На этом методе следует остановиться отдельно, так как выполнение экстирпации пульпы с предварительным использованием девитализирующих средств имеет широкое распространение, хотя не является современным методом.
Важно не допустить проникновения мышьяковистого ангидрида в периапикальные ткани, поэтому следует строго придерживаться установленной дозы накладываемой пасты и длительности ее нахождения в зубе.
Помимо мышьяковистой пасты, для девитализации используют параформальдегидную пасту, при пользовании которой время наступления девитализации пульпы более продолжительное. Для ускорения девитализирую- щего действия к параформальдегидной пасте добавляют диметилсульфоксид [Арефьева С. А. и др., 1986].
Техника экстирпации пульпы. Экстирпация пульпы проводится специальным инструментом — пульпоэкстрактором. Пульпу накручивают на пульпоэкстрактор и извлекают. Опытный стоматолог в большинстве случаев (по нашим наблюдениям, в 90%) удаляет пульпу полностью. Остатки ткани пульпы (большей частью нижнего, верхушечного отдела корневого канала) удаляют с помощью рашпиля. Обычно манипулируют одним инструментом. Однако при удалении пульпы постоянных верхних резцов, клыков у взрослых и детей иногда приходится пользоваться одновременно 2— 3 пульпоэкстракторами для извлечения пульпы. Инструменты, сложенные в плотный пучок, одновременно вводят в корневой канал, совершают обороты и извлекают пульпу.
При хроническом гангренозном пульпите оставлять частицы пульпы в верхушечной области корневого канала опасно, так как возможны осложнения.
Трудности экстирпации связаны и с тем, что при удалении пульпы врач не всегда представляет себе точно длину корневого канала. По данным П. Ботуша- нова и Ст. Владимирова (1983), в одно- и многокорневых
зубах у людей от 15 до 69 лет при помощи «тактильного чувства» длину канала до верхушки зуба и до уровня в 1,5 мм от нее можно измерить только у 34,1 %, а методом «периодонтальной чувствительности» — у 25,6%. Такое наблюдение показывает, что существует необходимость применения в клинической практике современных, более эффективных методов для определения длины корневых каналов. Специальная шкала длины каналов всех зубов должна быть на столе у каждого врача.
Девитальная экстирпация пульпы слагается из ряда этапов. После подготовки зуба к лечению проводят препарирование кариозной полости под анестезией. Получают доступ к пульпе путем перфорирования свода (в кариозных полостях I класса) или стенки (в кариозных полостях II и V классов) полости зуба. Выполняют в основном направленную некротомиию, избрав участок, наиболее приближенный ко дну кариозной полости. С помощью шаровидного бора углубляются в дентин. Перед вскрытием полости зуба производят смену бора на стерильный. Движения должны быть легкими, без давления на бор. Дентина касаются боковой поверхностью бора. Истончением дна кариозной полости путем устранения дентина слой за слоем достигают перфорации полости зуба.
Стерильным ватным шариком высушивают кариозную полость и на 36—48 ч накладывают мышьяковистую пасту под герметическую повязку. Для уменьшения болевых ощущений можно назначить внутрь пирамеин, цитрамон и др. При втором посещении больным врача завершают препаровку кариозной полости, производят окончательную некротомию, бором или экскаватором удаляют коронковую, а пульпоэкстрактором — корневую пульпу. При наличии болезненности показана внутрипуль- парная анестезия. Затем канал обрабатывают эндо- донтическими инструментами, пломбируют цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пастами (в молярах), накладывают прокладку и постоянную пломбу.