Для улучшения исходов плановой свободной пересадки на лице толстых расщепленных кожных лоскутов, содержащих около л толщины кожи, был разработан двухэтапный погружпой метод [Хитров Ф.М. и др., 1984].
Авторы способа рекомендуют использование погружного метода пересадки расщепленных кожных лоскутов у больных с выраженными руб-цовыми изменениями кожных покровов, сопровождающимися выворотом век, губ и наличием вблизи глазных и ротовой июлей грубых укороченных концентрических рубцов, а также у больных после иссечения обширных доброкачественных опухолей и смешанных форм гемангиом лица.
При первом этапе пластики выкраивают и отслаивают участок патологически измененных покровных тканей лица в виде несвободного лоскута. С раневой поверхности воспринимающего ложа снимают отпечаток па марлю или полиэтиленовую пленку. Кожные трансплантаты иссекают дерматомом в области ключицы, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки или передневнутренней поверхности бедра. Из
взятой кожной ленты ножницами и скальпелем выкраивают трансплантат, по форме и размеру соответствующий таковым отпечатка. Излишки лоскута возвращают на донорскую рану и пришивают к ней кетгутовыми швами. Кожный саженец укладывают на сформированное воспринимающее ложе и в растянутом состоянии пришивают узловыми швами с расстоянием между ними в 6-8 мм. В области ножки покрывающего лоскута отслоенных собственных тканей лица края саженца закрепляют П-образными швами. Покрывающие лоскуты измененной кожи лица возвращают на место, при этом их раневая поверхность прикрывает пришитый свободно пересаженный кожный саженец. Вследствие сокращения рубцовых тканей после их отслойки величина раны воспринимающего ложа и кожного саженца оказываются больше площади сократившихся покрывающих лоскутов. При этом погружение свободного кожного саженца оказывается неполным, а лишь примерно на 2/л его площади. Для увеличения перекрытия на отслоенных лоскутах делают несколько сквозных насечек. Оставшиеся незакрытыми участки свободно пересаженного кожного саженца покрывают полосками поролона, пропитанными раствором антибиотика или рыбьим жиром. Сверху накладывают мягкую черепицеобразную асептическую повязку,
При пластике верхних и нижних век их выворот устраняют одномоментно, при показаниях-одновременно на обоих глазах. Авторы считают одномоментную операцию в области обоих век на обоих глазах основным преимуществом этого способа, так как при этом возможно «синхронно восстановить все элементы век и особенно углов глазных щелей»; при раздельной пересадке кожи на каждый глаз полной симметрии глазных щелей, по их мнению, достичь невозможно. Для замещения дефекта в области обоих век одного глаза в сочетании с укороченными рубцами окологлазничных областей пересаживают полоску кожи шириной 5- 6 см и длиной 7- 8 см. Кожный саженец рассекают сквозным разрезом, соответствующим длине и положению глазной щели. Швы на края ран накладывают сначала у внутреннего и наружного углов глаза, затем посередине между ними у ресничного края века, затем - на протяжении всей раны по ресничному краю век.
При пересадке кожи для устранения выворота верхней и нижней губ техника операции такая же. В области нижней губы и щеки в послеоперационном периоде используют внутриротовые индивидуальные шины в виде назубных капп и межчелюстных распоров с опорными площадками.
Независимо от локализации первого этапа пластики погружными лоску-тами у всех больных применяют профилактическую антибактериальную терапию. Первую перевязку проводят на следующий день после операции с целью выявления жидкого экссудата под покрывающими лоску-тами. Экссудат выпускают после разведения краев ран. В дальнейшем раны перевязывают спустя 23 дня. Швы снимают на 7-8-й день после операции.
Второй этап пластики проводят на 12 14-е сутки после первой операции. Покрывающий рубцово-измененный лоскут удаляют после тупого разъединения в области его краев и лежащего под ним прижившего кожного трансплантата, пересечения ножки лоскута у его основания. Края раны в области основания ножки лоскута на стыке с краем прижившего свободного кожного лоскута освежают и сшивают. Накладывают асептическую повязку с 0,3% раствором уснината натрия на пихтовом бальзаме. Швы снимают на 5-7-е сутки после второго этапа пластики.
После второго этапа операции уход за ранами и тканями трансплантата обычный. Применяют мазевые повязки. Проводят внутритканевую терапию и инъекции растворов лидазы, пирогенала, стекловидного тела, физиотерапевтическое лечение парафиномасляными аппликациями, электрофорезом или фонофорезом лидазы, коллализина. Изготавливают индивидуальные давящеформирующие пластинки из гипсового бинта или пластмассы, которые рекомендуют носить в течение 5-6 мес после пересадки кожи. Используют массаж, упражнения для мимических мышц лица; гимнастику проводят несколько раз в день по 10 мин в течение 6 мес после кожной пластики.
При анализе работ авторов погружного двухэтапного способа свободной пересадки толстых кожных саженцев возникает сомнение в значительной положительной роли покрывающих рубцово-измененных и часто инфицированных тканей, сохраняемых при первом этапе пластики для «поддержания» или «улучшения» «питания» свободных кожных саженцев. Возникает также мысль об опасности инфицирования в таких условиях послеоперационной раны, являющегося, как правило, губительным для исхода свободной пересадки кожи.