ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

  Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подготовка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание донорской раны.
Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта - паховая область, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно.
Планирование операции. .Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии:              учитываются              локализация, величина, форма, глубина
поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозная системы лица позволяют выполнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как противопоказание к микрососудистой операции.
При селективной ангиографии сонной артерии устанавливают уровень
Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает их перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под визуальным контролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки.
Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимающую раневую поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта.
Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое внимание уделяют состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов, препаровка должна быть продолжена до основного сосудистого ствола, иногда для увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной артерии в месте отхождения питающей ветви, и все-таки в ряде случаев необходимо пластическое удлинение сосудистой ножки трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута контролируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают сосуды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно провести функциональную пробу: зажать микроклипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов.
Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как существуют трудности идентификации спазмированных сосудов. Лоскут отсекают, переносят к дефекту или заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают.
Если положение больного на операционном столе не позволяет перейти к микрососудистому этапу, ушивают донорскую рану, закрывают ее стерильной повязкой, поворачивают больного. В остальных случаях микроэтап проводят одновременно с ушиванием донорского участка.
Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят окончательную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную оболочку центрального конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии выражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.).
Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увеличивается, данный уровень следует признать неблагоприятным для наложения сосудистого шва, артерия обнажается дальше в проксимальном направлении.
На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают микроклипсы, лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами- держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой.
Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с нитью Ло- л/о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром
36
  1. мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные более глубоко, затем поверхностные. После окончания наложения анастомозов снимают клипсы с артерии и через несколько секунд-с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за пределами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и по реакции капиллярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем сбалансированном кровотоке в лоскуте.

Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснабжении градиент температуры по сравнению с нормальной кожей не превышает 2°С.
Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лоскута. Донорский эффект закрывают сближением краев после широкой препаровки или ротационным перемещением кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом расщепленной кожи, взятой с помощью дерма-тома.
При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко придавливают лоскут асептической повязкой.
В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

Источник: А. И. Неробеев, Н.А. Плотников., «Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей» 1997

А так же в разделе «  ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ »