Метод детально разработан \У. Вак:ат)ап (1964), однако был впервые описан русским врачом Новиковым (1917). Лоскут формируют на передней стенке грудной клетки. Он состоит из трех слоев-кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Покровные ткани передней стенки грудной клетки кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы питаются из перфорантных ветвей грудной артерии, которые прободают межреберные мышцы на 13 см лате-ральнее края грудины. Артерии, сопровождаемые венами, имеются в каждом межреберном промежутке, но наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в первом и втором. Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют параллельно межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально можно определить конечные разветвления артерий на уровне плечегрудной борозды, однако при наливке тушью внутренней грудной артерии получают окрашивание кожи до уровня переднего края дельтовидной мышцы при условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии. Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь грудоакромиальной артерии, которая под ключицей отходит от основного ствола, нередко представленного двумя- тремя самостоятельными сосудами, вертикально прободает большую грудную мышцу и в надфасциаль-ном слое идет параллельно главным сосудам, т.е. вниз и медиально. Диаметр ствола в подключичной ямке около 1 мм, проследить его удается на протяжении 6-8 см. Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет выходящих из дельтовидной мышцы сосудов, которые после прохождения поверхностного листка фасции древовидно ветвятся в подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8 до 12, стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном кровоснабжение осуществляется из сосудистого пучка подкожной дельтовидной артерии. При контрастирова-нии артерии устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дельтовидной области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной борозды. Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях передней грудной клетки находится в состоянии динамического равновесия, и при иересечении одной из артериальных систем функцию кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно, что преимущество в питании имеют более крупные и длинные артериальные стволы, сохраняющие свою осевую ©Груктуру. При количественной и качественной оценке
териала, который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной стенки, на первое место следует поставить кожно-фасциальный лоскут с медиальным основанием

• дельтопекторальный. Размеры его могут широко варьировать в зависимости от конкретных условий. Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от ключицы до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого межреберного промежутка имеются подфасциальные артериальные и венозные сосуды. Однако, исходя из правила пластической хирургии: чем уже питающая ножка лоскута, тем легче его перемещение,-ширину определяют в 8-10 см, т.е. вдоль третьего-четвертого межреберных промежутков. Для обеспечения выживаемости периферического отдела лоскута длиной до 30 см у пациентов пожилого возраста применяют предварительное подсечение дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10 сут до основной операции.

Методика операции. Техника формирования дельтопекторального лоскута с медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на грудной клетке рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины ключицы, нижнюю-по IV-V ребру. Продольные линии должны быть параллельными, поэтому вначале с помощью линейки намечают выбранную ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с периферии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожно -фасциальную ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены руки, которое также проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту продолжают поднимать в медиальном направлении вдоль ранее проведенных горизонтальных разрезов. Рассекая кожу и клетчатку в верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей выделяют и после лигирова-ния пересекают кожную ветвь грудоакромиальной артерии. Рядом, перпендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт работы с дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его выделение за 3-5 см до края грудины, поскольку на этом уровне отходят перфо-рантные сосуды из грудной клетки. Это положение соблюдается, если нет необходимости сформировать особенно длинный лоскут для замещения дефектов среднего и верхнего отделов лица (рис. 12).
Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения кожной перемычки, приходящейся на ножку лоскута. Горизонтальные разрезы продлевают до середины грудины и затем почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см. Затем проводят осторожное выделение перфорантных сосудистых пучков в межреберных промежутках, подводят под них инструменты или резиновые держатели и заканчивают освобождение лоскута над грудинореберными суставами. Таким образом, он остается связанным с материнской почвой за счет питающих сосудов и узкой полоски кожи. Последнюю оставляют для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении не оборвать сосудистые пучки. Питание кожно-фасциальной ленты не нарушается, так как кожная перемычка существенной роли не играет, а основные сосуды сохраняются. Освобожденный лоскут значительно более подвижен и может быть повернут под прямым углом к своей оси. В результате резко уменьшается количество ткани, приходящейся на образование стоячего конуса возле ножки. Средний прирост длины при использовании этого технически более сложного метода 4- 5 см. Лоскут поворачивают под прямым углом в сторону шеи, и после
46

Рис. 12. Формирование дельтопекторального лоскута у больного с тотальным дефектом глотки. Видна интубационная трубка, введенная в трахею.
широкого раскрывания краев основная препаровка осуществляется в над-фасциальном слое большой грудной мышцы. После этого рану на грудной клетке ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу на кожу. Плечевой сустав-один из наиболее подвижных и функционально важных, поэтому для сохранения движений в полном объеме целесообразно восстановить утраченные покровные ткани за счет свободной пересадки кожи.
Данный способ формирования пластического материала отличается простотой, малой травматичностью и своими специфическими особенностями распластывания. Для высокого эффекта этого метода следует правильно выбрать его варианты в каждом случае устранения дефекта. Прямоугольная форма лоскута со средними размерами 25 х 9 см может быть использована для закрытия обширной раневой поверхности во всех отделах шеи. При этом лоскут с медиальным основанием без создания трубчатой ножки применяют для устранения дефекта покровных тканей переднебоковых отделов шеи (рис. 13). Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими

Рис. 13. Схема фо{ вания и миграции д пекторального лоск латеральной ножке.
который проводят через туннель и подшивают к раневой поверхнос всем протяжении. Особое внимание уделяют плотной его фиксации ] раны. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода также IV быть устранены с помощью дельтапекторального лоскута. М. С1оие1 авт. (1980) рекомендуют применять его для образования наружного невого слоя. Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки мышечной части глотки, которые под зондом ушивают в тр} Периферическим отделом лоскута, сформированного на медиальном новании, перекрывают раневую поверхность на шее.
Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и наружной повер;
стей щек. Все эти операции выполняют в два этапа. Формируя внутренн поверхность щек, боковые отделы дна полости рта и ротоглотки, сосЛ ляют оростому у угла нижней челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение слюны в боковых отделах шеи не причин пациенту столько неудобств, как при оростоме передней локализац Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5 нед. В случ, дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть лоскута вя вают в рану снаружи от нижней челюсти, для восстановления ткаь полости рта - кнутри,

Рис. 14. Этап вшивания дельтопекторального лоскута в щеку.
заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани поднижне-челюстной и подподбородочной области, стараясь не перфорировать ротовую полость. В дистальных отделах раны, ближе к корню языка и че-люстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную воспринимающую поверхность на глубину 3-4 см. Деэпидермизировав на это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают его в подготовленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной ленты сворачивают в трубку. Срастание тканей после первого этапа операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5 нед отсекают ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в плоскую ленту и сквозным горизонтальным разрезом кпереди от места фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед, определяя их естественные контуры, кожно-фас-циальную ленту выводят в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей слизистой оболочки. Затем ленту сгибают вниз под углом 90°, выводят из полости рта у переднего края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области между слизистой оболочкой и кожей, иссекают до клетчатки или деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей лоскута. Мы не наблюдали осложнений при этом способе пластики, очевидно, за счет отсутствия оростомы на этапах оперативных вмешательств.
В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением
4-ИМ
большого числа новых методов перемещения пластического материала, более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует, однако, отметить, что в определенных ситуациях хирург с успехом может применить и ткани дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек, околоушножевательных областей примерно однотипны. На первом этапе вшивают кожнофасциальную ленту в край дефекта на максимально возможном протяжении, а па втором- после отсечения питающей ножки распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны (рис. 14). Методы распластывания дельтопек! орального лоскута в этих областях практически не отличаются от восстановительных операций с применением филатовского стебля.