Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверхность, покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные височные сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне которой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали широкие возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно полости рта.
Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 lt; кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии, проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная - долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над скуловой дугой.
Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задш половине, чем к передней.
Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой оlt; ласти, надо соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать вместе с надкостницей. Вначале освобождай:
мышцу от кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию, апоневрс и надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место прикрепления височной фасции. рядо] с артериями в мышцу входят передний и задний глубокие височные нервь
являющиеся разветвлениями двигательной порции тройничного нерва. Сосудистонервные пучки идут вверх практически параллельно, поэтому продольное расщепление мышцы не вызывает нарушения ее питания. Р. ВгасИеу и .1. ВгоскЬапк (1981) считают эту манипуляцию опасной, гак как при низком расщеплении возможно повреждение нервных волокон. Характер рассечения кожи зависит от направления миграции мышцы. Если планируют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций поверхностной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки вертикального разреза под углом к нему в 45° проводят два дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно переходящих в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку ее и мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного лоскута, отмечают вертикальную линию его отсечения от кости, по которой проводят сквозной разрез до кости, и отслаивают мышцу кпереди распатором. Отслойку продолжают и вверх, до мышечных границ, по которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планируют закрыть дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западающее ложе глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке глазницы, через него выводят ткани вперед, а в отверстие на швах-держалках проводят мышцу. В случае полного отсутствия мягких тканей в глазнице мышцу распределяют в глазнице таким образом, чтобы она «тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают расщепленным трансплантатом. При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную область вначале отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие под венечным отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с перегибом питающей ножки могут привести к нарушению питания. Используют височную мышцу и для восстановления тканей щеки и неба. Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по передней и заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной височной артерии, находящейся в этом месте между двумя слоями мышцы. Скуловую дугу отводят вверх, отделяя волокна жевательной мышцы, в полость рта вводят инструмент, по которому рассекают ткани, создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу можно поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом месте нет. На мышечную поверхность пересаживают расщепленный кожный трансплантат, который при сохранении васку-ляризации хорошо приживается. Отмечая быструю эпителизацию мышцы в течение 2-3 нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее укрывание кожей при выведении в полость рта.
Преимущества использования височной мышцы для пластических целей очевидны, особенно с целью восстановления нёба. Однако проведение операции дожно быть хорошо продуманным. Одним из недостатков способа является ограничение движений нижней челюсти с последующим развитием рубцовой контрактуры. Наиболее толстая часть мышцы после низведения располагается между венечным отростком и бугром верхней челюсти, механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме того, во время жевания контурируются, периодически сокращаясь, выступающие над скуловой дугой плотные валики, образованные мышцей. Для устранения синхронных сокращений рекомендуют изолированно пересекать двигательный нерв мышцы. Следует помнить, что нерв расположен глубоко на внутренней поверхности мышцы в подвисочной ямке, а также
он достаточно тонок, и обнаружить его без оптического увеличения тем более пересечь с сохранением сосудов представляет техническ сложность.