В настоящее время, характеризующееся нарушением экологической ситуации и повсеместным проведением различных социальных и лечебно-профилактических мероприятий, наблюдается изменение течения ряда заболеваний и появление так называемых атипичных форм. Об изменении проявлений заболевания было известно давно, но в последние два десятилетия это явление получило научное обоснование и обозначилось термином «патоморфоз». Патоморфозом, с одной стороны, называют изменение «панорамы» болезни, т.е. структуры заболеваемости и смертности больших популяций. С другой стороны, под              патоморфо-зом понимают изменение (клинической и
морфологической) картины определенной болезни, происходящее под влиянием различных факторов среды (нозоморфоз).
Среди многообразных причин патоморфоза главные — это постоянная смена экологических и социальных условий, массовые профилактические мероприятия, использование огромного арсенала лечебных средств [Серов, 1979]. Широкое применение антибиотиков не решило исхода борьбы с воспалительными про
цессами, а привело к росту антибиотикоустойчивой микробной флоры. Приобрела другие черты и картина воспалительных процессов. Нередко их течение стало длительным, вялым, со стертой клинической картиной, отсутствием типичных макроскопических признаков, преобладанием продуктивного воспаления, в фокусе которого наблюдаются выраженные в той или иной степени альтеративные изменения вплоть до некроза, а также экс-судативные процессы с патологической реакцией микроцирку- ляторного русла. Однако альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план по сравнению с явно преобладающей клеточной пролиферацией [Раппопорт, 1974].
Патоморфоз инфекционных процессов характеризуется преобладанием неспецифических проявлений воспалительного процесса и продуктивной тканевой реакции над экссудативньш компонентом, ростом иммунопатологических реакций и иммуноде-фицитных состояний, чрезвычайным полиморфизмом и несостоятельностью компенсаторно-приспособительных и репаратив-ных процессов. Это в большой мере относится и к воспалительным процессам в челюстнолицевой области у детей.
Существенным для диагностики и определяющим для тактики лечения служит констатация состояния тканей, вовлеченных в патологический процесс (гнойное или негнойное воспаление). В общей патологии давно сформулирован тезис о выраженном преимуществе экссудативных и пролиферативных форм воспаления. В противоположной ситуации теряется приспособитель-ный смысл воспалительной реакции. Таким образом, признав необходимость выявления в клиническом течении воспалительных заболеваний двух фаз воспалительного процесса — негнойной и гнойной, мы должны с учетом этого и формулировать клинические определения заболеваний.
При выделении всех нозологических форм помимо клинических проявлений исследуются и морфологические признаки патологических процессов. Морфологическое исследование помогает установить фазу течения воспалительных реакций с преобладанием какого-либо компонента (экссудация, альтерация, пролиферация) и подтвердить правильность позиций клиницистов. Так, гистологическое исследование патологического материала занимает существенное место в постановке диагноза — определении формы заболевания. Однако для оценки состояния больного и выявления сущности патологического процесса в случаях
одонтогенной инфекции врач чаще всего не имеет возможности воспользоваться данными морфологического исследования. Это относится, прежде всего, к поликлинической практике выявления начальных форм одонтогенной инфекции.
Поэтому в поликлинических условиях происходят постановка первичного диагноза и лечение подавляющего количества больных с одонтогенной инфекцией. Очевидна необходимость быстрой ориентации врача в ситуации на основании только клинических и лабораторных (анализ крови, рентгенологическое исследование) данных. Этому и должны помочь предлагаемые ниже схема распространения одонтогенной инфекции, классификация и определение отдельных нозологических форм.
Быстрая динамика воспалительных процессов, изменчивость клинической картины должны подразумевать и гибкость диагностики. Появление новых, существенных симптомов обусловливает необходимость дополнения или изменения диагноза и, как следствие, модификации тактики лечения или включения в его комплекс новых компонентов.
Воспаление содержит в себе процессы патологические (нарушающие жизнедеятельность ткани) и физиологические (защитные, приспособительные).
В последнее время происходит пересмотр классических схем развития воспалительных реакций. Уточняется содержание терминов «альтерация», «экссудация», «пролиферация». Так, повреждения при воспалении нередко ассоциируют не только с воздействием на клетки ткани, но и с нарушениями на уровне микроциркуляции и системы крови. Часто воспаление рассматривают с позиции увеличения сосудистой проницаемости, т.е. экссудации, иногда используют концепцию «стадийности», но чаще фазность процесса не принимают во внимание. В содержании понятия «воспаление» доминирующее значение придают гемодинамическим, морфологическим и биохимическим процессами [Чернух, 1979;
Струков и др., 1983].
Из-за трудности разграничения двух фаз — альтерации и экссудации — описание воспаления начинают с экссудативного воспаления и разбора различных форм экссудата. Однако клиницисты постоянно имеют дело с воспалительными процессами, в которых с самого начала преобладают и экссудация, и пролиферация. Такая форма реакции приводит к нестандартным клиническим проявлениям классических заболеваний, вызывая наи
большие трудности диагностики и лечения.
Именно эти процессы вызывают дискуссию, стержневой момент которой заключается в правомерности выделения этих фаз воспаления в самостоятельные нозологические              формы. Это касается таких
нозологических единиц, как остит (остеит), воспалительный инфильтрат (целлюлит). В большинстве учебников и руководств последних лет эти заболевания не нашли отражения. Патологоанатомы рассматривают как самостоятельный вид воспаления также иммунные и аллергические реакции, отличительная особенность которых заключается в отсутствии нагноения.
Таким образом, современные представления о воспалительном процессе дают клиницистам все основания выделить на уровне нозологических единиц формы, характеризующиеся каким-либо главным отличительным признаком, например отсутствием гнойного воспаления. Для детей эти формы воспаления наиболее типичны вследствие их биологической целесообразности — они «выгодны» для организма и характеризуют его хорошую приспособляемость к окружающей среде и адекватную реакцию на возникшее неблагоприятное воздействие. Нагноение тканей должно рассматриваться как кризисная ситуация, целесообразная только с позиции сохранения жизни организма за счет гибели и отторжения его части.
В деятельности клиницистов определяющим фактором является диагноз. Предварительное заключение о типе воспаления может быть сделано уже в первые часы после поступления больного на основании жалоб и выраженности клинических симптомов, а в дальнейшем подтверждено лабораторными и, при необходимости, иммунологическими методами исследований. Постановка диагноза — это логическое завершение сложного интеллектуального процесса. Поэтому представляется обоснованным обсудить ряд вопросов, связанных с формированием и постановкой диагноза при такой часто встречающейся патологии, как одонтогенное воспаление. С целью выработки единого врачебного подхода для диагностики и тактики лечения, а также унификации отчетно-учетных сведений, нами проведен анализ данной проблемы. На основании личного опыта, опирающегося на многолетнее изучение одонтогенных воспалительных процессов, их морфологического выражения, экспериментальных исследований и изучения литературы авторы предлагают научно-методологическую базу для постановки диагноза воспалительного процесса.
Согласно определению БМЭ (1977), диагноз составляет са-чую существенную часть учения о болезни и положен в основу документального оформления заболеваний в медицинской практике. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, который предусматривает обозначение определенной болезни (травмы, причины смерти) согласно действующей номенклатуре.
В связи с этим учение о диагнозе тесно связано с учением о болезни — нозологии, уровень развития которого на каждом этапе определяют общие принципы классификации и номенклатуры болезней на основе знаний их этиологии, патогенеза, патологической анатомии, клинической формы. Соответственно этим знаниям диагноз болезни подразумевает обозначение не только ее сущности (чаще всего отраженной в названии нозологической формы), но и, по возможности, природы болезни (этиологического компонента), патогенеза ее основных проявлений или осложнений (патогенетического компонента) и т.д. Быстрое развитие современной медицины сопровождается выделением новых нозологических форм, синдромов, что нашло отражение в новых понятиях «патоморфоз» и «нозоморфоз» болезней. Ряд болезней еще не вошли в МКБ, но они могут фигурировать как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе, иначе специальность будет существенно отставать от медицинских знаний.
Нозология — учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры и классификаций. Основным понятием нозологии служат нозологическая единица или форма, т.е. та или иная конкретная болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в ее основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом. Представления о нозологических формах и синдромах не являются стабильными. Они отражают уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний по этиологии и патогенезу болезней. В нозологическое обозначение болезни включают и особенности ее течения и происхождения — «острое», «хроническое», «одонтогенное».
Нозологическая форма включает в себя единичное (характерное только для данной болезни), особенное (характерную ор-ганопатологию, в значительной степени определяющую своеобразие морфологических изменений) и всеобщее (характерное для
всех болезней) — неспецифические реакции при различных заболеваниях. Работа по анализу «отдельного» (нозологической единицы) приводит к уточнению нозологии [Струков и др., 1983].
В течении болезней могут появляться факторы, меняющие клинико-анатомическую характеристику нозологической формы, ее течение и исход.
Классификация болезней строится на основании ведущих принципов, характеризующих нозологические формы. Главным среди них является этиология во всем многообразии ее внешних и внутренних проявлений. В случае одонтогенного воспаления этот фактор выявляется без труда.
Для вьвделения нозологической формы необходимы: четко выделенный этиологический фактор, характерная клиническая картина заболевания, специфические морфологические признаки (критерии), определенная тактика лечения.
Помимо четырех основополагающих факторов определенную роль для постановки диагноза играют такие моменты, как использование гипотезы, аналогии и интуиции. В случаях когда из определяющих факторов присутствует лишь один — клиническая картина заболевания, для постановки диагноза используют принцип аналогии, исходя из которого, на основании сходства двух явлений по нескольким признакам, делаются вывод об их тождестве и по другим признакам. При этом знание об одном объекте переносится на менее изученный объект [Винокур, 1988]. Гипотеза побуждает врача к проверке имеющихся у больного и поиску новых симптомов и к различным клиническим исследованиям для подтверждения данной гипотезы.
В клинической диагностике необходимо определять принадлежность патологического процесса к какой-либо группе или классу, что предполагает сравнение данного случая с уже описанными нозологическими формами для установления степени их сходства и различия. Справедливо заключение, что составление диагноза — не формальный акт, а заключение в точную терминологическую форму результатов клинико-анатомического анализа, имеющихся у больного проявлений болезни в их взаимосвязи, динамике и зависимости [Калитиевский, 1987].
Построение диагноза начинают с формулировки основного заболевания — нозологической единицы. За основным заболеванием перечисляют в патогенетической последовательности его осложнения. Например, обострение хронического периодонтита,
острый остеомиелит челюсти, флегмона под нижнечелюстной области. Данная терминологическая структура диагноза отражает динамику развития заболевания, его осложнения и диктует лечебную тактику. Дискуссионным может считаться подход к определению «основное заболевание». Что это — хронический периодонтит как первичный очаг инфекции, без которого не бьыо бы развития остеомиелита, или остеомиелит, на данный момент определяющий клиническую картину заболевания, или флегмона, которая вызывает необходимость неотложной хирургической помощи?
С точки зрения патогенетического подхода и логики врачебного действия, нам представляется более целесообразным построение диагноза, предложенное в примере, так как оно подразумевает устранение первичного очага инфекции, комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию нагноительного процесса в кости, дезинтоксикацию организма и срочное локальное хирургическое вмешательство, основная цель которого — эвакуация гноя из определенных областей. В тех случаях, когда врач выносит диагноз больному, у которого зуб — источник инфекции был удален ранее, в формулировку необходимо ввести понятие «одонтоген-ный», например «одонтогенный остеомиелит» и т.д.
Этот принцип формирования диагноза был рекомендован при обсуждении классификации острых одонтогенных воспалительных процессов на проблемной комиссии Научного совета АМН СССР по хирургической стоматологии (1990).
На этой научной платформе нами построены классификация и схема распространения одонтогенной инфекции у детей и подростков (схемы 1, 2, см. вклейку).
Материалы, публикуемые отечественными и зарубежными лечебными учреждениями, показывают, что почти у половины больных, обращающихся в хирургические стоматологические отделения и кабинеты поликлиник, обнаруживаются одонтоген-ные воспалительные процессы. Диагностика воспалительных процессов сложна, о чем говорит высокий процент диагностических ошибок (от 30 до 50 %, по данным различных клиник).
Воспалительные процессы у детей чаще отмечают в возрастном периоде 7— 12 лет, что можно связать с наибольшей в этот период частотой поражения зубов кариесом и его осложнениями. Основная часть воспалительных процессов у детей — одонтогенного происхождения (остеомиелиты — 80 %, лимфадениты — 74 %).
Схема 1.
Одонтогенные воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области

Зубы и околозубны			i e	ткани
Пульпит острый, хронический, обострившийс я хронический, ретроградный		Периодонтит острый, хронический, обострившийся хронический		Перикоронарит острый, хронический
				Альвеолит

Костная ткань

Периостит	Остит	Остеомиелит
острый,	острый,	острый, хронический
хронический	хронический (раре-	(секвестирующий,
	фицирующий гипер-	гиперпластический),
	пластический),	первично-
	первично-хроничес	хронический,
	кий, обострившийся	обострившийся
	хронический	хронический

Мягкие ткани
Лимфаденит острый (серозный, гнойный), хронический, обострившийся хронический		Воспалительный инфильтрат		Флегмона
		Абсцесс		Аденофлегмона

Классификация одонтогенных воспалительных заболевании в челюстнолицевой области v детей и подростков

V i\ л гранение одонтогенной инфекции и ее стадии 1 1 я экссудации (серозное воспаление).
IM пня альтерации (гнойное воспаление).
—-— адия пролиферации (продуктивное воспаление).
ЕЙ 1 озможность развития различных видов воспаления
Это говорит о прямой зависимости между частотой воспалительных процессов и кариесом зубов.
В структуре заболеваемости острые формы воспаления преобладают над хроническими. Однако количество детей с хроническими формами воспалений увеличивается. Это отражает общую тенденцию к увеличению хронических форм процессов, связанную в первую очередь с изменением реактивности организма, широким использованием в практике антибиотиков и бессистемным, нерациональным их применением. Надежда на антибиотики приводит нередко к подмене или задержке необходимого хирургического вмешательства при остром остеомиелите, способствуя, таким образом, переходу его в хроническую форму. Использование антибиотиков в малых дозах, короткими курсами, без комбинаций с синергистами приводит к появлению большого количества антибиотикоустойчивых штаммов.
Трудности диагностики воспалительных процессов у детей связаны с рядом факторов. Основными, конечно, остаются особенности клинического течения заболевания, в которых на первое место следует поставить быстроту распространения воспалительного процесса, особенно гнойного. Это касается и легкости распространения инфекции из зуба в кость, в самой кости и мягких тканях. Проблема заключается в том, что грань каждой последующей стадии заболевания, имеющего условную нозологическую форму, трудно уловить и, таким образом, запоздать со своевременным диагнозом. Врач должен уметь прогнозировать развитие процесса и быть готовым вовремя вынести соответствующий диагноз с изменением тактики лечения.
Другая важная особенность клинического проявления воспалительных процессов у детей заключаются в тенденции к ги- перпластическим, т. е. продуктивным реакциям, часто без предшествующего клинически выявляемого деструктивного процесса. В лечебной практике это проявляется большим количеством ги- перпластических лимфаденитов, оссифицирующих периоститов, гиперпластических (гиперостозных) остеомиелитов. Представляет интерес то, что увеличение доли продуктивных форм воспаления в структуре заболеваний отмечается прежде всего в развитых странах, в то время как в отсталых регионах деструктивные формы воспаления продолжают резко доминировать.
Большинство воспалительных процессов, с которыми приходится иметь дело стоматологу, имеют одонтогенную природу
Таким образом, уместно предположить, что развитию острого или хронического воспаления в кости или в мягких тканях какое-то время предшествовал хронический очаг одонтогенной инфекции. Это положение было сформулировано в начале века и до сих пор себя не исчерпало. Вскрыта важная роль хронического очага в возникновении и развитии воспаления. Обратимся к свидетельствам авторитетных специалистов. Так, например, И. Г. Лукомс-кий (1949) считал, что не менее 50 % леченых зубов, лишенных пульпы, являются очагами инфекции, а у Е.М. Гофунга и Д.А. Энтина (1949) - 90 %.
В программном докладе на пленуме Всероссийского научного медицинского общества стоматологов в 1971 г. было отмечено, что после лечения любым из применяющихся методов (больных с периодонтитами, особенно молочных зубов) почти не наблюдается восстановления костной ткани в очаге поражения и, поэтому такие зубы, по всей вероятности, продолжают оставаться очагом хронической инфекции.
Исследования, проведенные О.П. Максимовой (1970) показали, что наличие хронического воспаления в тканях нередко приводит к снижению уровня неспецифической реактивности организма, и у таких больных имеется неблагоприятный прогноз. После санации очагов происходит нормализация уровня общей иммунологической реактивности (ОИР).
Сниженная общая неспецифическая реактивность организма может способствовать развитию очаговообусловленных состояний при наличии хронических источников инфекции. Патологическое воздействие очага может быть разнообразным — рефлекторным, токсическим, сенсибилизирующим. Здоровые дети с одонтогенными очагами, в отличие от здоровых детей, не имеющих очагов, по наблюдениям О.П. Максимовой (1970), в большинстве случаев имеют низкую реактивность организма, приблизительно на том же уровне, что и дети с ревматизмом и нефритом. Таким образом, у контингента практически здоровых детей, с которым имеет дело детский стоматолог, наблюдается несостоятельность защитно-приспособительных механизмов организма при воздействии на него патологических агентов внешней среды. Видимо, в таких условиях и возникает нарушение естественной барьерной функции в очаге воспаления.
Таким образом, понижение ОИР и сенсибилизация создают у детей тот специфичный фон, на котором протекает воспали
тельный процесс. Этот фон имеет значение больше в смысле возможности развития воспалительного процесса при любом нарушении гомеостатической регуляции в результате переохлаждения, травмы, инфекционного заболевания и т.д.
Диагностика воспалительных процессов должна быть ранней и экстренной. Раннее выявление острого воспалительного процесса имеет первостепенное значение как в отношении излечения, так и профилактики хронических гнойных очагов.
В диагностике воспалительных процессов, помимо общепринятых методов исследования, большую помощь могут оказать такие методы, как пункция с цитологическим и микробиологическим исследованием материала, лимфография, тепловизионное исследование, биофотометрия.
Нередко отмечается недостаточное внимание к динамике процесса: врач как бы загипнотизирован своим первым диагнозом, особенно если местные симптомы быстро не нарастают, а общая симптоматика ускользает от внимания. К общим симптомам относятся слабость, адинамия, вялость, отказ от пищи. У детей младшего возраста — тошнота, рвота. Эти симптомы служат признаками тяжелой и быстро нарастающей интоксикации.
Особенность проявлений ряда заболеваний у детей заключается в том, что любая инфекция на ранних стадиях вызывает сходную клиническую симптоматику, отражающую ответную реакцию центральной нервной системы, с преобладанием процесса возбуждения над торможением. Клинически это может проявляться потерей сна, аппетита в ответ на возникновение даже ограниченного воспалительного процесса.