Основной принцип здравоохранения — профилактика заболеваемости — диктует необходимость выявления патологического процесса на стадии предболезни для своевременного проведения мероприятий, направленных на ее предупреждение. В связи с этим особое внимание следует уделять изучению факторов, предрасполагающих к развитию того или иного заболевания — факторов риска. Выявление отдельных факторов риска и их комплексов у ребенка при массовом обследовании детей позволяет формировать «группы риска», т.е. контингента детского населения, подверженные опасности возникновения определенного заболевания. При вьывлении «управляемых» факторов риска представляется возможным воздействовать на них и, следовательно, управлять лечебнопрофилактическими мероприятиями.
Возникновению и развитию воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области предшествуют неблагоприятные факторы, которые можно объединить в три группы.
Первая группа преморбидных факторов — социально-биологические — такие как уровень физического развития ребенка, перенесенные им острые и хронические заболевания, неблагоприятное течение грудничкового периода, искусственный и смешанный характер вскармливания ребенка, аллергизация организма и др.
Вторая группа преморбидных факторов — социально-гигиенические — такие как несоблюдение правил гигиены полости рта, низкий уровень санитарной культуры родителей, отсутствие
регулярных занятий физической культурой и спортом, самолечение родителями своих детей, неадекватное их поведение при появлении у ребенка зубной боли и др.
Третья группа — низкий уровень лечебно-профилактических мероприятий:              неохваченность плановой санацией полости рта,
обращение за помощью к врачу только при появлении зубной боли, не подвергавшиеся ранее лечению разрушенные зубы и др.
Обозначенные социально-биологические факторы определяют важную роль участкового педиатра в профилактике возникновения у ребенка патологии. К 3 -м годам необходимо участие стоматолога в организации обучения детей правилам ухода за полостью рта. Уже в этом возрасте дети с отягощенным анамнезом по социальнобиологическим прсморбидным факторам, не выполняющие правила ухода за полостью рта, имеющие разрушенные и нелеченые зубы, должны быть включены врачом-стоматологом в «группу риска» по возникновению воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.
Для включения ребенка в «группу риска» по воспалительным процессам в челюстно-лицевой области необходимы следующие параметры или их сочетание: частые заболевания (более 3 раз в год), отставание в физическом развитии, подверженность аллергии, искусственное или смешанное вскармливание в анамнезе, более 3 инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или других до 1 года, запоздалое обращение к стоматологу, самостоятельное лечение ребенка родителями, отсутствие регулярных занятий физической культурой и спортом. Кроме того, при наличии у такого ребенка зубов с осложненными формами кариеса, ранее не леченых, необходимо незамедлительно проводить санацию полости рта и ликвидацию других источников инфекции, так как этому ребенку угрожают воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области.
При проведении санации полости рта детям из «группы риска» необходимы радикальные методы лечения при осложненных формах кариеса, поскольку такие дети, в основном, уклоняются от плановой санации и на следующий прием к стоматологу попадут лишь при появлении острой зубной боли или при обострении хронического процесса.
Дети из «группы риска» должны быть взяты на диспансерный учет стоматологом с трехкратным его посещением в год. Таких детей следует направлять на консультацию к ЛОР-врачу с
указанием, что ребенок подвержен воспалительным заболеваниям, для того чтобы санация рото- и носоглотки была проведена ему, при необходимости, радикально и в кратчайшие сроки.
Важно проводить санитарно-просветительную работу с детьми и их родителями о необходимости закаливания детского организма, правильном и рациональном питании, регулярности занятий физической культурой и спортом, правильном и постоянном уходе за полостью рта и т.д. Следует шире распространять среди населения знания об основных стоматологических заболеваниях и их осложнениях, развивающихся в результате этих заболеваний, о связи стоматологических с другими заболеваниями организма. Организовывать обучение детей в детских садах и школах правильным навыкам индивидуального ухода за полостью рта.
Таким образом, группа социально-биологических преморбид-ных факторов должна выделяться в первые годы жизни ребенка врачом- педиатром и определять направления его профилактической работы для уменьшения и ликвидации этих факторов.
С 3-летнего возраста врач стоматолог выделяет среди детей «группу риска» по возникновению воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области. Обозначать этот контингент следует по наличию в анамнезе отягощенных социально-биологических и социально-гигиенических преморбидных факторов.
Ведущая роль представителей условно-патогенной флоры — золотистого стафилококка и а-гемолитического стрептококка — в возникновении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей требует незамедлительного устранения этих микроорганизмов из полости рта и носоглотки, наряду с патогенной микрофлорой. На присутствие данной микрофлоры в полости рта и очаге воспаления организм реагируют четким повышением уровня иммуноглобулинов слюны JgG- и JgM-классов. Эти показатели могут также служить для оценки состояния защитных механизмов детского организма и указывать на обсемененность здорового ребенка представителями условнопатогенной микрофлоры.
Среди причин, вызывающих воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей, большая роль принадлежит инфекции верхних дыхательных путей и патологии ЛОР-органов. В этой связи интерес представляет работа Г. Г. Смердовой [1984], где автором обобщен опыт диспансеризации детей из «группы риска» по возникновению лимфаденитов в челюстно-лицевой области. «Группа риска» была сформирована на основании состо
яния зубочелюстной системы, околочелюстных тканей и ЛОР-органов, наличия регионарного лимфаденита, физического развития ребенка, кратности заболеваний. Основная работа, проводимая автором, заключалась в тщательной санации зубочелюстной системы, ЛОР- органов (у детей из «группы риска» патология ЛОР-органов выявлена в 51,2 % случаев), закаливании детей, обучении навыкам индивидуального самостоятельного ухода за полостью рта, которые были ранее привить! лишь у 20 % детей и т.д. Контрольные осмотры, проводимые 1 раз в 3 мес, показали, что распространенность кариеса, индексы гигиены, ЛОР- статус, а также заболеваемость имели выраженную положительную динамику.
В детских стоматологических поликлиниках необходима организация хирургического приема с двухсменной работой хирурга- стоматолога. Такой хирургический кабинет детской стоматологической поликлиники должен быть консультативным и лечебным центром данного района (города) для детей с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области. Челюстно-лицевой хирург, работающий на этом приеме, может оценивать тяжесть проявления заболевания и определять место лечения ребенка — в условиях поликлиники либо стационара, который должен работать круглосуточно по оказанию экстренной помощи детям с данной патологией.
В настоящее время в ряде городов РФ разработаны программы по профилактике стоматологических заболеваний у детей. Программы включают в себя два раздела: первый — педагогический и второй — медицинский. Педагогическоое направление программы предусматривает обучение детей по программе «Гигиена ротовой полости» в детских садах и начальных школах, после предварительно проведенных семинаров для педагогов. В г. Хабаровске по специально разработанной программе медицинской направленности подготовлены стоматологические специалисты-гигиенисты, в должностные обязанности которых входит проведение следующих гигиенических мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний.

1. Заполнение специальной карты, где регистрируются данные объективного осмотра полости рта, зубная формула, гигиенический индекс, наличие или отсутствие патологии зубочелюстной системы, сбор анамнеза, выявление преморбидных факторов и включение такого ребенка в группу риска по возникновению воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и др.
   
2. Проведение контролируемых мероприятий по гигиене полости рта, удаление над- и поддесневых твердых зубных отложений с тщательной последующей полировкой поверхностей зубов фторсодержащей абразивной пастой, профилактика фторпеной. Оказание помощи в подборе зубной пасты и щетки, объяснение необходимости в посещении кабинета гигиены через 6 мес. По показаниям проведение запечатывания фиссур силантом химического отвердения или фотополимеризующимся материалом.

Информация по детям из «группы риска» передается врачу - стоматологу для принятия решения по методам лечения при проведении санации полости рта. Такой ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога как подверженный риску развития воспалительных процессов.
Впервые на Российском Дальнем Востоке подготовлены специалисты, занимающиеся непосредственно профилактикой стоматологических заболеваний, поскольку имеющиеся в штате поликлиник врачи-стоматологи с трудом успевают лечить детей с больными зубами.
Такая комплексная программа, объединяющая педагогический и медицинский разделы, позволяет сформировать правильные знания у детей по уходу за полостью рта, выработать и закрепить устойчивые навыки гигиены и выявить «группу риска» по воспалительным заболеваниям в челюстно-лицевой области.
Ближайшие результаты внедрения этой программы в г. Хабаровске следующие:              при повторном осмотре значительно уменьшилось
количество детей с плохой и неудовлетворительной гигиеной полости рта и, наоборот, резко возросло число детей с удовлетворительным, хорошим и отличным гигиеническим состоянием полости рта. Динамика госпитализации детей в специализированные отделения челюстнолицевой хирургии г. Хабаровска показывает четкую тенденцию к снижению числа случаев госпитализации детей с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области.
В то же время в г. Москве за период 1990—1996 гг. этот показатель характеризуется стабильным увеличением этой цифры, что напрямую связано со снижением уровня профилактики, в частности в школах и детских садах [Материалы, 1996].
Т.Ф. Виноградова [1976] отмечала ранее в качестве ведущих причин одонтогенных воспалительных процессов в период интенсивно проводимой плановой санации полости рта и диспан
серизации не отвечающие требованиям детской стоматологии пломбировочные материалы, а также нарушения, допускаемые врачами при диагностике кариеса, пульпита, периодонтита (недостаточное использование электрометрии и рентгенодиагностики) и лечении зубов с декомпенсированной формой среднего и глубокого кариеса. Кроме того, воспалению способствуют нарушение методов обработки и сокращение сроков мумификации пульпы при лечении зубов с пульпитом, уклонение от инструментальной обработки и пломбирования всех корневых каналов многокорневых зубов при периодонтитах.
Характер течения воспалительных процессов у детей связан с рядом анатомо-физиологических особенностей организма ребенка. Широкие корневые каналы и верхушечные отверстия в формирующихся и резорбирующихся корнях зубов, несформированные ткани периодонта определяют интимную связь пульпы с костью. Последняя имеет широкие гаверсовы каналы, обильное кровоснабжение, тонкие костные балочки, пластичную надкостницу. Все перечисленные особенности создают предпосылки к практически одновременному возникновению воспалительного процесса в пульпе и тканях, окружающих зуб. Этим и объясняются трудности в разграничении глубокого кариеса, пульпита и периодонтита у детей. Быстрое распространение воспалительного процесса на ткани, окружающие зуб, смазывают клиническую картину заболевания. У детей пульпит нередко протекает с симптомами периодонтита или периостита.
Несовершенство ряда органов и систем (незрелость ткани головного мозга, несовершенство центра терморегуляции, отсутствие сформированного лимфатического аппарата и ретикулоэн-дотелиальной системы), обусловливающих адекватность иммуно-логических реакций, создают предпосылки к быстрому распространению и генерализации процесса на фоне, как правило, ги-перергической реакции организма. Явления общего характера нередко превалируют над местными симптомами, особенно это проявляется у больных младшего возраста.
У детей быстрота перехода одних форм одонтогенного воспаления в другие, исчисляемая иногда часами, демонстрирует условность нозологических форм при биологической реакции тканей на инфицирование, переходящее в патологический процесс. Главное, что интересует в этом плане клинициста — динамизм как местных патологических реакций, так и ответных на
уровне организма. Выраженные общие реакции нередко маскируют первичный очаг воспаления, затрудняя правильную диагностику.
Бытующее понятие «причинный зуб» следует считать порочным, так как подход к оценке ситуации, выбору методов лечения и реабилитации больного должен строиться на другой платформе. Пораженный зуб является только первичным источником инфекции или, иногда, только «входными воротами» для инфекции. Причина развития воспалительной реакции заключается в сложном комплексе явлений местного и общего характера, в основе которых лежат преморбидные факторы, нарушения им-мунологического статуса, характер и патогенность микрофлоры одонтогенных очагов и прочее. Правильное истолкование существа процессов позволяет построить рациональную терапию и схему реабилитации.
Все это определяет следующие задачи детского хирурга-сто- матолога поликлинического приема.

1. Правильная и ранняя диагностика патологического процесса.
2. Выбор метода лечения (хирургический, консервативный, комбинирован ный).
3. Определение места оказания помощи больным детям (поликлиника или стационар).
4. Выбор вида обезболивания, определение объема хирургического вмешательства, назначение рационального курса консервативной терапии.

Группа острых одонтогенных воспалительных процессов у детей требует проведения неотложных лечебных мероприятий. Хирург должен четко определить, имеется серозный или гнойный процесс, так как от этого зависит выбор хирургического или консервативного лечения.
Определение места, где будет оказана специализированная помощь (стационар или поликлиника), зависит от ряда факторов. В первую очередь — от выраженности симптомов интоксикации, что неразрывно связано с возрастом ребенка, а также с группой здоровья. И несмотря на то что анестезиологическое обеспечение в поликлиниках позволило расширить виды и объем вмешательств, улучшить их качество, показания для госпитализации детей, особенно младшего возраста (до 5 лет), необходимо расширять. При появлении симптомов, связанных с раздражением ЦНС (судоро
ги, менингиальные симптомы, высокая температурная реакция, неадекватная патологическому процессу, тошнота, рвота и т.д.), необходимо госпитализировать ребенка, если даже клиническая картина укладывается в рамки острого периостита.
Целесообразно госпитализировать всех детей с осложнениями одонтогенной инфекции, характеризующимися гнойными процессами в костных и мягких тканях. Детей 3—5 групп здоровья с осложненной одонтогенной инфекцией серозного характера также целесообразно лечить в стационаре.
Оказывая помощь детям с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области, важно выбрать рациональный вид обезболивания. Оптимальным вариантом является общее обезболивание, позволяющее повысить качество хирургического вмешательства. Чем младше ребенок, тем больше показаний для проведения хирургического вмешательства в условиях общего обезболивания. В крупных городах эта проблема разрешима — поликлиники, имеющие анестезиологическую службу, оказывают помощь в течение всего рабочего дня.
Хронический периодонтит, примерно в половине случаев заболеваний, является основным источником возникновения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
Определяющим фактором для выбора метода санации оказывается не возраст ребенка и сроки прорезывания зуба-заместителя», а группа здоровья пациента, т. е. его соматический статус, а затем характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на фолликулы и зачатки постоянных зубов [Виноградова, 1976]. В дифференцированном подходе при решении вопроса о тактике лечения зубов, пораженных периодонтитом, нуждаются соматически здоровые дети, но имеющие функциональные или морфологические отклонения по органам и системам, и дети с различной хронической патологией в стадии компенсации, суб- или декомпенсации.
Практические врачи при решении вопроса об удалении зуба — источника одонтогенной инфекции часто придерживаются выжидательной тактики, что может приводить к прогрессированию местного воспалительного процесса и нарушению функции ряда органов и систем, а также усугублять течение соматических заболеваний [Бажанов, 1984, Васманова, 1986].
Особое внимание следует уделить «группе риска» по воз-
никновению одонтогенных воспалительных процессов. Риск развития очагов одонтогенной инфекции наиболее высок у детей с декомпенсированной формой кариеса, которые по уровню своего здоровья включены в 3 группу [Корсак, 1984]. Санация зубов у данного контингента требует расширения показаний к применению консервативно-хирургического и хирургического методов лечения зубов, пораженных периодонтитом.
При лечении лиц с хронической инфекцией невыясненной локализации (ревматизм, нефрит, хроносептическое состояние и др.) выявление патологических очагов в пе-риапакальной области служит однозначным основанием для хирургической санации.
Существует точка зрения, что следует расширить показания к удалению многокорневых временных зубов, так как в детском возрасте около 90 % корневых кист воспалительного происхождения и около 80 % одонтогенных остеомиелитов обнаруживается в области временных зубов и первого постоянного моляра, подвергавшихся, как правило, многократному, но безуспешному лечению. Очаги хронического воспаления в периодонте временных зубов нередко вызывают гибель зачатков постоянных зубов. Перечисленные осложнения дают основание считать неоправданным настойчивое стремление сохранить временные моляры при их безуспешном лечении с целью предотвращения деформаций прикуса.
Многие авторы наблюдали возникновение радикулярных кист под влиянием хронических воспалительных процессов, развивающихся в периодонте временных зубов.
Сохранение зуба, являющегося очагом «дремлющей» инфекции, во имя сохранения целостности зубного ряда и профилактики деформации альвеолярного отростка, чревато более тяжелыми осложнениями.
С другой стороны, такие вредные последствия раннего удаления временных зубов, как зубоальвеолярное удлинение, нарушение функций зубочелюстной системы, смещение зубов в сторону дефекта, нарушение сроков прорезывания (преждевременное, запоздалое, ретенция), повороты зачатков этих зубов по оси, снижение высоты прикуса, смещение нижней челюсти, могут привести к развитию стойких аномалий прикуса. Исправление вышеука-занньк деформаций требует длительного аппаратурного лечения, которое не всегда позволяет достигнуть желаемого результата.
На основании комплексного обследования детей с одонто-генными воспалительными процессами в челюстно-лицевой области в динамике до выздоровления предлагается выделять 3 этапа медицинской реабилитации:

1. этап — первичного обращения;
2. этап — специализированной медицинской помощи;

3 этап — долечивания и восстановления функций. При этом длительность реабилитационного периода должна составлять: для детей с острыми ограниченными одонтогенньши воспалительными процессами в челюстно-лицевой области — не менее 1 мес, для детей с острыми одонтогенньши воспалительными процессами, имеющих «факторы риска»              (2—4              группы здоровья, диффузные процессы,
декомпенсированная форма кариеса) в развитии одонтогенной инфекции

• не менее 3 мес, для детей с хроническими одонтогенньши воспалительными процессами — не менее года после лечения и до окончания роста костей лицевого скелета в тяжелых случаях.

Вопросы сохранения или удаления временных зубов с осложненным кариесом продолжают оставаться актуальными. Возраст ребенка и степень разрушенности коронки не могут служить показанием к удалению временных зубов. При оценке стоматологического статуса ребенка необходимо обращать внимание не только на сформированную патологию зубочелюстной системы, но и на условия, повышающие риск ее возникновения, преморбид-ные факторы. В настоящее время вопросы лечения детей с осложненными формами кариеса зубов рассматриваются в зависимости от соматического статуса пациента и принадлежности ребенка к той или иной группе здоровья. Успешное лечение одонтогенной инфекции у детей оказывается эффективным только при объединенных усилиях педиатров и стоматологов.
Организация помощи детям с одонтогенньши воспалительными процессами должна идти, во-первых, по пути диспансеризации всех детей у стоматолога с кратностью осмотров дифференцировано степени активности кариеса, реабилитации детей, перенесших одонтогенное воспаление, а во-вторых, при условии акцентирования внимания на детей с диагнозами «глубокий кариес», «пульпит» и «периодонтит» в зубах с незаконченным ростом корней [Виноградова, 1987].
Наряду с этими главными видами стоматологической помощи детям, целесообразна организация пунктов неотложной сто
матологической помощи детям. В регионах с небольшим количеством детского населения пункты неотложной помощи детям и взрослым могут быть общими. В зависимости от состояния плановой стоматологической помощи детям, ее качества, степени охвата детского населения вниманием стоматолога, пункты неотложной помощи могут быть ночными или круглосуточными.
При такой организации службы, когда качество ее не очень высоко, когда стоматологи работают во всех школах не планово, а по 1 разу в год или не работают вовсе, пункты неотложной помощи целесообразно создавать только на ночное время. Днем подобная помощь детям должна оказываться в поликлинике дежурным врачом или соответствующим специалистом.
Главные условия при организации работы с этим контингентом детей заключаются в обязательном оказании помощи в полном объеме, с учетом прогноза развития патологии, и обеспечении дальнейшего лечения в соответствии с полной преемственностью в действиях: врачей неотложной помощи и поликлиники;
врачей поликлиники и стационара, а затем опять поликлиники и т.д., разумном и своевременном подключении к обслуживанию ребенка рентгенолога, физиотерапевта, врача лабораторной диагностики и т.д., а в дальнейшем и при показаниях — врача-орто-донта или детского ортопеда.
«Хранителем» медицинской карты ребенка (речь не идет о регистратуре, так как она является всего лишь местом нахождения карты) должен быть стоматолог-терапевт (можно участковый терапевт), если лечение завершено на этапе этой службы (пульпит, некоторые формы периодонтитов), или чаще — стоматолог-хирург. При этом всегда следует помнить, что и терапевт может выступать в роли выполняющего поручения хирурга, и хирург, выполняющий часть работы по лечению ребенка, наблюдающегося у терапевта.
Ни при одном одонтогенном воспалительном заболевании лечение не может считаться завершенным после наложения пломбы или удаления зуба. Каждый пациент нуждается в реабилитации. Содержание реабилитационного периода, сроки наблюдений, виды обследования ребенка, привлечение специалистов не стоматологического профиля — все это должно определяться индивидуально, в зависимости от общего состояния здоровья ребенка (группа здоровья), степени активности кариеса и характера заболевания, по поводу которого ребенок взят на реабилитацию.
Реабилитационный период предусматривает наблюдение детей, у которых после перенесенного заболевания сформировались какие-либо анатомо-физиологические нарушения. Это могут быть дефекты коронки зуба и зубного ряда, нарушения прикуса, дефекты челюстей, различной степени недоразвитие костей и мягких тканей, ротоносовые соустья и т.д. Анатомические нарушения влекут за собой нарушения функций: жевания, в первую очередь, речи и приема пищи — при ротоносовых соустьях. При значительных дефектах формируются «сочетанные деформации» — деформации, развивающиеся в соседних костях, зубах- антагонистах вследствие нарушения их функций (зубоальвеоляр-ное удлинение, недоразвитие противоположной поражению челюсти, асимметрия лица и т.д.).
Реабилитационный период предусматривает профилактику и ликвидацию этих нарушений. План реабилитационных мероприятий должны составлять совместно лечащий врач и смежный специалист (ортодонт, ортопед, логопед, физиотерапевт и т.д.). Реа-билитационные мероприятия начинают сразу же после лечения основного заболевания. Промедление чревато быстрым развитием у детей вторичных деформаций, формированием вредных привычек, возникновением различных психологических комплексов.
Профилактика осложнений одонтогенной инфекции заключается в повышении качества санации и усилении контроля за ее проведением.