Сущность витальной экстирпации пульпы состоит в удалении как коронковой, так и корневой части измененной пульпы зуба.
Пульпэктомия является наиболее распространенным методом лечения пульпита не только в СССР, но и в других странах. Пульпэктомия представляет собой значительно более серьезную операцию, чем предшествующие. После нее чаще наблюдаются затрудненное жевание из-за болезненности при накусывании, положительная вертикальная перкуссия, кровотечение при удалении корневой пульпы, иногда выраженная общая реакция — обморок (преимущественно у подростков).
Показания. При решении вопроса о показаниях к пульпэктомии при острых формах пульпита учитывают степень поражения пульпы, влияние, оказываемое ею на органы и системы организма, и другие заболевания, которыми страдает больной.
Показаниями к экстирпации пульпы являются:

1. острый гнойный пульпит, острый серозно-гнойный
   пульпит, протекающий на токсико-аллергическом фоне, и пульпит, развившийся в интактном зубе в связи с отломом коронки зуба;

2. лимфаденит, возникший в связи с инфицированием пульпы. Считают, что только экстирпация пульпы приводит к обратному развитию процесса в поднижнечелюст- ных, подбородочных, шейных и других лимфатических узлах в начальных стадиях лимфаденита. Нами установлено прекращение развития персисткрующего отека верхней губы (макрохейлит на почве нарушений оттока лимфы) после удаления пульпы в передней группе интак- тных зубов верхней челюсти [Урбанович Л. И., 1974]. В более поздней стадии лимфаденита процесс в лимфатических узлах становится автономным и ликвидация очага в пульпе оказывает на него лишь небольшое влияние;
3. интактные зубы, где необходимо депульпирова- ние — экстирпация пульпы по ортопедическим показаниям;
4. генерализованный пародонтит средней тяжести и тяжелый;
5. пульпит любой формы при наличии тех или иных соматических заболеваний. Экстирпацию пульпы проводят после тщательного выяснения характера взаимосвязи и констатации неблагоприятного влияния одонто- генного очага (пульпит) на течение другого, общего заболевания. Удалением пульпы преследуют цель снизить частоту рецидивов и замедлить прогрессирование общего заболевания.

Пульпэктомия показана при остром гнойном пульпите у больных с приобретенным или врожденным пороком сердца. Тяжелое течение заболевания у этих больных во многом зависит от возникновения септического эндокардита при врожденном пороке сердца. Появление подобных осложнений нередко обусловлено наличием у этих больных осложненного кариеса. С целью избежать влияния пульпита на состояние сердца таким больным рекомендуется производить пульпэктомию как обязательный этап в подготовке к операции по поводу порока сердца. Благоприятное влияние санации рта выражается в более гладком течении послеоперационного периода при вмешательстве на сердце и крупных сосудах и возможности предупреждения рецидивов ревматизма или септического эндокардита при врожденном пороке сердца.
Однако наши клинические наблюдения показали, что
проведение экстирпации пульпы под анестезией не всегда благоприятно отражается на состоянии таких больных. У больных с митральным стенозом и выраженной недостаточностью кровообращения отмечали более обильное кровотечение во время пульпэктомии и образование гематом в послеоперационном периоде. Иногда внезапно наступало ослабление сердечно-сосудистой деятельности по типу левожелудочковой недостаточности. У 2 больных был нарушен ритм сердечной деятельности (тахикардия). В связи с этим важно подготовить таких больных к экстирпации пульпы. Желательно проводить в стационаре (если в нем имеется стоматологический кабинет). В комплекс предварительной подготовки входят назначение больным сердечных средств, антибиотиков, средств, укрепляющих сосудистую стенку и повышающих свертываемость крови (рутин, викасол, хлорид кальция и т. д.), а в ближайшие часы и дни после экстирпации наблюдение кардиолога.
В ряде случаев экстирпацию пульпы лучше выполнить после операции по поводу основного заболевания. Ее следует проводить не ранее чем через 2—2,5 мес после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца;

6. пародонтальные абсцессы при обострившемся течении пародонтита;
7. аллергические явления со стороны дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма и пр.).

По вопросу целесообразности экстирпации у больных пульпитом и проявлениями аллергии имеются различные мнения. Ряд клиницистов придают большое значение бактериальной аллергии и считают, что кариес и его осложнения являются очагом инфекции при аллергических состояниях, '-гюсобствуют усилению аллергии. В связи с этим нужно начинать лечение с удаления пульпы, причем как можно раньше. Наряду с этим существует другое мнение: вначале провести противоаллергическую терапию, а затем удалить очаг раздражения.
Техника экстирпации пульпы. Надежное обезболивание, осуществляемое с помощью проводниковой и дополнительной аппликационной или внутри- пульпарной анестезии, позволяет завершить лечение за одно посещение врача пациентом. Вначале больному предлагают прополоскать рот. Больной зуб обрабатывают спиртовым раствором йода. Проводят анестезию. Затем препарируют кариозную полость. Обязательным
условием препарирования является создание удобного входа в корневые каналы.
Произведя раскрытие кариозной полости, некротомию, снимают свод полости зуба, ампутируют коронковую пульпу. Приступают к удалению корневой пульпы. Эту манипуляцию производят по-разному: 1) после ампутации сразу вводят пульпэкстрактор в корневой канал, совершают 1—2 оборота инструмента и извлекают корневую пульпу; 2) после ампутации коагулируют корневую пульпу (активным электродом аппарата ДКС при экспозиции 3 с и напряжении 50—60 В). Затем в канал вводят пульпоэкстрактор и извлекают коагулированную пульпу. Последний вариант одновременно обеспечивает гемостаз операционной раны.
При экстирпации ряд авторов для заживления раны и профилактики периодонтита рекомендуют проводить субтотальную пульпэктомию: оставлять часть пульпы (1—2 мм), прилегающую к верхушечному отверстию. Ими установлено, что в оставшейся культе пульпы после стихания реактивной воспалительной реакции происходит заживление [Corneo J., Martinelli М., 1984, и др].
Учитывая наличие в верхушечной области ткани, сходной по строению с пульпой и периодонтом, оставленную в верхушечной части канала пульпу рассматривают в качестве барьера, предохраняющего периодонт от травматического воспаления. При диатермокоагуляции активный электрод коагулятора не доводят до верхушечного отверстия. Установлено, что глубина коагуляции не превышает 1,5 мм от конца электрода. Для установки кровотечения пользуются перекисью водорода (с помощью шприца), Е-аминокапроновой кислотой и др. При витальной экстирпации эффективным гемостатиче- ским средством оказался оксицелодекс [Дмитриева, Л. А. и др., 1986]. После использования этого гемостатика осложнений в верхушечном периодонте не наблюдалось.
Тщательная остановка кровотечения — обязательный этап витальной экстирпации.
После освобождения корневого канала от пульпы его расширяют с помощью эндодонтических инструментов, удаляя со стенок предентин.
Работа эндодонтическими инструментами для прохождения и расширения корневых каналов сводится к последовательным манипуляциям дрильборами, буравами и развертками. Дрильборы с короткой ручкой используют вручную для обработки корневых каналов верхних и
нижних моляров. Применение машинных дрильборов требует крайней осторожности и опыта в работе с ними (возможна поломка в результате внезапного заклинивания). Буравы также используют для расширения корневых каналов. Поэтапную инструментальную обработку корневого канала завершают с помощью разверток. Однако при обработке каналов многокорневых зубов применение разверток не обязательно.
В связи со сложностями выполнения эндодонтических вмешательств имеются предложения по совершенствованию инструментов. G. Levy (1985) изобрел аппарат, выполняющий в минимально короткое время три эндо- донтические операции: обнаружение, обработку и пломбирование канала.
Канал промывают слабыми антисептическими растворами (1 %.раствор хлорамина, раствор этакридина лактата 1:1000, 0,1 % раствор декамина, раствор фуразолидо- на 1:50 000, 0,5 % раствор фурацилина и др.).
Выбор растворов антисептиков невысокой концентрации позволяет предохранить периодонт от дополнительного раздражения. Сохраняются реактивная защита ткани периодонта и фагоцитарная активность клеточных элементов [Чупрунова И. Н., 1970].
Пломбировать корневые каналы следует нераздражающими пастами. J. Согпео (1984) в качестве материала для пломбирования корневого канала предлагает специальный цемент, быстро застывающий во влажной среде (кровь) и не раздражающий ткани периодонта.
Экспериментально доказаны эффективность и безвредность широко применяемых в течение многих десятилетий в эндодонтической практике материалов на основе окиси цинка и эвгенола, гуттаперчи и серебряной амальгамы [Calure G., 1984]. При использовании этих материалов наблюдалась непродолжительная воспалительная реакция в периапикальных тканях. Все они практически безвредны для клеточных структур периодонта. Достаточной герметичностью при заполнении каналов обладают гуттаперча и серебряная амальгама. Мы считаем наиболее надежным материалом для заполнения корневых каналов цинк-эвгеноловую пасту, приготовляемую ex tempore. Еще лучшие результаты дает указанная паста в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.
Стремясь обеспечить эффективность лечения, перед пломбированием корневого канала следует убедиться в его проходимости.
Одним из эффективных способов контроля качества эндодонтического лечения зубов является рентгенография, применяемая для определения состояния корневых каналов. В канал вводят корневую иглу, и на рентгенограмме четко видно ее положение. Способ очень надежен и позволяет быстро получить необходимую информацию. После лечения рентгенологическое исследование проводят для выяснения качества пломбирования каналов и контроля отдаленных результатов.