Пульпэктомия — полное удаление              пульпы — в на
стоящее время является наиболее распространенным методом лечения хронического пульпита не только в Советском Союзе, но и во многих странах. Пульпэктомия представляет собой более серьезную операцию, чем описанные ранее. Кровотечения во время, а иногда и после пульпэктомии бывают обильными и требуют специального вмешательства. Их необходимо предотвращать еще во время лечения зуба.
Показания. При решении вопроса о пульпэктомии учитывают степень поражения зубной пульпы, влияние, оказываемое патологическим очагом на окружающие ткани. Показаниями к пульпэктомии являются следующие формы хронического пульпита: 1) хронический гангренозный пульпит; 2) хронический фиброзный пульпит, если лечение биологическим методом не дало положительных результатов; 3) хронический гипертрофический пульпит, если витальная ампутация неэффективна; 4) наличие конкрементов в пульпе; 5) обострившийся хронический пульпит; 6) хронический пульпит,
осложненный хроническим периодонтитом или другими заболеваниями; 7) хронический пульпит, связанный с общими заболеваниями; 8) хронический пульпит у больных пародонтитом, если предстоит ортопедическое вмешательство на зубах; 9) хронический пульпит, отягощенный общими заболеваниями (митральный стеноз и выраженная недостаточность кровообращения). У таких больных пульпэктомию следует производить лишь после тщательной подготовки их сердечными, укрепляющими средствами и препаратами, повышающими свертываемость крови (рутин, викасол, хлорид кальция и т.д.).
Противопоказания:              1) начальные формы
пульпита; 2) тяжелые общие заболевания:              активная
фаза легочного туберкулеза, почечная недостаточность, тяжелая степень сахарного диабета при наличии кето- нурии, высокая степень гипертонической болезни, гемофилия. Кроме того, экстирпация пульпы временно противопоказана: 1) при тяжелых язвенно-некротических стоматитах; 2) при буллезной форме красного плоского лишая; 3) при многоформной экссудативной эритеме;

4. при острых инфекциях в области верхних дыхательных путей, особенно вызывающих кашель; 5) при острых инфекционных заболеваниях как у самого больного, так и у лиц, с которыми он находится в постоянном контакте (в период эпидемических вспышек гриппа, полиомиелита, экзантем и других острых инфекционных заболеваний); 6) в последние недели беременности. В первой половине беременности экстирпация возможна (кроме больных с привычными выкидышами); 7) при обильной менструации из-за опасности кровотечения во время и после пульпоэктомии. Однако наш опыт не подтверждает возможности обильного кровотечения у таких пациентов; 8) у больных с явными признаками нарушения психики.

Следует обращать внимание на возраст больного. Экстирпацию пульпы производят как в детском, так и в пожилом возрасте. Однако у детей показания к экстирпации должны быть очень строгими, а в период формирования и рассасывания корней молочных зубов и формирования корней постоянных зубов экстирпация не показана. Нет единого мнения в отношении возможности пульпэктомии у лиц пожилого возраста. Мы считаем, что при показаниях к экстирпации пульпы у больных хроническим пульпитом, осложненным хроническим периодонтитом, решение вопроса о выполнении вмеша
тельства не может быть формальным с учетом только возрастного показателя, а должно зависеть от степени проходимости корневого канала. У пожилых лиц часто имеет место облитерация корневых каналов; не исключены искривления корней зубов. В пожилом возрасте чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания, препятствующие проведению вмешательства при одном посещении больного.
Подготовка к пульпэктомии, как и при всяком другом амбулаторном оперативном вмешательстве, включает опрос больного о состоянии внутренних органов, переносимости лекарственных веществ и т.д. с целью исключить состояния, при которых вмешательство противопоказано. При жалобах на боли при накусывании на зуб производят рентгенологическое исследование периапи- кальных тканей.
Тяжело протекает экстирпация у больных системной красной волчанкой, даже в стадии ремиссии.
Возможны обострения в послеоперационном периоде у лиц, проходящих курс гормональной терапии. У больных этой группы (в частности, при пузырчатке) такое стоматологическое вмешательство, как экстирпация, следует отложить до относительной стабилизации течения основного заболевания. Стоматолог оказывает лишь неотложную помощь, купирует боль.
Особое значение имеет определение показателей свертываемости крови, длительности кровотечения, числа тромбоцитов, протромбинового индекса. Пониженная свертываемость крови не является противопоказанием к экстирпации пульпы, если другие лабораторные показатели не изменены. Если эти показатели не вполне благоприятны, то нужно провести соответствующую подготовку (назначение хлорида кальция, витамина С, антигеморрагического витамина К). Эффективно назначение внутрь средств растительного происхождения, обладающих кровоостанавливающими свойствами.
Подготовка к лечению включает определение повышенной чувствительности к тем или иным антисептикам, а также к пломбировочным материалам, вводимым в корневой канал. Важное значение, особенно для больных с лабильной нервной системой, а также страдающих тиреотоксикозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, имеет психопрофилактика — беседа, проведенная до вмешательства.
Основная задача классической операции пульпэк- томии заключается в полном удалении пульпы. Необходимым условием этого является прежде всего проникновение конца пульпоэкстрактора в глубь корневой пульпы, после чего в большинстве случаев ее можно легко удалить. Глубокое проникновение пульпоэкстрактора, особенно за пределы корня зуба, наносит травму периодонту. Это очень грубое, ошибочное действие. Даже при лечении периодонтита никогда не выходят за верхушку зуба, для чего в современной эндодонтии существуют различные приспособления. Пользуются эндометрами, а при наличии рентгенограмм — линейками и др. только для того, чтобы не травмировать периодонт.
Классическая пульпэктомия завершается в верхушечном отделе корня, в том участке, где ткань пульпы соединяется и смешивается с тканью периодонта, т. е.

1. —1,5 мм не доходя до апикального отверстия.

Многие стоматологи предпочитают удалять пульпу после ее коагуляции. Диатермокоагуляция оказывает более мощное действие, позволяя выжечь основную массу пульпы. При этом способе лечения используются специальные диатермические аппараты и электроды особого назначения. Пассивный электрод аппарата прикладывают к руке больного и прикрепляют резиновым бинтом. Активным электродом в виде корневой иглы врач пользуется для коагуляции пульпы. Окончательное удаление пульпы достигается с помощью пульпоэкстрактора. Отрицательной стороной метода является образование мощного струпа, при отпадении которого иногда возникает кровотечение. Поэтому силу тока необходимо дозировать и для работы в верхушечной области пользоваться токами силой 50—60 мА, отрывистыми движениями в течение 1—2 с.
Техника пульпэктомии. Проводят обезболивание. После наступления анестезии начинать пульпэктомию необходимо от свода полости зуба (на нижней челюсти сверху, на верхней — снизу), чтобы инструмент свободно, без задержки проникал в корневой канал. Следует учитывать необходимость создания прямого доступа в корневой канал, поэтому и при боковом расположении полости, и при полостях V класса нужно создавать вход в полость зуба с жевательной, а если зубы однокорневые, то с оральной поверхности. Вход должен быть широким, соответствовать коронковой части полости зуба. Его формируют с помощью фис-
сурного бора. Созданную полость углубляют до пределов крыши полости зуба. Эти мапипуляции легче проводятся, если кариозная полость располагается на жевательной (в резцах и клыках на оральной) поверхности зуба. Сменив бор, раскрывают полость зуба, устраняя ее свод, и орошают операционное поле антибактериальным раствором. Ампутируют коронковую пульпу, удаляя ее из устьев корневых каналов. Расширяют устья каналов с помощью бора соответствующей величины. Затем приступают к удалению корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора. Его доводят до нижнего отдела корневого канала и делают поворот для проведения энергичной тракции накрученной на пульпоэкстрактор пульпы. Без такой тракции часть пульпы может остаться, что является недостатком вмешательства и вынуждает проводить его повторно.
Раневая поверхность обычно кровоточит. Нередко кровотечение останавливают с помощью диатермокоагуляции; можно применять и другие способы и средства. Обеспечение надежного гемостаза предупреждает развитие гематом и их послеоперационных нагноений. Правильный выбор силы тока и экспозиции (1—2 с) для достижения коагуляции исключает возможность кровотечения после отпадения струпа.
После удаления пульпы в канал вводят стерильную турунду для контроля остановки кровотечения. Далее с помощью эндодонтических инструментов снимают слой предентина и расширяют корневой канал, т. е. проводят эндодонтическую обработку в полном объеме: расширяют канал.
Переходить к пломбированию корневого канала можно только при наличии сухой раневой поверхности. Это в значительной степени гарантирует от последующего кровотечения. Больным со склонностью к кровотечению показана коагуляция. С этой целью можно вводить в корневой канал турунды с такими кровоостанавливающими веществами, как гемостатическая губка, гемостатическая губка К в виде порошка, аэрозоль тромбина, е-аминокапроновая кислота, перекись водорода. В широких каналах кровотечение из пульпы легко остановить ультразвуком. При этом образуется рана без явлений некробиоза тканей; регенаторные возможности тканей не снижаются.
По нашим данным, наиболее эффективным средством очистки корневого канала после экстирпации пульпы
является его ультразвуковая обработка через раствор антисептика. Она обеспечивает полноценную очистку макро- и микроканалов зуба от продуктов распада пульпы, микробов и их токсинов. Воздействие ультразвуком позволяет расширить корневые каналы, сделать их чистыми, гладкими и удобными для введения пломбировочного материала. После обработки корневого канала, полной и тщательной остановки кровотечения приступают к пломбированию.
Наполнение канала зуба имеет решающее значение для оценки успеха лечения в эндодонтии, так как это ответственное и завершающее мероприятие [Иванов В. С. и др., 1985; Held М., 1985]. Для пломбирования канала зуба предложен ряд средств:              1) нетвердеющие — на
основе белой глины искусственного дентина, замешанные на глицерине, эвгеноле, камфорном масле. В их состав входят йодоформ, тимол или другие антисептические средства. Эту группу паст применяют и при лечении молочных зубов с частично резорбированными или не полностью сформированными корнями; 2) твердеющие (цинк-фосфатный цемент, резорцин-формалиновая паста, цинк-эвгеноловая паста; эпоксидные — интрадонт и др.);

3. твердые — штифты (серебряные, гуттаперчевые), вводимые на фосфат-цементе или цинк-эвгеноловой пасте. По нашим наблюдениям, хорошие результаты дает пломбирование гуттаперчевым штифтом на цинк- эвгеноловой пасте.

В корневой канал пасты вводят с помощью канало- наполнителя. Положительный результат получен при использовании пасты, в состав которой входит 10 % мет- ронидазола [Hess I., 1984]. Эта паста использована для лечения больных с гангреной пульпы зуба в сочетании с периапикальными изменениями и без таковых. По данным J. Banoczy (1985), в 66 % случаев (в 100% случаев лечения больных коренных зубов) для излечения достаточно однократной аппликации пасты. Метронида- золсодержащая паста является эффективным средством, ускоряющим исчезновение острых болевых симптомов и способствующим сокращению числа вмешательств.
Применение за рубежом пломбировочного материала для корневых каналов зубов «Vitapex» с гидроокисью калиция и йодоформом на силиконовом масле, содержащего гидроокись кальция и продукт конденсации формальдегида и гваякола, получило довольно широкое внедрение [Kouno М., 1985].
В клинической практике нашел применение полиуретан в качестве эндопротеза корневых каналов [Томенко Э. К. и др., 1985].
Для пломбирования корневых каналов при рассасывании околоверхушечной костной ткани особый интерес представляют рассасывающиеся материалы, которые, выполнив функцию временного направляющего каркаса для регенерации, постепенно замещались бы собственными тканями организма. Весьма эффективным оказался коллаген — природный биополимер без токсических и канцерогенных свойств, обладающий слабой антигенностью, высокой механической прочностью и устойчивостью к тканевым ферментам, способностью образовывать комплексы с биологически активными веществами, стимулировать регенерацию тканей.
Коллагеновую пасту для корневых каналов применили в клинике В. С. Воробьев и С. И. Суслов (1985). В ее состав входят коллаген, метилурацил, рентгеноконтрастное вещество, окись цинка, замешанные на эвге- ноловом масле. Через год после пломбирования корневых каналов рентгенологически выявлено полное восстановление костной ткани в околоверхушечном очаге у 71,5% больных, причем даже в тех случаях, когда корневые каналы были запломбированы не полностью.
После экстирпации пульпы при хронических формах пульпита пломбирование корневых каналов пастой, содержащей коллаген, не приводило к развитию патологического процесса в периодонте [Суслова С. И. и др.,
1985].
На основании радиоавтографических, радиоиндика- ционных и морфологических исследований при различных формах пульпитов, леченных с помощью электрофореза 5 % раствора фодомоса и резорцин-формали- новой смеси [Мамедова Ф. М. и др., 1984], установлено, что электрофорез улучшает качество лечения пульпитных зубов, сокращает его сроки и уменьшает количество ближайших и отдаленных осложнений.
Большинство клиницистов считают, что наиболее точную оценку эффективности лечения зубов методом экстирпации пульпы можно дать с помощью рентгенологического исследования [Kaminska-Litwin К., Was- zkiel D., 1983, и др.]. Благодаря рентгенологическому контролю при лечении зубов удается эффективно запломбировать каналы и подобрать материал для плом
бирования в зависимости от состояния периапикальных тканей и проходимости каналов.
Завершив пломбирование корневого канала, накладывают прокладку и постоянную пломбу.