения учитывают реактивность организма: у больных с ослабленной естественной сопротивляемостью организма консервативное лечение проводить нецелесообразно [Мушарапова С. И., 1983].
К показаниям относят «обратимые пулыюпатии» (по классификации L. J. Baume, 1976), как разновидности патологии пульпы, способной после лечения к восстановлению гистофизиологических функций [Vulcain J. М., 1985].
Техника применения биологических методов. Подготовка зуба к препарированию имеет некоторое сходство с промыванием полостей других органов в хирургической клинике. Она может осуществляться с помощью дезинфицирующих растворов. Например, в последнее время широко используются растворы хлоргек- сидина, хлорфиллипта и др. С их помощью промывают кариозную полость. Составы для промывания надо выбирать с учетом ее микрофлоры. Известно, что пульпит (осложнение кариеса) развивается при наличии глубокой кариозной полости, а по мере углубления кариозного очага закономерно меняется и микрофлора. Наибольшая масса микробов содержится в поверхностном слое разрушенного дентина. По выделительной способности раз
личают микробы, образующие кислоту, и протеолити- ческие (расщепляющие белок).
После промывания полости рта, а затем и кариозной полости переходят к устранению содержимого кариозной полости. Эта манипуляция выполняется с помощью экскаватора, после обезболивания пораженного дентина. Процедура предусматривает устранение свободно лежащих частиц: пищевых остатков, отторгшихся кусочков распавшегося инфицированного дентина и др. Эту процедуру проводят нетравматично, без усилий, стремясь не повредить органическую связь «придонных» тканей зуба. Удаление патологически измененного дентина резким движением с отрывом от подлежащих тканей не только неэффективно, но и небезопасно (инвазия микробов в полость зуба). Если при этом вскрывается полость зуба, то в данном случае речь идет о хроническом пульпите, а при наличии болевого синдрома — об обострившемся хроническом пульпите.
Окончательное препарирование кариозной полости проводят с помощью бора. При этом врач преследует следующие цели: 1) устранить источник раздражения пульпы (распавшийся инфицированный дентин); 2) создать короткий путь прямого доступа к пульпе зуба для воздействия на ткань пульпы противовоспалительными средствами. Эти условия препарирования распространяются на пульпит, протекающий в любом зубе с кариозной полостью любой локализации.
Важен выбор инструментов. При лечении пульпита биологическими методами пользуются не турбинной, а электробормашиной с обязательным охлаждением (до 10 ООО об/мин).
В полостях I класса начинают препарирование с расширения входа в кариозную полость. Для этого фис- сурный бор вводят во входное отверстие и иссекают им нависающие края эмали по всей окружности. Окружающие входное отверстие нависающие края эмали нежизнеспособны, лишены лежащего под ними дентина. Эмаль имеет матовый оттенок (деминерализованная). Под нависающими краями эмали зачастую имеются скопления размягченного дентина и продуктов его распада.
Можно пользоваться и круглым бором диаметром, соответствующим размеру входа в кариозную полость. Введя круглый бор, можно удалить нависающие края эмали движениями изнутри наружу. Пользование фис-
сурным бором для расширения входного отверстия менее травматично, а потому предпочтительнее.
После раскрытия входа в кариозную полость дальнейшие манипуляции выполняют под анестезией, так как прикосновения к дентину, особенно околопульпарному, довольно болезненны. Обезболивания достигают путем аппликационной анестезии местноанестезирующими средствами, укладывая на дно кариозной полости ватный шарик, пропитанный 5—10 % раствором прополиса или 5 % растворами новокаина, пиромекаина и др.
Рекомендуется вводить обезболивающее средство вместе с антибактериальными (бефунгин, хлорофиллипт и др.) в соотношении 1:1.
Лекарственные вещества вводят в кариозную полость в подогретом виде. Для этого тигелек с раствором предварительно подогревают до температуры 38—39 °С. После орошения полости переходят к ее препарированию и удаляют некротизированный дентин вначале со стенок полости. Лишь после освобождения стенок кариозной полости от размягченного дентина переходят к некро- томии дна кариозной полости. Такая последовательность позволяет оградить дно кариозной полости от излишней травматизации (механических воздействий — прикосновений), а также от инвазии микробов в пульпу через истонченный дентин дна кариозной полости. Устраняют размягченный или пигментированный дентин со стенок полости до здорового дентина с помощью круглых боров разных размеров. Снова орошают кариозную полость.
Некротомия дна кариозной полости выполняется осторожными, отрывистыми движениями. Удаляют размягченный дентин тщательно, полностью.
Решающим этапом при лечении пульпита биологическими методами является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба (случайно обнаженная пульпа во время лечения глубокого кариеса), непрямое — через слой околопульпарного дентина.
При лечении пульпита биологическими методами с непрямым покрытием пульпы мы придаем большое значение орошению кариозной полости после истончения ее дна как способу воздействия противовоспалительными средствами на пульпу. Особо следует подчеркнуть значение орошения кариозной полости во время ее препарирования. Эта манипуляция состоит в том, что под кон
тролем зрения в кариозную полость вводят тонкую канюлю (может быть использована инъекционная игла с предварительно загнутым затупленным концом), соединенную со шприцем, содержащим ту или иную дезинфицирующую жидкость, которая попадает в кариозную полость.
Непременным условием должен быть подогрев жидкости: вводить следует только струю теплой жидкости, исключая тем самым дополнительное раздражение воспаленной пульпы. Процедуру орошения (промывания) во время лечения повторяют неоднократно. Надо учесть, что технически эту манипуляцию успешно проводят на зубах верхней челюсти только тогда, когда больному придают в кресле горизонтальное положение. Удобно при этом пользоваться кофердамом, слюноотсосом. Во время процедуры нельзя разрешать больному сплевывать: следует удалять слюну изо рта вместе с орошаемой жидкостью (лучше с помощью слюноотсоса). У больных с повышенным рвотным рефлексом (что редко встречается в практической деятельности) можно смазать слизистую оболочку языка и мягкого неба 5 % пиромекаиновой мазью или 10 % взвесью анестезина в глицерине или провести орошение 5 % раствором новокаина.
Воздействие на пульпу можно производить различными дезинфицирующими растворами: этакридина лактата, фурацилина и др. С этой целью мы широко применяем нитрофурановые препараты, а также различные сочетания их. Рекомендуется промывать полость раствором фурацилина с добавлением протеолитических ферментов [Данилевский Н. Ф., Хоменко Л. А., 1972]. При орошении кариозной полости предполагается, что препараты действуют на воспалительный процесс в пульпе.
Ряд авторов высказываются в пользу комбинированного применения различных антибиотиков, особенно обладающих широким спектром действия. Однако уже сейчас раздаются голоса, подвергающие сомнению целесообразность местного применения антибиотиков. Оно таит в себе возможность аллергизации организма, способствует созданию резистентных бактериальных штаммов, не говоря уже об опасности развития медикаментозного стоматита при местном лечении антибиотиками.
При лечении пульпита биологическими методами применяют и антимикробный препарат йодинол, являющийся
продуктом присоединения йода к синтетическому высокополимерному поливиниловому спирту. Йодинол предложен В. О. Мохнач в 1958 г. Применяется в виде 1 % водного раствора для промывания кариозных полостей в боковых зубах (для обработки фронтальных зубов им пользуются реже из-за возможного окрашивания зуба). Только после иссечения некротизированных тканей с помощью бора (или острого экскаватора) следует производить завершающее орошение антимикробным раствором, а не ограничиваться промыванием.
Нами проведена сравнительная оценка эффективности лечения острого пульпита путем промывания (орошения) различными лекарственными веществами (хлоргексидин и др.) в кариозных полостях после тщательно проведенной некротомии и в полостях с частично устраненным размягченным дентином. Мы отметили значительно лучшие результаты при предварительном тщательном препарировании полости. Лечение лишь орошением пульпы приводит к кратковременному лечебному эффекту. После некротомии орошение оказывало выраженное лечебное воздействие. Это наблюдалось при остром ограниченном серозном пульпите, т. е. в случае преимущественного поражения поверхностного ограниченного участка ткани пульпы.
Следует отметить технические затруднения при орошении. Чтобы оросить пульпу, надо вскрыть полость зуба, создать прямой доступ к ней, что не всегда целесообразно, а нередко технически трудно выполнимо. Так, при глубоких кариозных полостях на контактирующих поверхностях зубов, суженных у входа, полноценное орошение практически неосуществимо. В связи с этим при определенных показаниях (например, зубы верхней челюсти) целесообразно вводить лекарственные вещества в ткань пульпы, стремясь воздействовать лекарственным средством непосредственно на очаг воспаления. Методика пропитывания ткани пульпы разработана нами [Урбанович Л. И., 1986]. Показанием к вскрытию пульпы для ее орошения при лечении пульпита биологическими методами мы считаем: 1) начальные формы воспаления пульпы в зубах с хроническим течением кариеса, при котором между дном кариозной полости и пульпой находится значительный слой дентина (размягченного, прозрачного, первичного, заместительного). На этих участках попадание лекарства из кариозной полости в полость зуба затруднено (в дентине извитые, хаотично располо
женные канальцы), хотя диффузионно оно в пульпу проникает; 2) возникновение пульпита при быстротекущем, остром кариозном процессе и столь же быстром развитии воспаления пульпы. Гиперергическое течение воспаления пульпы приводит к быстрому нарастанию внут- рипульпарного давления. Возникает опасность перехода серозного экссудата в гнойный и эмпиему пульпы в самый кратчайший срок. При быстротекущем кариозном процессе необходимо обеспечить условия для понижения внутрипульпарного давления, а это диктует необходимость создания перфорационного отверстия в своде полости зуба для выхода экссудата.
При хроническом течении кариеса нет необходимости устранять всю массу со дна полости дентина, так как такое вмешательство ведет к значительной травматизации и раздражению пульпы. Дезинфицирующая жидкость в пульпу поступает в достаточном количестве и при наличии небольшого (диаметром 0,2 мм) входного отверстия. Для его создания проводят аппликационную анестезию, а затем трепанацию свода полости зуба шаровидным бором № 1.
Непременными условиями являются соблюдение правил асептики и антисептики, смена бора на .острый. С целью лечебного пропитывания ткани пульпы предложены средства, обладающие бактериостатическим и бактерицидным свойствами, — раствор фуразолидона 1:25 000, сочетание данного нитрофуранового препарата с гепарином или другими лекарственными веществами.
Ряд авторов успешно излечивают ранние формы воспаления пульпы и без создания перфорационного отверстия, особенно в зубах нижней челюсти, где имеются хорошие условия для диффузии лекарственных веществ в пульпу зуба.
Широкое распространение получило введение лизо- цима в ткань пульпы. Считают, что введение непосредственно в ткань пульпы лекарственного средства с помощью узкой канюли (или инъекционной иглы, подведенной к перфорационному отверстию, без травматизации пульпы) весьма эффективно. Внедрение же инъекционной иглы в толщу пульпы и введение таким способом лекарственного средства механически травмируют пульпу и могут привести к ее гибели. Технически важно вводить жидкость осторожно, не повреждая и не разрушая пульпу. Введение раствора путем инъекции в строму пульпы не рекомендуется из-за болезненности инъекции и, что
более опасно, возможности повреждения этого соединительнотканного образования.
При вскрытом дне полости введение раствора весьма распространено. Под собственной тяжестью жидкость проникает в пульпу зубов нижней челюсти. Лекарственные средства длительно контактируют с тканью пульпы в связи с медленным всасыванием их окружающими зуб тканями.
Ниже приводятся прописи ряда препаратов для лечения пульпита биологическими методами.
Rp.: Heparini 0,5
Furazolidoni 0,05
Sol. Natrii chloridi 0,85 % 50,0
M. D. S. Для орошения кариозной полости
Rp.: Chonsuridi 0,05
Sol. Novocaini 0,25(0,5) % 1,0
M. D. S. Для орошения кариозной полости
Rp.: Luroniti 0,01
Sol. Novocaini 0,25(0,5) % 1,0(2,0)
M. D. S. Для орошения кариозной полости
Rp.: Furazolidoni 1,0 Boli albae 3,0 Sol. Luroniti 5(10) % q. s. ut fiat pasta
M. D. S. Для наложения на дно кариозной полости
Могут быть использованы гепарин с луронитом, бакт- рим и др. [Урбанович Л. И., 1985]. Рекомендуется вводить теплый раствор в количестве, не превышающем 0,2 мл на поверхности пульпы.
Для лечения пульпита используют также ферменты, в частности трипсин. Лечебное действие его связывают с присущим протеолитическим влиянием на поврежденные клетки и различные белковые субстанции, в результате чего пульпа освобождается от продуктов воспаления и распада. Считают, что на неизмененные ткани трипсин вредного действия не оказывает. Н. Ф. Данилевский и Л. И. Хоменко (1979) положительно оценивают действие трипсина, рекомендуя вводить в толщу пульпы 1 % раствор трипсина вместе с 10 % раствором новокаина. Отмечено благоприятное действие при остром пульпите новокаина с трипсином. Всего рекомендуют делать 2—3 орошения с интервалом в 2—3 мин. Считают, что новокаин, введенный в ткань пульпы, блокирует окончания чувствительных нервов, и этим объясняют быстрое купирование болей.
Выключение определенных участков нервных рецепторов действует как слабый раздражитель, вызывающий изменение реактивности нервной системы, и вследствие этого благоприятно влияет на течение болезненного процесса.
Оправдало себя в клинике и орошение кариозной полости растворами препаратов нитрофуранового ряда (фурагин, фурацилин, фуразолидон), ферментами про- теолитического действия теплым изотоническим раствором хлорида натрия, диметилсульфоксида, обладающего выраженным антибактериальным действием, и др. Успешно применяются для орошения гепарин с фуразолидоном и жидкой фракцией лечебной грязи [Урбанович Л. И., Журочко Е. И., 1986].
После орошения на дно кариозной полости накладывают лекарственные средства, обладающие патогенетическим воздействием. Лечебная паста, оставляемая в зубе, должна способствовать купированию воспалительного процесса.
Современная эндодонтия располагает значительным арсеналом таких средств. В зависимости от показаний лечение пульпита биологическим методом проводят либо за одно, либо за два посещения врача больным. За одно посещение заканчивают лечение при пульпите, протекающем при невскрытой полости зуба (гиперемия пульпы, острый ограниченный пульпит).
Обычно за два посещения излечивают острый серозно-гнойный пульпит. В первое посещение лечение заканчивают наложением на дно лечебной пасты и временной пломбы. При втором посещении в случае отсутствия жалоб временную пломбу заменяют постоянной.
Лечебные пасты, применяемые для лечения пульпита биологическим методом при первом посещении, довольно разнообразны. Лечебная паста, оставляемая в зубе при лечении за одно посещение больного, по составу отличается от лечебной пасты, оставляемой в зубе при лечении за два посещения. Завершают лечение наложением на пасту прокладки и пломбы. А. А. Чумаков и соавт.

1986. при травматическом пульпите использовал пасту, в состав которой входила простерилизованная костная мука и официнальная гепариновая мазь в соотношении 10:1.

Не следует оставлять под постоянной пломбой антибиотики или другие средства антибактериального свойства, чтобы не вызвать избирательного подавления микроорганизмов при пульпите.
Наиболее часто пользуются пастой с гидроокисью кальция — кальмецином, а также цинк-эвгеноловой пастой.
При лечении пульпита в два посещения применяют при первом препараты антимикробного и противовоспалительного действия: глюкокортикоиды, витамины, ферменты. Прослежены результаты применения кортикостероидного антибиотика для покрытия пульпы [Laksh- mann С. R., 1974].
Установлено, что в эксперименте непосредственное воздействие кальцитонина (гипокальциемический гормон) на воспаленную пульпу собак не ускоряло заживления пульпы, однако приводило к снижению воспалительной реакции [Cullum D. R., Kline L. W., 1985]. L. Novak и V. Puza (1984) изучали влияние кальксида на животные клетки, выращиваемые in vitro. Они установили, что кальксид очень быстро вызывает некроз клеток. Сначала погибают клетки в зоне контакта с кальксидом, а со временем и более отдаленные клетки.
Применяют различные лечебные пасты: цинк-эвгено- ловую, гидроокись кальция, пасты с антибиотиками [Цы- ганенко О. Д., 1958], антибиотики в сочетании с кортикостероидами [Муратова М. Т., 1971; Кириленко И. И., 1975], фуразолидон, луронит и хонсурид [Урбанович Л. И., 1973], коллаген [Дмитриева Л. А., 1987], костную муку с гепарином [Чумаков А. А. и др., 1986]. Для повышения эффективности при лечении биологическими методами зубов с незаконченным ростом корня назначают препараты гликозаминогликанов (хонсурид, луронит) [Урбанович Л. И., 1968].
Большинство клиницистов как в нашей стране, так и за рубежом при лечении пульпита биологическими методами отдают предпочтение препаратам на основе гидроокиси кальция [Пархова Р. Л., 1978; Стоянчева Н. и др., 1984].
При экспериментально-морфологическом изучении травмы пульпы и наложении гидроокиси кальция (препараты «Life», производимые в США, «Dycal», выпускаемый в ФРГ) прослежено образование дентинного «мостика», что позволило считать материал эффективным при травме пульпы зуба [Pittford Т., 1985].
Ряд работ посвящен изучению механизма формирования «мостика» под гидроокисью кальция, из которых следует, что благодаря высокому pH на участке поражения создается щелочное состояние, необходимое для фор
мирования дентина. Гидроокись кальция из пасты не проникает в структуру формирующего «мостика», что установлено посредством радиоавтографии. Реакция клеток пульпы на аппликацию гидроокиси кальция зависит от степени воспаления пульпы [Schroder U., 1985]. Однако в последние годы увеличилось количество отдаленных отрицательных результатов лечения пульпита с использованием препаратов на основе гидроокиси кальция. При наложении гидроокиси кальция не исключена возможность полной кальцификации ткани пульпы не только в коронковой части, но и в корневом канале.
Использование кальмецина для лечения острого очагового пульпита нередко приводит к изменениям пульпы: через полгода после лечения нормальная электровозбудимость пульпы отмечена всего в 57,9 %, некроз пульпы— в 1,9% случаев [Грошиков М. И. и др., 1983]. В связи с этим стали применять различные комбинации гидроокиси кальция с антибиотиками, кортикостероидами, препаратами крови. Значительные преимущества по сравнению с частым кальмецином имеют комбинации 20 % раствора диметилсульфоксида в сочетании с кальмецином [Грошиков М. И. и др., 1983].
Одной из причин безуспешности лечения является то, что гидроокись кальция уничтожает не все микроорганизмы в размягченном дентине. Зарубежные авторы попытались соединить гидроокись кальция с бактерицидно действующими веществами так, чтобы при их применении сохранялись положительные свойства всех медикаментов. V. Sicha (1984) использовал пасту, состоящую из 10 частей гидроокиси кальция и 1 части окси- тетрациклина. Мы не считаем целесообразным добавление антибиотиков группы тетрациклина к гидроксиду кальция, поскольку в связи с этим возможны осложнения.
Е. David (1985) проследил действие двух препаратов при случайном вскрытии полости зуба. Препарат типа А состоит из коллагенового порошка в чистом виде с нейтральным pH, препарат В — из коллагенового порошка и гидрата окиси кальция со слабощелочной реакцией (pH 7,5). При использовании коллагенового препарата типа А спустя 6 мес результаты, свидетельствующие об успешности лечения, отмечены в 53,3 %, а препарата типа В — в 80 % случаев.
Как правило, при первом посещении используют средства, способствующие ускорению разрешения воспали
тельного процесса, приостановлению его переходных стадий. Современная фармакология располагает группой противовоспалительных средств. Сюда входят вещества, действующие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериальные средства) и способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в том числе клеточных микроструктур (ингибиторы протео- лиза), основного вещества (препараты глюкозаминогли- канов), аутоаллергии (средства десенсибилизирующего действия), иммунологической реактивности (иммунокорригирующие средства — нуклеинат натрия и др.), углеводно-белкового обмена (витамина С и Р), белкового обмена (мефенаминат натрия).
Высокую эффективность (83,08±4,65 % положительных исходов) при лечении острого ограниченного пульпита лечебной пастой из димексида в сочетании с кристаллическим лизоцимом отметила С. И. Мушарапова
(1984).
В качестве средства, способствующего рассасыванию экссудата при воспалении пульпы и снижению гипертензии в полости зуба, предложен отечественный офи- цинальный биополимер альгипор [Дмитриева Л. А. и др., 1986]. Клиническая апробация препарата подтвердила целесообразность применения его в качестве лечебной прокладки при остром очаговом и травматическом пульпитах. При лечении биологическими методами перечисленные средства применяют в различной последовательности, не нарушая принципа противовоспалительного воздействия. Приводим составы лечебных паст, применяемых при лечении биологическим методом:

1. По B.C. Иванову и Э. Э. Лейбуру:

Колимицин 100 000 ЕД
Гидрокортизон 0,01              0,5 (или преднизолон 0,006)
Белая мина 0,5
Персиковое мас;ю для приготовления пасты

2. По Эртпову:

Колимицин 100 (Ю0 ЕД Триамцинолон 0,002 Гексакаин 0,1
Белая глина 0,5
Эвгенол в количестве, необходимом для приготовления насты

3. По П.П. Кириленко:

Левомицетин 0,01 Химопсип 0,002 Норсульфазол 0,2
Изотонический раствор хлорида натрия 2,0
Белая глина в количестве, необходимом для приготовления
пасты
К. Алексиева и 3. Колимечкова (1984) создали новый болгарский препарат ЕКО для биологического покрытия пульпы, содержащий две группы веществ: 1) эпоксидную смолу, диоктифталат и гидроокись кальция; 2) новокаин и аминный затвердитель. После подогревания и смешивания составных веществ получают кремообразную кашицу, которая полностью твердеет через 5—6 мин. Водная вытяжка из затвердевшего препарата имеет pH 8, причем в ней присутствуют ионы кальция. Препарат не окрашивает зубов, плотно прилегает к стенкам полости и обладает пролонгированным действием. Он с успехом применяется в клинической практике.
Лечение биологическими методами завершают наложением на лечебную пасту искусственного дентина, фосфат-цементной прокладки и постоянной пломбы.