Главным способом ликвидации одонтогенного воспалительного процесса служит санация первичного очага инфекции. В одних случаях, это консервативное воздействие, в других — хирургическое: удаление пульпы, части зуба или всего зуба, а при распространенной инфекции, по показаниям, — адекватные нозологической форме хирургические
мероприятия.
Вопрос о сохранении или удалении зуба — источника инфекции до настоящего времени остается дискуссионным. Боль
шинство исследователей считает оправданным немедленное удаление «причинного» зуба. Другие — за индивидуальное решение этого вопроса.
Большинство специалистов полагают, что сохранению подлежат постоянные однокорневые сформированные зубы при условии немедленного пломбирования корневого канала на всем протяжении и осуществления по мере стихания воспаления операции резекции верхушки корня. Для многокорневых зубов в настоящее время разработаны различные варианты консервативно-хирургического лечения, которые позволяют сохранить зуб или его часть, в дальнейшем реставрируемую.
Для практической стоматологии детского возраста важен вопрос о сохранении или удалении временных зубов с различными патологическими процессами.
Все дети с одонтогенными воспалительными заболеваниями должны получать комплексное лечение. Хирургический способ лечения больных с острыми нагноительными процессами остается незыблемым и в наше время для большинства воспалительных заболеваний. Многовековая история лечения гнойньгх ран выработала общее, основополагающее правило — широкое вскрытие очага, всех карманов и затеков, по возможности полное иссечение некротизированных тканей; эффективное дренирование гнойного очага; раннее закрытие раны с целью создания благоприятных условий для ее заживления. Это остается принципом, неизменным даже при условии использования антибиотиков и других современных лекарственных средств. Как неотложное мероприятие проводят хирургическое дренирование инфекционного очага (удаление зуба — источника инфекции, проведение внутри- и внеротовых разрезов околочелюстных мягких тканей по поводу абсцессов и флегмон, остеоперфорация и внутрикостное промывание воспалительного очага при одонтогенном остеомиелите, удаление секвестров и погибших зачатков при хроническом остеомиелите).
При проведении комплексной терапии следует исходить из индивидуальных особенностей ребенка и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местньк проявлений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее состояние больного и его возраст, характер местного процесса, его локализацию и стадию развития.
Обширные и фундаментальные материалы литературы последних 20 лет говорят о том, что антибиотики стали менее эффективны. Упорство и тяжесть течения гнойной хирургической инфекции, безуспешность проводимой терапии на современном этапе обусловлена в ряде случаев появлением антибиотикоустой-чивьгх штаммов стафилококка, ослаблением антигенного воздействия и торможением процессов иммуногенеза
По данным Tenover (1996), в развитии и распространении резистентности к антбиотикам играют роль три фактора, мутации в генах, что приводит к расширению спектра резистентности, передача генов резистентности от одних микроорганизмов к другим и усиление селективного давления условий среды в больницах и за их пределами, что активизирует процесс развития резистентности микроорганизмов.
Общие лечебные мероприятия осуществляют для борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также коррекции нарушений в системе неспецифической и иммунологической резистентности. В комплекс общих лечебных мероприятий входит симптоматическая терапия (борьба с болью, сопутствующими функциональными нарушениями органов и систем).
Антибактериальную терапию острого гнойного воспалительного процесса следует проводить с учетом особенностей инфекции в челюстно-лицевой области и разделением антибактериальных химиопрепаратов на группы для наиболее частого применения (препараты выбора), для тяжелых случаев и резервную. Этот принцип деления может быть использован для формирования структуры и резерва антибактериальных препаратов.
Способы применения антибактериальных препаратов при гнойной инфекции в челюстно-лицевой области различны. Однако практически всегда используют местное лечение в виде растворов для кратковременного, фракционного или длительного промывания гнойной раны (фурациллин, хлоргексидин, диоксидин, перекись водорода, перманганат калия и др.), мазей на водорастворимой основе («Диоксиколь», «Левосин», «Левомеколь», 5              % диоксидиновая,
йодопироновая мази, 10 % мазь мафенида ацетата и др.), комплексных препаратов для местного лечения («Лизо-сорб», «Теральгим», «Альгимаф») Местное воздействие всегда сочетается с общей антибактериальной терапией.
Один из важнейших принципов антибактериальной терапии заключается в проведении ее по строгим показаниям, на основе
точного диагноза и знания этиологического фактора заболевания (этиотропная терапия). Кроме того, необходимо учитывать распределение препаратов в органах и тканях, «эффект накопления», совместимость с другими антибактериальными препаратами и лекарственными средствами, используемыми в схеме лечения.
Рациональный подход к антимикробной терапии основывается на выделении, идентификации и определении чувствительности микроорганизмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффективнее лечение.
В настоящее время разработано большое количество методов для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме традиционных методов (диффузии в агар с использованием бумажных дисков, пропитанных антибиотиком; разведения в плотной питательной среде; серийных разведении в жидкой питательной среде), используют так называемые «ускоренные» варианты (кассетный микрометод; ускоренный метод в полужидкой среде; автоматизированные методы). Однако все они обладают определенными недостатками. Традиционные методы не позволяют в течение короткого времени определять чувствительность к антибиотикам облигатных анаэробов, так как для их культивирования необходимо не менее 7 сут. Учитывая преобладание именно этих возбудителей в сочетании со стафилококками в гнойных очагах челюстно-лицевой области, практическая ценность традиционных методов значительно снижается.
Ускоренные методы позволяют сократить сроки определения чувствительности облигатных неспорообразующих анаэробов к антибиотикам до 1 —3 сут, однако требуют специального оборудования и техники анаэробного культивирования. Поэтому в практической медицине (особенно на уровне поликлинического звена) не всегда возможно определение антибиотикочувствитель-ности. В связи с этим для правильного назначения антибактериальных препаратов необходимо учитывать этиологический фактор (преобладание в ассоциациях облигатных анаэробных механизмов) и назначать препараты, к которым наиболее чувствительны эти бактерии (используя аннотации к препаратам, специальные таблицы чувствительности).
До результатов антибиотикограммы назначают препараты широкого спектра действия — пенициллин, линкомицин, кеф-зол, ампицилин, гентамицин, оксацилин, ампиокс-натрий, эрит-ромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин.
Основные принципы классического применения антибиотиков, сформулированные Флеммингом, не потеряли значимости и в наши дни.

1. Выбор антибиотика в соответствии с чувствительностью микроорганизма.
2. Высокая концентрация антибиотика в крови и очаге воспаления.
3. Проведение лечения до полного подавления инфекции. Малые дозы антибиотиков приводят к привыканию.

Все сказанное требует от врача умелого, правильного и дифференцированного подхода к назначению антибиотиков. Близким к идеалу является назначение антибиотика, соответствующего антибиотикограмме.
Антибиотики предпочтительнее комбинировать с синергис-тами. Необходимо не только добиваться клинического эффекта, но и предотвращать быстрое развитие резистентной флоры. После проведения теста на чувствительность начинают лечение антибиотиком, соответствующим антибиотикограмме.
В отношении анаэробных микроорганизмов наиболее эффективны макролиды, тетрациклин, полусинтетические пени-циллины, левомицетин, клиндамицин, некоторые цефалоспо-рины, а также доксициклин, фузидин, флоримицин, ниглазол. Причем, чувствительность к данным препаратам выражена сильнее у грамотрицатеяьных строгих анаэробов: бактероидов, фузобактерий, вейлонелл. Грамположительные анаэробы, кокки (особенно пептококки) отличаются большим количеством рези-стентных штаммов.
Факультативно-анаэробные бактерии проявляют избирательную чувствительность. Стафилококки подвержены воздействию оксациллина, азлоциллина, гентамицина, фосфомицина, некоторых цефалоспоринов, эритромщина, тетрациклина, доксицик-лина, ристомицина, флоримицина, левомицетина и резистент-ны к наиболее часто применяемым пенициллинам, олеандоми-цину, сульфаниламидам. Меньшее количество резистентных штаммов у стрептококков — они более чувствительны к сульфаниламидам, пенициллинам и другим антибактериальным препаратам.
Как было сказано выше, определение чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам является оптимальным вариантом, так как у разных штаммов одного вида она может варьировать, однако в практических условиях это не всегда реально.
Поэтому лабораторные тесты на чувствительность к антибактериальным препаратам проводят в следующих случаях.

1. Наблюдается тенденция к септическому течению заболевания.
2. Выделенный микроорганизм относится к виду, который часто бывает резистентным к химиопрепаратам.
3. Послеоперационный период, несмотря на проводимую химиотерапию, приобретает затяжное течение.
4. Заболевание носит рецидивирующий характер.
5. Лечение остеомиелитов одонтогенного и неодонтогенного происхождения.

После определения чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии.
Кроме того, тактика антибактериальной терапии имеет определенную специфику при разных формах гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области и шеи.
При неодонтогенных заболеваниях (фурункулах, нагноившихся эпидермоидньгх, врожденных кистах, ранах травматического происхождения, не сообщающихся с полостью рта и др.) к препаратам выбора относят оксациллин, эритромицин, тетрациклин; в тяжелых случаях (при угрозе осложнений) — азлоциллин, гентамицин, левомицетин; препаратами резерва являются цефу-роксим, фосфомицин, доксициклин.
При одонтогенных воспалительных заболеваниях (абсцеди- рующий лимфаденит, аденофлегмона, флегмона) в связи с преобладанием анаэробной и смешанной флоры препаратами выбора служат: полусинтетические пенициллины (ампициллин, кар-бенициллин, ампиокс), стрептомицин, эритромицин, олеандо-мицин, тетрациклин, нитазол, метронидазол, фурагин, фурозо-лидон; в тяжелых случаях — азлоциллин, гентамицин, клинда-мицин, левомицетин, метрогил, диоксидин, грамицидин; препараты резерва включают: рифампицин, фосфомицин, цефурок-сим, цефотаксим, доксициклин, флоримицин, фурагин К.
При остеомиелите следует отдавать предпочтение препаратам остеотропного действия (фузидин натрия, линкомицин); в тяжелых случаях — ристамицину и рифампицину. При этом надо учитывать, что ряд препаратов при благоприятном течении больные могут принимать внутрь, а при тяжелом течении — парентерально.
Необходимо подчеркнуть опасность комбинаций с антибиотиками, вызывающими ототоксическое и нефротоксическое дей
ствие (стрептомицин, канамицин, антибиотики неомицинового яда и т.д.). Следует широко использовать сульфаниламиды (суль- фадиметоксин, бисептол и т.д.).
Развитие деструктивных изменений в очаге воспаления указывает на повышенную чувствительность к стафилококку и токсическую сенсибилизацию, а также на слабые защитные механизмы.
При тяжелом течении гнойно-воспалительного процесса проводят детоксикационную терапия с внутривенным введением гемодеза, изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, реополиглюкина, растворов «Дисоль», «Хлосоль».
Воздействие на иммунную систему, определяемое как иммунотерапия и иммунокоррекция, включает иммунозаместитель-ную терапию, иммуностимуляцию и выведение ингибирующих иммунологическую реактивность факторов.
Иммунотерапия и иммунокоррекция — это два различных понятия, но в то же время их разграничение условно.
К иммунотерапии относят использование иммунологичес-ких препаратов с лечебной целью. Иммунотерапия представляет собой пассивное иммунозаместительное воздействие, например введение антитоксичной противодифтерийной, противостолбнячной сывороток для профилактики и лечения дифтерии и столбняка, использование антигриппозных, антистафилококковых сывороток, выделенных из них иммуноглобулинов (концентрат антител), препаратов у-глобулина, т.е. готовых антител (пассивный иммунитет).
К числу иммунотерапевтических воздействий относят также выведение иммунных комплексов и ингибирующих факторов, которые связывают антитела, введенные с заместительной целью, или блокируют эффект иммунокоррегирующих препаратов. С этой целью проводят гемодиализ, гемосорбцию, иммуносорб-Цию, плазма- и лимфаферез. Многочисленные исследования показали, что в некоторых случаях плазма- и лимфаферез оказываются достаточными для нормализации иммунного статуса, ослабленного за счет ингибирующих факторов.
К иммунотерапии многие относят и десенсибилизирующую иммунизацию больных тем аллергеном, который вызвал заболевание. Смысл этого воздействия заключается в индуцировании выработки JgG антител той же специфичности, что и антитела класса JgE, которые вызывают аллергию.

Фармакологические средства		Генная
Декарис, Диуцифон и др.		инженерия

	-
Иммунокоррекция
Гормоны и медиаторы иммунной системы

Тимические
факторы Тимозин,	Фактор
Тимшин,	перено
Тактивин и	са
др.

Схема 3. Методы иммунокоррекции
Иммунокоррекция — это активное вмешательство в работу иммунной системы, исправление ее дефектного функционирования путем стимуляции или супрессии всей системы или ее отдельных клеточных субпопуляций (Т-хелперы, Т-супрессоры, Т- киллеры), стимуляция или блокада клонов конкретной специфичности. Иммунокоррекцию проводят фармакологическими, физико-химическими методами и с помощью генной инженерии (фенотипическая коррекция, схема 3).
Фармакологические препараты, влияющие на работу иммунной системы, разделяются на иммуностимуляторы, иммунодеп-пессанты и иммуномодуляторы. В свою очередь, иммуностимуляторы делят на синтетические, применяемые при лечении различных заболеваний (декарис — гельминтов, диуцефон —лепры и т.д.), и естественные (вакцины и эндотоксины). Эти препараты различно воздействуют на активность Т-, В-звеньев иммунитета и систему фагоцитирующих клеток (например, метилурацил, де-лагил, нуклеинат натрия стимулируют активность Т-хелперов и фагоцитоз, а декарис — Т-супрессоров, фагоцитоз и т.д.).
Принципиально новое направление в иммунокоррекции появилось с открытием и применением гормонов и медиаторов, вырабатываемых самой иммунной системой для регуляции и созревания функции иммунокомпетентньгх клеток. К ним относятся ти-мические факторы (тактивин, тималин, тимоптин, тимоген и т.д.), костномозговые факторы (миелопид, САП — стимулятор антите-лопродуцентов и т.д.), интерлейкины (лимфокины и монокины).
Назначение стафилококкового анатоксина (антигенный раздражитель) показано всем больным с тяжелыми формами течения гнойной хирургической инфекции. Его эффективность проявляется в снижении интоксикации, нормализации температуры, улучшении общего состояния, более быстром отграничении воспалительного процесса. Он препятствует генерализации процесса.
Антистафилококковый у-глобулин дает выраженный антитоксический, антибактериальный и антивирусный эффект, активизирует фагоцитоз, уменьшает перифокальное воспаление.
Для повышения фагоцитарной активности лейкоцитов назначают стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы (нуклеиновый натрий, метилурацил).
Гнойная хирургическая инфекция вызывает выраженный гиповитаминоз. Особенно резко проявляется недостаточность витаминов С и В. В связи с этим широко практикуют назначение витаминов С, в[, Вд Bg, В л, PP.
Чрезвычайно важная роль в комплексном лечении больных со стафилококковой инфекцией принадлежит общеукрепляющей терапии. Повышение защитных сил организма больного ребенка осуществляется посредством регулярного введения крови, плазмы, сывороточного альбумина, антистафилококкового у-глобу-лина. Это одновременно и пластический материал, и полноценное питание, биологический стимулятор и готовые антитела. Все
эти препараты оказывают также хорошее дезинтоксикационное и иммунологическое действие.
С целью повышения эффективности антибактериальной терапии, стимуляции защитных сил организма, усиления репара-тивных процессов используют бактериальный полисахарид — продигиозан, а также препараты: галаскорбин, пентоксил и ме-тацил. Продигиозан, не оказывая антибактериального действия, вызывает перестройку ряда систем организма: стимулирует фагоцитарную функцию, активирует некоторые факторы гуморального иммунитета, усиливает деятельность гипофизарно-надпо-чечниковой системы. В отделениях реанимации или специализированных стационарах практикуют также подведение антибиотиков в зону воспаления: непосредственно в рану с помощью диализа, катетеризации вен, лимфогенным путем.
Пирамидиновые производные — пентоксил и метацил — оказывают противовоспалительное действие, регулируют белковый, углеводный и жировой обмен, активируют фагоцитоз и регенеративные процессы, а при сочетании с антибиотиками и суль-фаниламидами уменьшают их отрицательное влияние на защитные силы организма.
Местное лечение при гнойном процессе — неотложное вмешательство по принципу экстренной хирургии.
Если общее и местное лечение начато своевременно (в период развития инфильтрата) и проведено в полном объеме, то воспалительный процесс чаще подвергается инволюции и значительно реже переходит в гнойную фазу.
При местном лечении в фазе воспалительного инфильтрата используют полуспиртовые или масляные согревающие компрессы, УВЧ, электрофорез.
После хирургического вмешательства при проведении местного лечения ведущая роль принадлежит рациональному дренированию. Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны осуществляют ее дренирование (пассивное или активное), а в наиболее тяжелых случаях применяют раневой диализ. Эффективное дренирование способствует также уменьшению болей, снижению интоксикации и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов.
Для местного лечения используют препараты, подавляющие рост анаэробов: диоксидин, левомицетин, грамицидин, неоми-
цин. Они достаточно активны и в отношении факультативных бактерий. Практически не оказывает влияния на бактерии всех групп фурациллин (1:5000), поэтому его применение в качестве антисептика при местном лечении, по-видимому, нецелесообразно. Раствор другого препарата этой группы — фурагина — оказывает выраженное антибактериальное действие и не имеет побочных эффектов.
Традиционное использование для лечения гнойных ран растворов антисептиков неоправдано, так как большинство из них не обладает достаточной антибактериальной активностью в отношении основной массы возбудителей одонтогенной инфекции. Установлено, что необходимую антибактериальную активность из группы антисептиков обеспечивают лишь современные мощные химиопрепараты- антисептики, обладающие широким спектром антимикробного действия: йодопирон, бетадин, диоксидин;
поверхностно-активные антисептики — ДМСО, ЭДТА, кетамин АВ, этоний, катапол.
К существенным недостаткам большинства препаратов, применяемых для местного лечения гнойных ран, относятся однонаправленность их действия, кратковременный лечебный эффект, невозможность лекарственного вещества проникать в глубь тканей из-за гидрофобной основы.
Для I фазы раневого процесса (травматического воспаления) рекомендованы современные лекарственные средства на гидрофильной основе, в качестве которой использована смесь полиэтиленоксидных гелей с разным молекулярным весом (400 и 1500) в соотношении 4:1. Полиэтиленоксидный гель растворяет гидрофильные и гидрофобные вещества, активно абсорбирует раневой экссудат, хорошо наносится на раневую поверхность и, равномерно по ней распределяясь, не препятствует физиологическим процессам в ране, хорошо смывается, не травмируя грануляции.
Принципиальное отличие этих препаратов («Левомеколь», левосин», 10 % мазь мафенид -ацетата, 5 % диоксидиновая и йодопироновая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — «Диоксизольл, «Сульйодовизоль») заключается в высокой осмотической активности, обеспечивающей необходимое дегидратационное действие на ткани в очаге воспаления. Так, осмотическая активность 5 % диоксидиновой мази в 10--15 раз превышает таковую гипертонического раствора. В гной
ной ране активность гипертонического раствора, разбавленного экссудатом, сохраняется 1—2 ч, а мазей на водорастворимой основе — в течение 16—20 ч. Кроме того, полиэтиленгликоли усиливают активность антибиотиков, антисептиков, входящих в состав мази, образуют с ними комплексные соединения, улучшают высвобождение лекарственных веществ, обеспечивают их проникновение в глубину тканей.
Хороший лечебный эффект дает применение 0,02 % раствора хлоргексидина, хлорофиллипта, эктерицида, полимерных повязок, содержащих декстран, димексид, протеолитические ферменты.
Во II фазе раневого процесса (регенерации, или пролиферации) широко используют индифферентные мази, которые не оказывают раздражающего действия на окружающие ткани (мазь Вишневского, винилин, облепиховое масло, сок и масло шиповника, коланхоэ, метилурациловая мазь, желе солкосерила и различные аэрозоли: «Винизоль», «Олазоль», «Левовинизоль»). Применение антибактериальных мазей на вазелино-ланолиновой основе во II фазе можно считать оправданным, поскольку индифферентная основа не препятствует репаративным процессам, а включение в состав мази антибиотиков или антисептиков следует рассматривать как одну из мер профилактики вторичной инфекции, подавления вегетирующей в ране микрофлоры.
В ряде случаев положительное действие оказывают препараты на основе альгиновой кислоты: они пористы и гигроскопичны, дают антисептический эффект, заметно влияют на рост соединительной ткани.
Большинство средств, применяемых во II фазе раневого процесса, отличаются однонаправленностью действия, т.е. не решают всех лечебных задач. Кроме того, аэрозольные препараты являются источником возникновения лекарственных поражений дыхательной системы и причиной развития аллергических заболеваний у медперсонала.
В связи с этим наиболее перспективно применение комплексных препаратов многонаправленного действия в форме пенных аэрозолей («Сульйодовизоль», «Диоксизоль», «Гипозоль»). Аэрозольный состав практически полностью остается на поверхности раны, обеспечивая достаточную концентрацию антимикробного препарата. Кроме того, пенообразующие аэрозоли хорошо защищают грануляции от повреждающего действия повязки,
способствуют процессу эпителизации. Они могут быть использованы для профилактики вторичной инфекции непосредственно перед наложением вторичных швов и в послеоперационном периоде — на швы. «Диоксизоль», кроме того, эффективен и в I фазе раневого процесса, так как обладает сильно выраженным осмотическим, антимикробным и обезболивающим свойством, за счет включенного в его состав анестетика.
В III фазе раневого процесса (формирования и перестройки рубца) местно, как правило, используют кератопластические средства для ускорения эпителизации и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания, электрофорез ферментов и др.) для предотвращения образования гипертрофических и кел-лоидных рубцов.
Таким образом, местное применение лекарственных препаратов остается важным компонентом лечения гнойных ран. Для его успешной реализации должны быть соблюдены следующие принципы.

1. Местное медикаментозное лечение не подменяет адекватной хирургической обработки и в большинстве случаев имеет вспомогательное значение.
2. Использование лекарственных средств производится в строгом соответствии с фазами раневого процесса.
3. В I фазе раневого процесса используются средства с выраженным

дегидратационным,              некролитическим,              антибактериальным,
обезболивающим действием. В современных условиях наиболее перспективны комплексные препараты на гидрофильной основе.

4. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений по возможности выполняется ее раннее оперативное закрытие.
5. Во II фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану оперативным способом, применяются препараты, способствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторичной инфекции. Наиболее перспективны для этих целей пенообразующие аэрозоли — производные альгиновой кислоты и биогенные препараты.
6. В III фазе для образования, созревания грануляционной ткани и ускорения эпителизации используются лекарственные средства, способствующие стимуляции регенеративных процессов и предупреждающие обострение воспаления. Среди них —
   полуспиртовые компрессы, мазь Вишневского и ее комбинация со спиртовыми салфетками, винилин, полимерол, солкосерил, «Левомеколь».

В последние годы все большее развитие получают патогенетические методы лечения.
Больным с различными гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях проводят физиотерапевтические процедуры: УВЧ, УФО, электрофорез с линкомицином, облучение терапевтическими лазерными аппаратами («Оптодан», «Узор» и др.) в комплексе с другими методами лечения. При рациональном лечении у больных довольно быстро улучшается общее состояние, снижается температура тела, уменьшается интоксикация, прекращается дальнейшее распространение гнойного процесса.
Одним из высокоэффективных и перспективных методов лечения воспалительных процессов является использование лазерной терапии при воспалительно-деструктивных процессах в области лица и шеи.
Излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) оказывает положительный терапевтический эффект во всех фазах раневого процесса. В фазе экссудации ГНЛ способствует нормализации кровообращения и сосудистой проницаемости, следовательно, снижению экссудации и уменьшению отека тканей. При этом увеличивается потребление кислорода, улучшается тканевое дыхание, нормализуется кислотноосновное равновесие в тканях, окружающих рану.
В фазе пролиферации ГНЛ стимулирует метаболические процессы с увеличением митотической активности клеток, способствует образованию и созреванию грануляционной ткани, ускоряет формирование коллагеновых и эластиновых волокон, активизирует прорастание сосудов и нервов.
Направленная на ликвидацию тромбогеморрагического синдрома, восстановления микроциркуляции, метаболизма и других нарушений, лазерная терапия воздействует на основные звенья патогенеза воспаления.
Доказано [Бахтин, 1995], что при лечении больных с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области и шеи для нормализации фибринолиза и гемокоагуляции, улучшения микроциркуляции и стимуляции метаболизма целесообразно использовать лучи импульсных лазеров с длиной волны 0,85—0,95 мкм,
мощностью 3—4 Вт, частотой следования импульсов 80, 150, 300 Гц, экспозицией 2—3 мин на поле или лучи лазеров постоянной генерации с длиной волны 0,63 мкм, плотностью потока мощности 100—200 мВт/ см2 и экспозицией 2—3 мин на поле. Серийным производством поставляются высокоэффективные терапевтические аппараты «Узор» и «Оптодан». Особенно приемлем для практической (в том числе поликлинической) службы аппарат «Оптодан». Портативный, удобный в использовании, с отличным дизайном, он является незаменимым в детской практике.
Широко используются физиотерапевтические методы: ультразвук, УВЧ-терапия, магнитотерапия, УФ-облучение, гиперба-рическая оксигенация, магнитолазерная терапия, постоянное магнитное поле.
Немедикаментозная терапия служит альтернативой «фармакологической перенасыщенности» детского организма в современных условиях.
Большой интерес для местного лечения ран представляет использование низкочастотного ультразвука, сочетающего в себе хирургическое и терапевтическое воздействие. Обязательное условие проведения низкочастотной ультразвуковой обработки — наличие жидкой среды между торцом волновода и раневой поверхностью, которая является хорошим проводником ультразвуковых колебаний. Роль жидкой среды могут выполнять растворы антибиотиков, антисептиков, физиологические растворы и др. При этом действие препаратов дополняется и усиливается ультразвуком, что вносит коррекцию в течение раневого процесса. При помощи ультразвука удается достичь более быстрого и эффективного очищения раны от поверхностных некротических образований,              продуктов
жизнедеятельности и распада микроорганизмов, погибших клеточных элементов. Выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору раны осуществляется как за счет непосредственного воздействия ультразвука на микробные клетки, так и вследствие повышения антисептических свойств «озвучиваемых» лекарственных растворов, активации общих и местных факторов резистентности организма. Ультразвуковая обработка стимулирует регенерацию и заживление ран.
Вторичные эффекты, реализуемые на уровне организма в целом, опосредованы первичными эффектами, возникающими в ране. На рану действует комплекс физических факторов:              акустических и
гидродинамических, температурных и др., обуслов
ливающих сложные биологические, физико-химические, биохимические, биофизические процессы в ране, проявляющиеся в специфической и неспецифической реакциях живой системы.
Низкочастотную ультразвуковую обработку применяют, как правило, при обработке гнойных ран, ран с признаками начинающегося нагноения, а также при вялотекущих процессах. Имеются сообщения об ультразвукой обработки ран с целью профилактики нагноительных осложнений, а также подготовки раневого ложа для пластического закрытия.
Биологический эффект ультразвука заключается в воздействие на микрофлору — механическом разрушении микроорганизмов и снижении их резистентности к антибиотикам.
Повреждающий эффект ультразвука в отношении бактерий, по мнению ряда авторов [Цыбров, 1986; Шулаков, 1995], определяется воздействием акустических факторов, основную роль среди которых играют мощные кавитационно-гидравлические удары. Имеются также сообщения о свойстве влиять на микроорганизмы не сразу, а через развитие в клетках метаболических и морфологических нарушений, которые препятствуют дальнейшей жизнедеятельности бактерий.
Рабочие параметры ультразвукового воздействия на рану следующие: частота колебаний торца волновода — 16—44 кГц, амплитуда — около 70 мкм. Во многом лечебный эффект определяется интенсивностью воздействия. При малой интенсивности (до 1,5 Вт/см2) отмечают стимулирующий эффект на обменные процессы, при средней (1,5—3 Вт/см2) — в жидкой среде микроорганизмы погибают, а изменения биологических тканей носят обратимый характер. При интенсивности более 3 Вт/см2 в тканях происходят необратимые изменения структуры и функции. Поэтому целесообразно использовать среднюю интенсивность ультразвука для гранулирующих ран.
Существуют три основных метода обработки раны низкочастотным ультразвуком: погружение рабочей части волновода в лекарственный раствор на раневой поверхности, а также обработка в струйном и аэрозольном режимах.
Первый метод с погружением обладает целым рядом недостатков, которые затрудняют или ограничивают его применение. Прежде всего, возникают трудности с удержанием лекарственного раствора на раневой поверхности при наличии ран с плоским дном, занимающих «вертикальное» или «потолочное» рас
положение, со сложным рельефом поверхности, а также проникающих или сквозных ран. Если объем «озвучиваемого» вещества невелик, то под воздействием ультразвуковой энергии происходит быстрый нагрев раствора до температуры, превышающей 37 "С, что приводит к термическому повреждению и гибели клеток за счет денатурации белковых молекул. Это приводит к дополнительному повреждению и вновь создает условия для размножения бактерий.
Процесс очистки раневой поверхности носит диффузионный характер, поэтому переход в раствор частиц (гнойно-некротических образований, раневого детрита и др.) увеличивает концентрацию раствора и снижает степень диффузии. Следовательно, скорость очищения раневой поверхности уменьшается вплоть до полного прекращения. Это вызывает необходимость периодической замены лекарственного раствора, что создает определенные технические трудности, увеличивает время обработки и расход раствора, снижает эффективность метода. Использование метода с погружением для обработки гранулирующей раны с краевой эпителизацией приводит к разрушению нежной грануляционной ткани и торможению эпителизации вследствие эффекта кавитации в растворе.
Метод ультразвуковой струйной обработки заключается в подаче под некоторым давлением на раневую поверхность лекарственного раствора через осевой канал колеблющегося волновода. Раствор образует струю, по которой на поверхность раны передаются ультразвуковые колебания. Преимущество способа заключается в возможности обработки раны любой конфигурации, расположения и размера. Однако к недостаткам способа относятся большой расход лекарственного раствора, повреждающее действие на молодую грануляционную ткань и нецелесообразность использования способа при проникающих и сообщающихся ранах.
Основная причина увеличения воспалительных процессов в челюстно-лицевой области заключается в недостаточно массовом применении мер по санации полости рта. Но даже при достаточно полном охвате санацией основных контингентов не наблюдалось видимого снижения частоты воспалительных заболеваний. Следовательно, «виновниками» в частоте воспалительных заболеваний могут служить и другие факторы.
По-видимому, на данном этапе следует учитывать в первую
очередь качество санации. Необходима не формальная, а рациональная санация и достаточный контроль за тем, что мы подразумеваем под санацией.
К другим факторам, обусловливающим частоту и тяжесть воспалительных процессов, относят массовую сенси