Роль пульпы зуба в формировании корня (корней) зуба. В эксперименте с помощью гисторадиоавтографического исследования пульпы зубов в период их прорезывания установлено, что источниками функционально активных одонтобластов являются клетки пульпы, расположенные у раструба формирующегося корня и обладающие большими пролиферативными свойствами [Калион П. Т., Долбилов В. Н., 1985]. По мере роста и прорезывания зуба клетки пульпы, дифференцируясь в зрелые одонтобласты, синтезируют компоненты основного вещества дентина, а часть из них — в клетки фибробластического типа, образуя строму пульпы зуба. Особенности топографических и биологических данных пульпы обусловливают правила эндодонтического лечения постоянных зубов у детей и подростков при незаконченном развитии корней. При этом важно сохранить пульпу для завершения роста корней зубов.
Взаимосвязь пульпы с другими системами и органами. Большой вклад в изучение взаимосвязи, существующей между пульпой зуба и другими системами и органами, внес А. И. Кудряшов (1894). Имеются десятки работ, посвященных изменениям в пульпе, развивающимся при разнообразных патологических состояниях организма.
При болевых раздражениях рецепторного аппарата зуба наблюдается характерное изменение возбудимости таламических нейронов [Смирнова Е. Г., 1975]. Досто
верное повышение электровозбудимости пульпы зубов после препаровки можно объяснить увеличением афферентной болевой импульсации к коре головного мозга [Соатов И., 1981 ].
Связь пульпы и твердых тканей зуба. Известно, что пульпа зуба питает твердые ткани, обеспечивая устойчивую резистентность их. Полноценные по структуре твердые ткани имеют достаточную прочность, сопротивляемость. Лишенный пульпы зуб становится менее прочным. Неполноценность пульпы зуба способствует хрупкости твердых тканей, отлому кусочков эмали, а также поражаемости кариесом. В связи с этим важно сохранить естественные полноценные физиологические свойства пульпы. Экспериментально подтверждено наличие естественных механизмов регуляции резистентности тканей зуба и возможностей их активации путем стимуляции зубной пульпы [Баранов В. В., Окушко В. Р., 1978]. Показана возможность получения кариеспрофилактического эффекта путем электроодонтостимуляции. Установлено изменение спонтанной электрической активности пульпы под влиянием эндо- и экзогенных факторов. Обнаружена взаимосвязь между устойчивым потенциалом пульпы, ее электрической активностью и электропроводностью твердых тканей зуба. Чем ниже устойчивый потенциал пульпы, тем выше ее электрическая активность и электропроводность твердых тканей зуба. Изучена биоэлектрическая активность пульпы, являющейся, как известно, одним из проявлений жизнедеятельности ее. Жизнедеятельность пульпы может быть изменена путем воздействия на зуб дозированных электрических и химических раздражителей.
От жизнедеятельности пульпы зависят физико-хи- мические свойства твердых тканей зуба [Никитин В. А., 1975; Баранов В. В., 1978].
Проницаемость твердых тканей зуба. Проницаемость — способность пропускать воду и растворенные в ней вещества. Чтобы яснее представить пути проникновения живых организмов или других веществ в пульпу, коснемся проницаемости твердых тканей, окружающих пульпу. Эмаль — наиболее отдаленная от пульпы ткань в топографоанатомическом плане. Она проницаема в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы к дентину, к поверхности эмали. Е. В. Боровский (1961) применял Са, Р, 1 I и 3Н, глицин — 2—|4С. Частицы перечисленных веществ при
нанесении их на поверхность эмали определялись в глуб- жележащих ее отделах. Установлено, что наиболее проницаемыми были глубокий и средний слои, а наименее — наружный слой эмали. Органические вещества при нанесении снаружи хорошо проникали на всю глубину эмали, в то время как некоторые неорганические вещества (Са, Р) проникали медленно, в меньшем количестве. Проницаемость эмали используется в клинике для диагностики начальных стадий кариеса и достижения реминерализирующего эффекта при кариозных пятнах. С целью диагностики применяется метод витальной окраски зубов 2 % водным раствором метиленового синего. Вследствие повышения проницаемости эмали на участке белого пятна обработанный красителями участок приобретает синий цвет.
Проникновение коллоидальных растворов через эмаль в пульпу не установлено. Лишь Е. В. Боровский отметил проникновение нанесенного на поверхность зуба вещества в дентин. При этом накопление происходило как в эмали, так и в глубине ткани дентина. Проницаемость эмали для коллоидальных красок и ионов I, 32Р и др. значительно повышалась под воздействием гиалуронида- зы и других веществ. Резорбция ионов через эмаль изучена с применением авторадиоизотопного метода.
Особое внимание уделяется изучению возможности всасывания в пульпу через цемент корня зуба белковых веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности микробов, обладающих антигенными свойствами. При пародонтите изменения в пульпе объясняют проникновением через цемент и дентин бактериальных токсинов из воспалительных очагов в тканях пародонта.
Через дентин в пульпу проникают также живые организмы. Чем выше концентрация инородных веществ, тем активнее их диффузия через дентин в пульпу, например при отломе части коронки зуба, глубоком кариесе.
В коронковой части зуба связь пульпы с эмалью выражена своеобразно. Известно, что дентинные канальцы достигают границы эмали. В корневой части зуба они соприкасаются с цементом. С периодонтом пульпа зуба нередко (кроме основных верхушечных отверстий) соединяется благодаря наличию добавочных каналов. Расположение каналов варьирует: добавочные каналы могут быть размещены ближе к верхушке или к коронковой части зуба. Такая тесная связь может обусловить различные пути распространения инфекции. Пародонт и
пульпа тесно взимосвязаны, имея общую иннервацию и васкуляризацию.
Система пульпа — дентин. Морфофункциональные особенности системы пульпа — дентин начали изучать лишь в последние годы [Урбанович J1. И., Аникушин В. В., 1988]. Пульпа зуба окружена твердым дентином, который формируется чаще на ранних стадиях эмбрионального развития. Дентин является продуктом деятельности клеток пульпы — одонтобластов и основной опорной тканью зуба, которая граничит с эмалью в коронке зуба, а в корне зуба — с цементом. Канализированный дентин составляет наибольший объем среди остальных твердых тканей зуба.
Канальцы дентина заполнены циркулирующей дентинной жидкостью, питающей твердые ткани от пульпы. Эта плазма поступает в дентин из сосудов пульпы. Кровеносные капилляры отдают плазму окружающей ткани, снабжая дентинные канальцы плазмой через отростки одонтобластов. В жидкости содержатся все вещества, необходимые для транскапиллярного обмена и сохранения защитной функции пульпы. Дентин непосредственно зависит от капиллярной системы пульпы. Плазма участвует в тончайшем химизме обмена веществ. В конечном счете все ткани зуба находятся в зависимости от нормального обмена веществ пульпы зуба. Вследствие нарушения транскапиллярного обмена периферического слоя пульпы обнаруживается вакуолизация отдельных одонтобластов, а в дентине — зоны, мало устойчивые к кариесу. В нормально функционирующем зубе капиллярное кровообращение связано с подачей и оттоком жидкости в дентинные канальцы по отросткам одонтобластов. Для стоматолога важно знать, что краевое прилегание пломб зависит и от дентинной жидкости.
Возникновение пульпита может быть связано с воздействием высокой температуры при неправильном препарировании дентина бором, когда возможна коагуляция белков дентинной жидкости. Не менее тяжелым вмешательством является обработка зуба под искусственную коронку. Обточка зуба без охлаждения вызывает перегрев пульпы, нередко требующий дополнительного лечения. Особенно щадящими должны быть вмешательства на околопульпарном дентине, находящемся в непосредственной близости к пульпе.
В дентине корня зуба (чаще в верхушечном отделе) встречаются кровеносные сосуды, входящие в пульпу че-

Рис. 10. Пульпа на границе с дентином. Окраска гематоксилин- эозином. X 80.
рез дополнительные канальцы, а не только через основное апикальное отверстие. Вмешательства в верхушечной области должны проводиться с учетом этой особенности.
В работах по морфологии и физиологии пульпы зуба недостаточно представлена взаимосвязь пульпы с дентином. В то же время генетически связанные соединительнотканные образования — дентин и пульпа — составляют единый комплекс (рис. 10), который можно рассматривать как систему пульпа — дентин [Rutsatz К., 1985]. Морфофункциональные свойства этой системы, в частности корневой ее части, имеющей большое значение для клиники, мало изучены. Представление о разобщенности дентина и пульпы приводит к тому, что при патологии дентина пульпу не подвергают направленному воздействию, что в свою очередь ведет к значительным ее изменениям. В то же время при глубоком кариесе в проекции дна кариозной полости пульпа гиперемирована, отечна, имеются кровоизлияния и даже одиночные абсцессы [Иванов B.C., 1969, и др.].
Л. И. Урбанович (1986) установила характерные осо-
бенности дентина корня зуба. В корневой части зуба толщина дентина намного меньше, чем в коронковой (от 1,2 до 2,3 мм). В дентине корневой части зуба имеются ходы и углубления, в то время как в коронковой таковые не встречаются. Прослежены ход и направление дентинных канальцев: в коронковой части зуба на границе с пульпой находятся входы в дентинные канальцы. Входные отверстия обычно заполнены длинными отростками одонтобластов. В дальнейшем ходы канальцев сохраняют радиальное направление. Имеются боковые разветвления дентинных канальцев, соединения их друг с другом. В корневом дентине входы в канальцы расположены не так густо, как в коронковой. В отличие от последней здесь канальцы имеют различную направленность: одни расположены прямо, почти перпендикулярно к пульпе, другие — тангенциально (ближе к верхушке корня зуба). Менее выражено разветвление канальцев, к пульпе, другие — тангенциально (ближе к верхушке корня зуба). Менее выражено разветвление канальцев.
Заметны различия периферических клеток пульпы: в корневой части количество рядов одонтобластов меньше, чем в коронковой. Форма клеток кубическая, какой не бывает в коронковой пульпе. Длина отростков одонтобластов больше в коронковой части зуба. В дентинных канальцах проходят длинные отростки одонтобластов, окруженные ШИК-положительной пленкой.
Наши морфологические исследования состояния дентина корней зубов у больных пародонтитом показали заметные отличия от зубов лиц без такой патологии. В то время как здоровые зубы покрыты сплошной корневой оболочкой розового цвета, при генерализованном пародонтите отмечался серый цвет ее, имелись повреждения корневой оболочки, более или менее значительные по величине. Отмечены узуры в цементе, различные по форме, глубине и количеству. Мелкие (точечные) узуры чередовались с более обширными и углубленными. Количество и размер узур коррелировало со степенью пародонтита, увеличиваясь в числе и величине по мере нарастания тяжести заболевания [Аникушин В. В., Урбанович Л. И., 1988]. Дентин в области узур корней находился в состоянии декальцинации. Пульпа зуба была заметно изменена (хроническое воспаление, дистрофические явления и др.). Степень поражения корневой пульпы коррелировала с тяжестью изменений твердых тканей наружной части корня зуба. Установлена зависимость степени концентрации проникающих веществ от
состояния цемента зуба. При пораженном узурированном цементе (даже микроузурах) проникновение микроорганизмов в пульпу было значительным, а при обширных узурах наблюдался распад пульпы.
Таким образом, проникновение микроорганизмов в пульпу корня зуба происходит тремя путями:              через
узуры цемента, через верхушечное отверстие и через дополнительные каналы в корне.
Повреждение эмалево-дентинного и дентинно-цемент- ного соединения способствует проникновению микроорганизмов, химических веществ и термических раздражителей в пульпу. Пульпу зуба можно считать местом, где инфекция легко внедряется через дентинные канальцы. Однако это еще не означает, что во всех случаях воспаления пульпы показано хирургическое удаление ее, поскольку сама ткань обладает многими защитными свойствами. Несмотря на обнаружение микроорганизмов в пульпе при глубоком кариесе и остром течении среднего кариеса, воспаление в ней не всегда клинически определяется. Иначе в каждом случае глубокого, даже среднего кариеса следовало бы осуществлять хирургическое вмешательство на пульпе. Такое лечение, как известно, не принято в стоматологической практике, поскольку пульпа зуба обладает защитной функцией.
Высокую сопротивляемость пульпы подтверждают:

1. способность пленки, выстилающей стенки дентинных канальцев (так называемая пленка Келликера — Флейшмана) к адсорбции инородных тел. Она состоит из гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов. Здесь возможна задержка микроорганизмов, не выделяющих гиалуронидазу;
2. свойство жидкости дентинных канальцев задерживать прохождение микроорганизмов за счет набухания длинных отростков одонтобластов;
3. сопротивляемость плотной части основного вещества дентина микроорганизмам, не способным к кислото- выделению и деминерализации дентина. В здоровом дентине микроорганизмы задерживаются.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что в системе дентин — пульпа выражены взаимосвязь и взаимовлияние как в норме, так и в условиях патологии. При кариесе из дентина в пульпу поступают бактерии, их токсины и продукты тканевого детрита. В интакт- ных зубах при патологии пародонта более глубокие изменения претерпевает система дентин — пульпа корневой
части зуба. Проведенные нами морфологические исследования могут оказаться важными для клиники. Ввиду тесной связи дентина с пульпой существует взаимовлияние этих образований в двух направлениях — от центра к периферии и снаружи внутрь. Значительна угроза деструкции пульпы в корневой части зуба, особенно при инфицировании окружающих корень зуба тканей и при резорбции цемента корня.