Витальная ампутация пульпы относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу (ампутационную культю пульпы). Витальная ампутация пульпы обоснована исследованиями, доказавшими возможность сохранения жизнеспособности ткани, оставшейся в канале (каналах) после отсечения части пульпы. Процесс заживления прослежен рядом авторов [Гаврилов Е. И., 1957, и др.]. Заживление пульпы после введения инородного тела (без дополнительного инфицирования пульпы) представляет собой типичную картину воспаления. Наблюдаются расширение кровеносных сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, мобилизация местных гистиоцитов и образование новых из моноцитов и адвентициальных клеток, на 5—7-й день в окружности инородного тела появляется соединительная ткань (соединительнотканная капсула). Очаг воспаления отграничивается от остальной пульпы, которая к тому времени приобретает свойственную ей в норме структуру.
Воспалительная реакция в коронковой пульпе отличается от корневой. В корневой пульпе сильно выражены процессы экссудации, в корневой — пролиферации соединительной ткани, которые приводят к образованию более мощной фиброзной капсулы вокруг инородного тела. Через 15—30 дней в окружности инородного тела наряду с соединительнотканной капсулой образуется предентин. Через 3 мес от начала воспаления в области корневой пульпы откладывается вторичный дентин, пронизанный дентинными канальцами.
Таким образом, экспериментальное воспаление пульпы (без инфицирования), вызванное введением инородного тела, заканчивается не только полным выздоровлением, но и образованием в пульпе в окружности этого тела вторичного дентина. Образование вторичного дентина, по мнению Е. И. Гаврилова, должно рассматриваться как проявление специфической реакции соединительной ткани пульпы на раздражение.
В тех случаях, когда введение инородного тела в пульпу сопровождается ее инфицированием, воспалительная реакция носит совершенно иной характер: наблюдаются более бурная лейкоцитарная инфильтрация пульпы, накопление большого количества макрофагов в окружности гнойного очага. В тех очагах, где инфильтрат
локализовался, приняв форму ограниченного гнойного (абсцесса), в окружности его образуется соединительнотканная капсула. При разлитой форме гнойного воспаления отмечается подавление фибробластической реакции. Отсюда можно сделать заключение, что борьба с инфекцией по-прежнему является необходимой предпосылкой для проявления защитных сил пульпы и успешной ликвидации возникшего в ней воспаления.
Метод витальной ампутации (пульпотомия), или лечение пульпита с сохранением корневой пульпы, был внедрен в клиническую практику благодаря разработкам ряда авторов о возможности сохранения жизнеспособности культи пульпы после удаления коронковой части ее или образования в корневой пульпе дентиноподобной ткани — так называемой биологической пломбы [Фельдман Г. Л., 1937; Рывкинд А. В., 1938; Гутнер Я. И., 1956; Урбанович Л. И., 1973; Бережной В. П., 1985, и др.]. Сохранению жизнеспособности культи пульпы способствовали достижения фармакологии и медицинской техники [Николаев Г. А. и др., 1989; Комнов Д. В. (1989), применение мощных антибактериальных препаратов, а также ингибиторов протеолиза и иммунокорригирующих средств. Теоретическим обоснованием витальной ампутации послужили сведения о наличии анастомозов между кровеносными сосудами пульпы, значительной пластической возможности и защитно-присно- собительных свойствах корневой пульпы и пр.
Следует отметить, что многие зарубежные авторы по «принципиальным» соображениям не производят пулыю- томии. Отказ от этой операции они мотивируют тем, что, как показали клинико-морфологические исследования, после нее в культе пульпы длительно протекает хронический воспалительный процесс, препятствующий нормальному функционированию зуба. По их мнению, остатки инфицированной воспаленной пульпы приводят к сохранению источника инфекции и интоксикации в организме. Однако опасность развития хронического пульпита после пульпотомии («остаточный» пульпит), несомненно, преувеличена.
Показаниями к витальной ампутации при остром пульпите являются острый серозный очаговый пульпит, серозно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэффективность биологического метода, т. е. если на другой день после вмешательства больной обращается к врачу с жалобами на боль в зубе.
Частичное удаление пульпы производят в зубах с не- сформированными корнями у детей. Некоторые клиницисты не прибегают к биологическому методу, а сразу осуществляют витальную ампутацию при случайно вскрытой полости зуба, остром серозно-гнойном очаговом пульпите [Крашенинникова М. М., 1973].
Вмешательство осуществляется так же, как при всех формах пульпита, кроме хронического гангренозного, и в отсутствие сопряженных заболеваний (ревматизм, нефрит и др.), в том числе и при пульпите в молочных зубах с рассасывающимися или формирующимися корнями. Пульпотомия состоит в удалении воспаленной пульпы в коронковой части полости зуба, причем остающаяся часть должна сохранять функции ткани, участвующей в формировании и рассасывании корня зуба.
Операцию производят с помощью набора специальных инструментов: боров (шаровидные, фиссурные, обратноконусные), экскаваторы и др. Инструменты подбирают соответственно величине пульпы, входных отверстий в корневые каналы (устья).