Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 1416 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем 14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-
122
рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого ложа и создания соответствия с окружностью стебля проводить дополнительный разрез в верхней части раны в сторону лба.
Заключительным этапом ринопластики является одномоментное формирование всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После этого на стебле иссекают продольный рубец, параллельными насечками рассекают жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети кровеносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скальпелем, а острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки. Из внутренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза формируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и образованной перегородки носа накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный. Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного и полного омертвения стебельчатой перегородки, что, очевидно, явилось следствием значительного нарушения кровообращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной ринопластике формировать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаиваются между собой, образуя плотный продольный рубец. Операцию заканчивают наложением фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря.
Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней операции произвести подсадку аллохряща. Через фигурный разрез по краю крыльев и кончика носа расслаивают кожную дупликатуру как в области крыльев, кончика, так и кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость. Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование перегородки носа без нанесения дополнитель-
123
ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы формирующих пластмассовых трубочек.
Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пластическими свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучительны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации практически невозможно.
Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, идентичность цвета и качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения пациентов на этапах операций.
Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова, длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см.
Для определения размеров и формы носа перед операцией целесообразно изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответственно которому проводят формирование лоскута.
Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокращений.
Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневрозом и надкостницей. Уменьшению кровотечения способствует также приподнятое положение головы по отношению к туловищу больного.
Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до линии, соединяющей слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны. Ориентиром для выбора места проРис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба. а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и- формирование кончика носа: к-формирование носа;
л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н- отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы.

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда. Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и надкостницей.
После формирования наружных покровов носа ножку лоскута складывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, оставляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.
Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохранившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внутренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпированного лоскута.
Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут.
Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольному лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного отверстия.
Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и предотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в дальнейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкладыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правильного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на операционном столе накладывают формирующую повязку.
Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвращают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.
Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа:

1. пластика местными тканями;
2. пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;
3. пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа
лоскутами со лба.

4. пластика медиальным лоскутом со лба;
5. пластика тканями филатовского стебля.

Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при небольших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов.
При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько выступал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благоприятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа.
Артериализированный лоскут из носогубной области является оптимальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа.
Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание
127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.
а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних
отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.
из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.
Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в области носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широкой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование
128

в
Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа.
а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто- хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе.

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба.
а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.
восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов.
Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов.
Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеоперационной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.
Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и пластики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).
В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диаметре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пластический материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной
130

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со лба.
а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дублирование лоскутов; г- отсечение питающих ножек, швы на раны.
области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного отверстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой.
В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питающей ножки прикрывают мазевыми повязками.
131
Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям
свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фасциальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шимановского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные дефекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее.
Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользящего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устраняются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые послеоперационные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба.
Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят скользящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа.
Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее
Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом.
а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута; в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита.

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют подкожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей.
Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт.

1982. лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [ЛеЬвЛег

Н.              К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соответствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, включающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восстановления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем требуется коррекция путем дермоабразии.
Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок противоположных сторон. Отрицательным моментом при использовании известных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице.
Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45).
Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра.
Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укладывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики.
По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию
наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные височные сосуды. Кожнофасциальный трансплантат проводят через подкожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к раневой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней поверхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы.
Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру.
В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют алло хрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстилкой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое распространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.