Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома, волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При осуществлении пластических операций этиологический фактор имеет меньшее значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения основного заболевания.
В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа. Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения различных анатомических частей.
Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М. Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ранения. Все виды дефектов носа распределены на три группы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА
Первая группа-обезображивания наружно! о носа:
а)              отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа):
б)              односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа;
в)              полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы):
I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела;
д)              частичные отрывы хрящевого отдела носа;
е)              различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хрящевого отдела (проникающие и непроникающие);
ж)              комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечисленных выше повреждений наружного носа.
Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевидного отверстия, а также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа:
а)              разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в
распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость;
б)              отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади;
в)              отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость;
г)              односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соответствующей
половины носа в носовую полость.
Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с одновременным обезображиванием окружающих участков лица:
а)              отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и
отрывы верхней губы и твердого неба;
б)              отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба;
в)              односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.
Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клинического применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода пластического лечения.
Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субтотальные и частичные сквозные дефекты носа.
К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа.
Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирургические методы.
Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, составление последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для конкретного случая являются основными условиями успешного лечения.
При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения функции утраченного органа.
В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом особенностей хирургической анатомии и топографии данной области.
При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований крыльев носа. При взгляде на лицо
121
в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой, тупой или острый угол.
Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восстановления утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска отсутствующие ткани носа с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом учитывают индивидуальные антропологические особенности лица-удлиненную или укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки, определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наружных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа.
При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими принципами.

1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хронических воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа, слезоотводящих путях.
2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие носовые ходы.
3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы.
4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов носа, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки.
5. При использовании рубцово-измененных и деформированных остатков крыльев кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует учитывать, что эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными кусками тканей.
6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.