Глава 4.ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Наше законодательство предоставляет медицинским работникам возможность осуществлять профессиональную деятельность и охраняет их права, честь и достоинство. Вместе с тем, закон накладывает на них огромную ответственность за эту деятельность. Нарушения профессиональных обязанностей ведут к дисциплинарной ответственности, если эти нарушения «не влекут за собой по закону уголовную ответственность» (ст. 17 Основ законодательства о здравоохранении).

Уголовные дела против врачей-стоматологов и других медицинских работников стоматологических учреждений возбуждаются нечасто. По данным Б. С. Свад- ковского (1974), из 2519 уголовных дел, возбужденных против медработников, 43 (1,7%) относится к медперсоналу стоматологических учреждений. Причем в 77,8— 90% случаев эти дела прекращались из-за отсутствия состава преступления; до судебного заседания доходит только 10—22% дел, а обвинительный приговор выносится лишь в 3—11% случаев.

Одним из основных условий профилактики правонарушений при оказании медицинской помощи является знание и строгое соблюдение законов, выполнение своего профессионального долга.

Как известно, выполнять медицинские и фармацевтические обязанности в нашей стране может гражданин, окончивший высшее или среднее специальное учебное заведение. Затем вступают в силу взаимоотношения между лечебно-профилактическим учреждением (врач) и больным на основе обращения последнего за медицинской помощью. Исключения составляют случаи, при которых лечение является " принудительным или обязательным (венерические болезни, алкоголизм и др.). Медицинские работники должны оказывать высококвалифицированную помощь больному, а больной обязан соблюдать режим лечебного (профилактического) учреждения, выполнять все назначения и рекомендации. В случаях, когда больной грубо нарушает их, лечебное учреждение может приостановить (прекратить) оказывать помощь данному больному. В то же время нуждающиеся в медицинской помощи, выполняя все требования медиков, вправе рассчитывать и требовать полной своевременной квалифицированной помощи; в противном случае данное учреждение несет юридическую ответственность.

Ст. 50 Закона о здравоохранении Украины обязывает медицинских и фармацевтических работников оказывать первую неотложную медпомощь всюду: на

улице, дороге, на дому, в общественных местах и др. Нарушение этой статьи ведет к юридической ответственности, вплоть до уголовного наказания в зависимости от исхода. Помощь оказывается как по месту жительства, так и по месту работы (ст. 47). В соответствии со ст. 33 Основ законодательства о здравоохранении и ст. 48 Закона о здравоохранении Украины больные при необходимости могут быть направлены в соответствующие лечебно-профилактические учреждения. Консультативную помощь населению оказывают вне зависимости от места проживания больного безотказно. Стационарная помощь иногородним оказывается по жизненным и экстренным показаниям безотлагательно; плановая—согласно направлению органов здравоохранения по месту постоянного жительства. Срочная же помощь возложена в первую очередь на учреждения скорой и неотложной помощи. В соответствии со ст. 49 Закона о здравоохранении «лицам, пострадавшим от несчастных случаев или оказавшимся вследствие внезапного заболевания в состояний, требующем срочной медицинской помощи, эта помощь оказывается безотлагательно ближайшим лечебно-профилактическим учреждением независимо от ведомственной принадлежности». Невыполнение этой обязанности является грубым правонарушением и влечет за собой ответственность — дисциплинарную или уголовную (в зависимости от исхода заболевания). Поскольку в работе стоматолога хирургическая деятельность является наиболее сложной к ответственной, считаем необходимым остановиться на правовом порядке проведения хирургических операций.

Оперативное вмешательство во многих случаях является вынужденным и в то же время часто наиболее радикальным методом лечения — оно должно проводиться строго по показаниям. Среди населения бытует ошибочное мнение о всемогуществе хирургии и хирургов, хотя известно, что оперативное вмешательство таит в себе определенный риск, иногда и непредвиденные осложнения, ведущие к определенным особым взаимоотношениям между хирургом и больным мли его родственниками. Ст. 54 (ч. I и II) Закона о здравоохранении Украины гласит: «Хирургические операции производятся « сложные методы диагностики применяются с согласия больных. Если больной не достиг шестнадцатилетнего возраста или страдает психическим заболеванием, хирургическая операция ему может быть произведена или сложные методы диагностики к нему применены с согласия его родителей, опекуна или попечителей». Закон обязывает хирурга поставить в известность больного (его родственников) о характере заболевания, ходе операции, ее сути в общих чертах, ее цели и получить его согласие на нее, вселить веру больного в успех операции. Это приводит больного, его родственников и врача к активному сотрудничеству и помощи, к успеху в борьбе с болезнью. Такое сотрудничество не предусматривает письменного согласия больного на операцию, хотя оно может быть оформлено письменно после краткого устного согласия и внесено в историю болезии, где должны быть: 1)

обоснованный диагноз; 2)

показания к операции; 3)

план операции;

4) метод обезболивания.

Операция считается оправданной, если: 1)

использованы все имеющиеся способы диагностики; 2)

нет другого выбора (метода) лечения болезни; 3)

ее производит опытный профессионал-хирург; 4)

выбрана правильная тактическая линия при наличии технических и профессиональных условий для проведения данной операции конкретному больному.

Как должен поступить хирург, если больной не дает согласия на операцию? В законе на этот случай указаний нет — только убеждение и высокий авторитет хирурга, его твердая уверенность в успехе могут заставить больного согласиться на операцию Вместе с тем, в ч. III ст. 54 Закона о здравоохранении Украины сказано: «Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным».

Применение новых лекарственных средств определено в ст. 53 Закона о здравоохранении Украины: «...в интересах «злечения больного и с его согласия, а также в отношении больных, не достигших шестнадцатилетнего возраста, и психически больных — с согласия их родителей, опекунов или попечителей врач может применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства».

Какова же ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения? Согласно ст. 147 Кодекса законов о труде Украины, за нарушение профессиональных обязанностей на врача могут накладываться: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение с работы. Медицинский работник — воспитатель (преподаватель ВУЗа, медицинского училища) может быть уволен с работы за совершение аморального поступка. Дисциплинарное взыскание может быть применено не позднее чем через 1 мес со дня обнаружения проступка и через 6 мес со дня его совершения. Медицинские работники могут привлекаться к судебной ответственности, исходя из понятия «Преступление» (ст. 7 УК Украины). Не обходимо четко определить следующие элементы преступления: противоправное (противозаконное) действие ступления: не), вред, им, наносимый, или возможность нанесения такового; причинная связь между действием и нанесенным вредом; умысел или неосторожность в деяниях определенного лица (ст. 7—9 УК Украины). При совершенных медработниками преступлениях они (врачи или лица со средним медобразованием) являются субъектом преступления, а объектом — здоровье людей. В этих случаях, наряду с такими методами наказания, как лишение свободы, исправительные работы, штраф и т. д., по приговору суда врач по ст. 31 УК Украины может быть лишен права врачевания сроком до 5 лет.

Рассмотрим некоторые виды правонарушений. Неоказание помощи больному медицинским работником — ст. 113 УК Украины: «Неоказание без уважительных причин помощи медицинским персоналом, обязанным, согласно установленным правилам, оказать такую помощь, если это заведомо для медицинского работника могло повлечь тяжкое последствие для больного, наказывается исправительными работами .на срок до одного года или общественным порицанием. То же деяние, если оно повлекло тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок до трех лет». Кстати, отсутствие специальных знаний, например, у стоматолога по общей терапии, не освобождает его от уголовной ответственности, так как речь идет об оказании первой неотложной помощи. По ст. 113 УК Украины ответственность несут врачи, фельдшера, медсестры, акушерки и т. д., включая медиков, не состоящих в данный момент на службе (пенсионеры), и др. Медработник освобождается от ответственности при неоказании медицинской помощи по уважительным причинам: болезнь самого врача, пребывание на дежурстве и невозможность оставить вместо себя другого работника, необходимость неотлучно находиться возле другого тяжелого больного.

Приводим случай из нашей практики. Во время дежурства стоматолог-хирург в травмпункте больницы № 24 Киева оказывал скорую помощи беременной накануне ее родов, доставленной в связи с двусторонним переломом нижней челюсти на уровне 8 | и | б зубов. При этом подвижный срединный отломок кзади и вовнутрь мог вызвать асфиксию беременной вследствие закупорки дыхательных путей. В это время в кабинет вбежал шофер такси и сообщил, что в машине погибает пассажир и потребовал, чтобы хирург-стоматолог бросил больную и спасал пассажира. Стоматолог отказался оставить больную с угрозой асфиксии — пассажир такси погиб.

Женщина с травмой получила квалифицированную помощь, была госпитализирована и выздоровела. В связи с этим одного из авторов следователь приглаоил в качестве эксперта. Необходимо было ответить на вопрос: мог ли стоматолог оставить больную и оказать помощь погибающему в такси? Мы дали ответ, что действия стоматолога-хирурга в той ситуации были правильными, так как если бы он оставил больную, то произошло бы смещение срединного отломка с закрытием дыхательных путей и асфиксия. Стоматолог к уголовной ответственности не привлекался.

Окончание рабочего времени, отпуск, выходной день — причины неуважительные для отказа в оказании неотложной помощи. Если медработник не может оказать неотложную помощь (недостаток специальных знаний или др. причины), то он обязан вызвать другого медработника или же доставить больного в другое лечебное учреждение.

Злоупотребление властью или служебным положением (ст. 165 УК Украины), равно как и превышение власти или служебного положения (ст. 166 УК Украины), подлежит уголовному преследованию. Так, вопреки интересам больного использование служебного положения наблюдается в случае, когда дежурный по челюст- но-лицевому отделению вместо установленного обхода протезирует своих частных больных. Здесь уголовная ответственность может наступить в том случае, если в это время дежурный просмотрел осложнение заболевания, например флегмоны, резко ухудшившее состояние здоровья больного. Медицинские работники могут быть привлечены по ст. 167 УК Украины за халатность. «Невыполнение или ненадлежащее выполнение должностным лицом своих служебных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, причинившее существенный вред государственным или общественным интересам или охраняемым законом правилам и интересам отдельных граждан, наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок или штрафом». Эго основное наказание. Дополнительно суд может лишить права занимать должность сроком до пяти лет.

Формы халатности могут проявляться в поспешном, неполном, невнимательном собирании анамнеза, поспешном обследовании, ведущем к неправильному диагнозу и лечению — удаление здорового зуба, удаление зуба не на той челюсти; врач не определил флегмону из-за поверхностного обследования; при наличии перелома челюсти у пьяного врач не определил его, т. к. невнимательно произвел осмотр; врач приступил к операции без надлежащей подготовки, проявив преступную самонадеянность, не предвидев последствий своих действий; введение не предназначенных для данного больного лекарств; ушивание рваной раны лица при первичной ее хирургической обработке без ревизии, а впоследствии в ране оказались осколки металла (стекла, дерева); во время удаления зуба верхней челюсти врач не заметил, что корень «исчез» — протолкнут в гайморову пазуху; небрежное ведение истории болезни (исправления, подчистки, дополнения, переписывание отдельных листов). Хорошо известно, что больше всего больные ценят во враче внимательное и чуткое отношение к ним. Именно оно прокладывает путь к доверию, взаимопониманию при лечении больного.

Служебный подлог — ст. 172 УК Украины. К этой статье относят выдачу заведомо ложных справок о состоянии здоровья больного, незаконную выдачу листков временной нетрудоспособности и т. д. должностным лицом из корыстных побуждений. Что же входит в понятие «должностное лицо?» Рядовой врач, не имеющий организационно хозяйственных функций «ли административно-хозяйственных обязанностей не признается должностным лицом. Если же врач исполняет действия, влекущие определенные правовые последствия (выдача листков временной нетрудоспособности, документов об установлении группы (Инвалидности, освобождении от воинской обязанности и др.), то он выступает в роли должностного лица.

Незаконное врачевание наказывается по ст. 226 УК Украины. Субъектом данного преступления могут бьпь лица, не имеющие медицинского образования (знахари, гадалки), или же средний и младший медперсонал (сестры, фельдшера, зубные техники, санитарки), а также лица, имеющие законченное высшее медицинское образование, но по той специальности, которая не дает им права заниматься другим видом врачебной деятельности; например, стоматолог-хирург не имеет права производить гинекологические операции. Занятие незаконным врачеванием как профессией считается в том случае, если эта деятельность наблюдается систематически с извлечением из нее материальной выгоды, хотя в отдельных случаях ее могло бы и не быть. По этой статье уголовная ответственность предусматривается только при наступлении определенных вредных последствий—расстройство здоровья или смерть. Если этого нет — нет и наказания. Еще в 1910 г. XI Пироговский съезд постановил: «...признать желательным, чтобы зубоврачеванием занимались врачи с общим медицинским образованием и со специальной зубоврачебной подготовкой».

Исторически сложилось так, что зубоврачеванием наряду с врачами-стоматологами (высшее образование) занимаются и зубные врачи (среднее образование). Существующие положения о правах врача-стоматолога,

о правах и обязанностях зубного врача, о правах и обязанностях зубного техника определяют, чем должны заниматься эти специалисты. В настоящее время мы констатируем, что в силу сложившихся обстоятельств (недостаточно развернутая стоматологическая сеть учреждений, плохое оснащение инструментарием и оборудованием, чрезмерная нагрузка на стоматолога) стоматолог не может полностью применить свои знания, опыт при лечении больных и часто выполняет функции зубного врача, особенно в сельских условиях. Вместе с тем, в этих положениях подчеркивается, что зубные врачи не имеют права занимать должности заведующих стоматологическими отделениями и ординаторов в боль- ницах-стационарах, равно как и зубные техники не имеют права проводить клиническое протезирование, занимать должности врача-протезиста и заниматься частной практикой по лечению и протезированию зубов. Следовательно, незаконное врачевание преследуется по закону; если незаконное врачевание влечет за собой смертельный исход или наносит вред здоровью, то вступает в действие ст. 226 УК Украины. Уголовное преследование осуществляется, если: 1)

действия медицинского работника признаны противоправными; 2)

имеется причинная связь между совершенным

деянием и наступившими неблагоприятными последствиями для больного, хотя установление такой связи еще не предрешает уголовной ответственности медработника; 1 3)

установлена неправильность медицинского действия (Ф Ю. Бердичевский, 1970).

Необходимо подчеркнуть, что незаконное изготовление в частных кабинетах протезов зубов из золота, платины преследуется по ст. 38 УК России «Нарушение правил о валютных операциях». Не останавливаясь подробно на вопросе о взяточничестве, подчеркиваем, что в ст. 1552 УК Украины указывается, что субъектами преступления являются врачи любой специальности, полечившие взятку, при оказании ими непосредственно лечебной помощи, а также средний «и младший медперсонал. Если по ст. 168 УК Украины (получение взятки) субъектом преступления может быть только должностное лицо, то к уголовной ответственности по ст. 1552 может быть привлечено любое лицо, занятое в сфере медобслуживания.

Юридическое значение качества медицинской документации. История болезни (медицинская карта стоматологического больного) является важнейшим медицинским документом, обеспечиваьощим, кроме других, фактор преемственности лечения больных. Этот документ имеет и юридическое значение: 1)

он может быть использован в соответствии со ст. 65 и 83 УПК Украины в качестве доказательства по уголовным делам (убийства). Здесь важно правильно и подробно описать характер повреждения, его локализацию, нарушение внешнего вида, формы, функции; 2)

при рассмотрении гражданских дел, особенно связанных с утратой трудоспособности; 3)

при проведении судебно-медицинской экспертизы по делу о профессиональных правонарушениях медработников.

По данным Ю. Д. Сергеева (1988), при изучении 1513 историй болезни, карт амбулаторного больного, историй родов и т. д. в 36,4% случаев выявлены грубые или существенные нарушения правил ведения их: небрежность, краткость дневников, отсутствие динамики наблюдений, клинического и заключительных диагнозов. Прав М. И. Райский (1953): «Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни — первый его обвинитель». Выборочное изучение описаний повреждений лица и зубочелюстной системы на материале 467 историй болезни показало, что при травматической болезни стоматолог, как правило, не описывает точную локализацию, форму, размер повреждения, состояние зубов и полости рта, не указывает вид перелома, его локализацию, состояние костных отломков до и после вмешательства и др., что имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы. Только в отдельных случаях отмечается зубная формула пострадавшего, что может иметь решающее значение для идентификации личности. В некоторых случаях установлены фальсификация, записи ложных данных, часто противоречивых.

Знание изложенного поможет стоматологу лучше понять и оценить свои действия в соответствии с сущеА ствующими законами.

Источник: Грохольский А.П., Заксон М.Л. и др., «Врачебные ошибки в стоматологии» 1994

А так же в разделе «Глава 4.ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ »