Стремление сохранить зуб при остром и хроническом воспалении периодонта с давних времен побуждало многих исследователей к поискам совершенных способов диагностики и лечебного воздействия на очаг воспаления.

Классификация периодонтитов. По течению выделяют три группы периодонтитов — острые, хронические и обострившиеся хронические. Острые периодонтиты по характеру экссудата подразделяют на серозные и гнойные, а по локализации — на апикальные, маргинальные и диффузные; хронические — на фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Данная классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.

Несмотря на то что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки при постановке диагноза. Они встречаются тогда, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта; ошибки, как правило, связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта. Проверяя один симптом (болезненность при боковой перкуссии зуба), который бывает нерезко выражен, врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.

При рентгенологическом исследовании иногда трудно дифференцировать периодонтит от пародонтита. Выявление этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.

Клинически трудно отличить первичный острый периодонтит от обострившегося хронического. В связи с этим могут быть ошибки при постановке диагноза верхушечного периодонтита. Необходимо решить, какой у больного периодонтит — острый или обострение хронического, так как лечение их различное. Для установления окончательного диагноза решающее значение имеет рентгенологическое исследование: если выраженных изменений в кости нет, то процесс острый и развился впервые; если имеются нарушения рисунка кости, участки разрежения, расширение периодонтальной щели, то диагностируется хронический процесс в стадии обостре ния. Иногда клинические и рентгенологические данные разноречивы — при резко выраженной клинической картине обострившегося хронического периодонтита на рентгенограмме верхушечный очаг слабо выражен и наоборот.

Нелегко установить диагноз периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в некоторых корнях пульпа остается живой и даже мало измененной. В таких случаях применяют комбинированные методы лечения.

В целях предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно исследовать пульпу в каждом канале электрометрическими и термическими методами, а также проанализировать рентгенологические данные. Очень внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. При воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе, на небе'могут быть те же симптомы, что и при периодонтитах. Только тщательное обследование и исключение признаков, характерных для гайморита и процессов на небе, помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.

Осложнения острого или обострившегося хронического периодонтита — периостит и острый одонтогенный остеомиелит. У ряда больных дифференциальная диагностика между периодонтитом и его осложнениями представляет значительные трудности, однако она необходима для правильного выбора терапии.

Воспалительный процесс при периодонтите имеет четкие границы; он захватывает периодонт пораженного зуба и окружающую костную ткань альвеолы, отек ограничивается десной. А периостит челюсти — острое абсце- дирующее воспаление надкостницы альвеолярного отростка. Характерной особенностью периостита является выраженный коллатеральный отек мягких тканей, вызывающий асимметрию лица и распространяющийся далеко за пределы очага воспаления. Если периостит развился на вестибулярной поверхности верхней челюсти, то наблюдается отек нижнего века, иногда и верхнего, щеки, верхней губы. При локализации периостита на нижней челюсти определяется отек нижней губы, щеки, мягких тканей в подбородочной и подчелюстной областя-х. В случаях же острого гнойного или обострившегося хронического периодонтита определяется лишь сглаженность контуров костной ткани вследствие реактивных воспалительных изменений надкостницы.

Острый остеомиелит челюсти определяется прежде всего особенностями клинического течения и характерной рентгенологической картиной — наличие грубых костных поражений, ведущих к некрозу и секвестрации отдельных участков. Клиническая картина характеризуется острой, сверлящей, стреляющей болью в челюсти, бессонницей, отсутствием аппетита, затрудненным глотанием, высокой температурой, нередко достигающей 39—40 °С, со значительными колебаниями и сопровождающейся ознобом, бредом. Лицо асимметрично за счет коллатерального отека, язык обложен, резкая болезненность в нескольких зубах, их подвижность, увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. В крови: СОЭ 40—70 мм/ч, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, исчезновение эозинофилов, снижение лимфоцитов до 10—15 %, уменьшается содержание альбуминов и увеличивается щ- и аг-глобулинов. Проба на С-реактивный протеин положительная. Через 7— 10

дней рентгенологически определяется зона разрежения кости соответственно величине фокуса остеомиелита. При знании этой симптоматики и индивидуальном подходе к каждому больному врач не допустит ошибки при дифференциальной диагностике острого и обострившегося хронического периодонтита и их осложнений — периостита и остеомиелита.

Верхушечный периодонтит. Верхушечный периодонт тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде заболеваний альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр. В затруднительных случаях через 2—3 дня необходимо провести повторное обследол вание.

Во избежание ошибок при постановке диагноза и лечении необходимо прежде всего разобраться в причинах патологического изменения тканей вокруг верхушки корня. Все внимание должно быть обращено на состояние" пульпы. Нужно выяснить, откуда началось заболевание— с верхушки корня вследствие поражения пульпы или процесс распространился с маргинального периодонта по протяжению. При этом важно не пропустить <ЩЙ осмотре скрытую кариозную полость. Поэтому осбббё значение нужно придавать таким признакам, как реакция на холод и тепло, химические раздражения, болезненность при зондировании, чувствительность при на грузке. Отсутствие подобных явлений в области других зубов ценно для дифференциальной диагностики.

С большими трудностями сталкивается врач-стомл- толог, когда нужно установить, в какой степени верхушечный периодонтит является очагом скрытой инфекции и в какой степени он в данное время не проявляется клиническими симптомами, но оказывает действие на организм. Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление, возможно, подвергавшееся медикаментозному воздействию, но способное вызвать или обусловить патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем. Очаг инфекции — это не только скопление микробов, продуктов их жизнедеятельности и распада тканевых элементов, которые являются антигенами, но и постоянно рефлекторно действующий очаг раздражения нервных рецепторов.

Чтобы не допустить ошибок в решении вопроса об опасности скрытой инфекции при периодонтите, нужно прежде всего исходить из возможности устранить очаг консервативными методами и сохранить зуб.

Опыт показывает, что при всех видах периодонтитов использование современных методов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов и пломбирование их за верхушку корня позволяет ликвидировать инфекционный очаг. Однако если после лечения остаются явления периодонтита, а также лейкоцитоз, субфебрильная температура, повышенная СОЭ, положительные пробы, то зуб должен быть удален.

Консервативное лечение хронического верхушечного периодонтита считается полноценным в тех случаях, когда вылеченный зуб нормально функционирует, корневой канал запломбирован на всем протяжении и на повторных рентгенограммах определяются признаки восстановления структуры костной ткани. Очень важно повторное обследование больного для установления десенсибилизирующего эффекта лечения, его благоприятного влияния на состояние неспецифической резистентности организма и проницаемость капилляров.

Имеющиеся в распоряжении врача диагностические средства позволяют правильно и своевременно поставить диагноз верхушечного периодонтита и оценить его значение как скрытого инфекционного очага в полости рта.

Несмотря на хорошо разработанные методы лечения периодонтитов, при инструментальной и медикаметоз- ной обработке корневых каналов, их пломбировании допускаются ошибки, которые влекут за собой различные осложнения или необходимость удаления периодонтитно- го зуба. Все допускаемые ошибки и связанные с ними осложнения, возникающие на этапах лечения периодонтитов, можно разделить на следующие группы: 1) перфорация полости зуба; 2) перфорация стенок корневого канала; 3) образование уступа в корневом канале; 4)

аспирация или заглатывание инструмента; 5) развитие эмфиземы; 6) отлом инструмента в канале; 7) раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; 8) обострение на выведение пломбировочного материала; 9) неполное пломбирование канала; 10) глубокое выведение штифта; 11) постановка по рентгенограмме неправильного диагноза.

При препарировании полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или смещенного в язычном либо щечном направлении, может произойти перфорация боковой стенки полости. Как правило, это происходит при неправильном расположении бора (не учитывается ось зуба). Перфорация не представляет большой опасности. Ее устраняют одновременно с наложением пломбы. Если же перфорировано дно полости зуба во время поиска устья корневого канала, то после того как каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение из перфорационного отверстия (прижигают фенолом, резорцином или раскаленным штопфером), закрывают его кусочком амальгамы и накладывают пломбу. Значительно труднее устранить большое перфорационное отверстие, образованное на дне полости в области бифуркации корней при неправильном препарировании полости зуба или удалении неорганизованного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют два варианта лечения: 1) перфорационное отверстие закрывают так же, как и при закрытии перфорации в области устья канала, 2) производят сепарацию (разъединение корней), гемисекцию одного из корней в верхних премо- лярах или молярах нижней челюсти либо короноради- кулярную ампутацию в молярах верхней челюсти.

Перфорация стенок корневого канала может произойти при неправильной инструментальной обработке его (ось инструмента не совпадает с осью корневого канала), что чаще наблюдается при применении машинного дрильбора или же инструмента большого калибра, не соответствующего форме канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти вблизи устья кана ла при попытке расширить его бором или разверткой на глубину более 3 мм. В этом случае в месте перфорации поврежденный периодонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо виден.

При перфорации стенки корневого канала может наблюдаться кровотечение, которое останавливают так же, как и при перфорации полости зуба, после чего перфорационное отверстие туго тампонируют маленьким ватным шариком, а канал ниже перфорационного отверстия пломбируют цементом или твердеющей пастой. Затем ватный шарик удаляют, устьевую часть канала с перфорационным отверстием заполняют амальгамой. При образовании ложного хода в средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти, инструментально и ме- дикаментозно обработать истинный корневой канал. В момент пломбирования истинного корневого канала пломбировочный материал при конденсации попадает в ложный ход и заполняет его на всем протяжении.

Закрытие перфорационного отверстия серебряной амальгамой считается идеальным, но если нет амальгамы, то перфорационное отверстие может быть закрыто любой твердеющей пастой (например, резорцин-форма- линовой), которая применяется для пломбировки каналов.

Образование уступа в корневом канале при его инструментальной обработке является врачебной ошибкой. Это может произойти по двум причинам: 1) доступ в корневой канал был сделан неправильно и инструмент направлялся к апексу не по прямой линии, 2) в изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые инструменты. Не исключена также возможность неожиданных анатомических отклонений канала. При образовании уступа врач теряет ощущение прохождения корневого канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент не заклинен, он свободно вращается в канале. Чтобы определить местоположение уступа, нужно сделать рентгеновский снимок.

Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий конец инструмента изгибают под углом и вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут следующий по диаметру инструмент и доводят его до апекса. После этого для определения положения инструмента делают контактный рентгеновский снимок, а затем вертикальными движениями шлифуют канал, прижимая лезвие инструмента к уступу. При работе в канале необходимо постоянно следить за рабочим концом инструмента, чтобы он не был прямым и не упирался в уступ.

Аспирация или заглатывание инструмента. Если инструмент плохо зафиксирован или инструментальная обработка канала была небрежной, при непроизвольном движении языка больного инструмент может выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при глотательном движении попасть в бронхи или пищевод. Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних премоля- ров и моляров, а также тогда, когда больного направляют на рентгенографию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой. Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблюдать простые меры предосторожности — никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.

А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на серьезность данного осложнения и меры его профилактики. Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов описывают Д. Свраков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы компетенции стоматологов. Врач- стоматолог в таких случаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим специалистам — отоларингологу или хирургу. На основании рентгенологического исследования устанавливают локализацию проглоченного или аспирированного инструмента, после чего выбирают необходимый метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства.

При заглатывании инструмента назначают специальную диету, в которую входят картофель, горох, желе, жидкие каши. Эти виды пищи увеличивают возможность отделения инструмента от местд фиксации и продвижения его по пищеварительному тракту. На протяжении нескольких дней необходим рентгенологический контроль. Если на рентгеновских снимках в течение 3—8 дней инструмент находится на одном месте, то принимают решение об оперативном вмешательстве по его удалению. Конечно, при таком осложнении, помимо физических повреждений, больному наносится тяжелая психическая травма. В связи с этим следует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог должен быть предельно сосредоточен при инструментальной обработке корневых ка налов, не отвлекаться на разговоры с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать инструмент из рук.

После инструментальной обработки корневых каналов* с целью их высушивания применяют воздушные пистолеты. Сжатый воздух с большой силой проходит в корневые каналы, проникает через апикальное отверстие и вызывает подкожную эмфизему лица и шеи (широкое апикальное отверстие способствует этому). При этом с током воздуха в подкожную основу попадают микробы из зуба, происходит ее инфицирование, которое может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиасти- нита, поэтому высушивать воздухом можно только непроходимые или ранее запломбированные каналы.

Во время манипуляций в корневых каналах при неправильной нагрузке на инструмент, несоответствии оси зуба и его направления может произойти поломка дрильбора, пульпэкстрактора или корневой иглы. Поломка инструмента в процессе обработки канала не является серьезным осложнением, но аспирирование или заглатывание отломка инструмента является серьезным осложнением. Поэтому следует принять меры к извлечению отломка или (в отдельных случаях) законсервировать его в канале. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, захватывают клювовидными щипцами, пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекают. Но если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом не удается. Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов применяют отечественный набор, состоящий из щипцов с узкими губками, цанговых щипцов и боров-трепанов. Заклиненный в корневом канале отломок удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное сопротивление при извлечении. При невозможности захватить отломок с помощью бора-трепана высверливают твердые ткани вокруг отломка, а затем конец отломка захватывают цанговыми щипцами. Вместо цанговых щипцов врач Н. Ф. Противень (1970) предложил применять инъекционную иглу с ввинчиваемым в нее дрильбором. Срезанную инъекционную иглу надевают на конец отломка и ввинчивают в нее дрильбор. Небольшим усилием дрильбор прижимает конец отломка к стенке иглы, прочно заклинивает его и после этого врач свободно извлекает отломок. Отломки инструмента, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Если отломок инструмента невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около него с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При невозможности извлечь отломок рекомендуется электрофорез канала калия йодида (в однокорневых зубах) либо 5 % спиртового раствора йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинк-оксиэвгеноло- вой или резорцин-формалиновой пастой. Иногда удается пройти дрильбором верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал.

При наличии клинических показаний при выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани нужно сделать разрез на десне, трепанацию челюсти над отломком инструмента и попытаться через это отверстие извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. При наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и если зуб депульпирован и нет разрежения у верхушки корня, но если до начала лечения была область разрежения, прогноз благоприятен менее чем у 50 % больных.

Для предотвращения отлома инструментов в канале врач должен соблюдать следующие правила: 1)

использовать качественные инструменты, сделанные из нержавеющей или углеродистой стали; 2)

применять только острые инструменты; 3)

тщательно осматривать лезвия инструмента до начала, в процессе и после работы для выявления деформаций; 4)

использовать пульпэкстракторы 1—2 раза, корневые буравы и дрильборы — 2—5 раз, корневые рашпили и развертки — 5 раз и больше; 5)

соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корнерьдх каналах; 6)

применять дрильборы и буравы в строгой последовательности калибров, без «перескакивания» через размер; 7)

не использовать инструмент с изгибом под острым углом; 8)

не применять инструменты, покрытые ржавчиной или* прожженные на огне; 9)

работать инструментом только во «влажном окружении».

Частой ошибкой при лечении периодонтита является недостаточное раскрытие верхушечного отверстия. Особенно это имеет значение при лечении острого периодонтита, когда в периапикальных тканях скапливается серозный экссудат или гной. Инструментальное очищение канала без достаточного раскрытия верхушечного (апикального) отверстия не только не приносит облегчения, но и способствует распространению процесса на прилежащие ткани. Появление гноя или экссудата из канала показывает, что верхушечное отверстие вскрыто. Явной ошибкой при вскрытии верхушечного отверстия зуба является глубокое и резкое продвижение иглы в периапикалъные ткани. При этом возможны проталкивание инфицированного содержимого за верхушку корня, травма периодонта и вскрытие гайморовой полости (при лечении боковых зубов верхней челюсти).

Некоторые врачи, рассчитывая на всемогущее действие медикаментов, пренебрегают тщательной инструментальной обработкой канала, что является ошибкой. Однако и при медикаментозной обработке корневых каналов допускают ошибки, используя для их обработки сильнодействующие средства, вызывающие раздражение периодонта (высокие концентрации формалина, трикри- зол фор малина, нитрата серебра и т. д.). Клинически такое осложнение проявляется нерезкой болью, появляющейся в основном при накусывании на больной зуб. В этих случаях в каналах следует оставить какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, антибиотики с ферментами), в результате боль обычно стихает и во второе-третье посещение зуб удается замплом- бировать. В настоящее время вместо сильнодействующих средств рекомендуется применять антибиотики с ферментами, которые хорошо растворяют содержимое каналов и благоприятно действуют на ткани пародонта. При применении ферментов возможны такие ошибки: 1) использование ферментов при повышенной чувствительности к ним; 2) использование ферментов с истекшим сроком годности; 3) применение ферментов, когда они уже не эффективны; 4) одновременное применение фер< ментов и сильнодействующих веществ.

Ферменты очень чувствительны к различным веществам. Грубейшей ошибкой является применение ферментов вместе с сильнодействующими веществами, которые инактивируют их.

Особое внимание при лечении периодонтита необходимо обратить на зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние возникает при* недостаточно полном прохождении корневого канала. После расширения корневого канала и его медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки не возникает. Однако иногда обострение воспалительного процесса может возникнуть и при хорошо проходимом канале, как только на зуб накладывают герметическую повязку. В таком случае необходимо назначить электрофорез или наложить дренирующую повязку. В корневой канал после его антисептической обработки на корневой игле вводят турунду с лекарственным веществом, а затем, не вынимая иглы, накладывают повязку из искусственного дентина. После затвердения дентина удаляют корневую иглу, причем повязку придерживают ватным тампоном. Дренаж в повязке можно сделать и после ее наложения, проделав в ней отверстие зондом. Через 1—2 дня турунду заменяют и накладывают герметическую повязку.

В однокорневых зубах, не выдерживающих герметического закрытия, также целесообразно немедленно пломбировать корневой канал фосфат-цементом с предварительным введением антибиотика через корневой канал или в переходную складку (100 ООО—200 ООО ЕД пенициллина, разведенного в новокаине).

Лечение периодонтитов часто сопровождается пост- пломбировочной болью, связанной с непосредственным воздействием пломбировочного материала на периапи- кальные ткани или избыточным его выведением. Как правило, боль носит ноющий или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию резко болезненна. Замечено, что боль после пломбирования канала фосфат- цементом менее интенсивная и продолжительная (в течение нескольких дней), чем боль после пломбирования цинк-оксиэвгеноловой или резорцин-формалиновой пастами, продолжающаяся иногда до 7—10 дней. При этом отмечаются болезненность при вертикальной пер кус' рщ} и пальпации, отечность десны, появление свищевого хода. Некоторые врачи допускают при этом грубую ошибку, пытаясь распломбировать корневой канал, однако удалить выведенную за верхушку зуба пломбировочную

массу невозможно. Для устранения постиломбировочной боли рекомендуются холодные полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкту- ризация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона в переходную складку в области леченого зуба. В тех случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, его следует вскрыть и оставить на 1—2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник (дренаж). Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.

Значительно реже (в случаях использования большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного материала при незначительой деструкции околовер- хушечных тканей) у больных длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход.

Тяжелым, хотя и редким осложнением является попадание пломбировочного материала (пасты или фосфат- цемента) в нижнечелюстной канал при пломбировании премоляров и дистальных каналов корней моляров нижней челюсти. Это осложнение приводит к раздражению и сдавлению нервного ствола, что сопровождается онемением кожных покровов подбородка и околочелюстных мягких тканей на соответствующей стороне. Прогноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия и другое противовоспалительное лечение, как правило, не дают желаемого эффекта. Единственно целесообразным лечением в данном случае является электрофорез лида- зы слизистой оболочки десны соответственно проекции верхушки корня леченого зуба; при отсутствии эффекта — удаление инородного тела.

При лечении периодонтитов следует помнить еще об одной ошибке — о недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстия, т. е. о неполном пломбировании корневого канала. Для решения вопроса

о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень плом- бй'й&вания канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто разрешается вопрос, если в канале нетвердеющие пасты (йодоформная, цинк-глицери- новая и др.), их удаление не представляет большого труда. Значительно сложнее удалить из канала зуба затвердевшую резорцин-формалиновую пасту и тем более — фосфат-цемент.

Если канал запломбирован только на XU— 7з или меньше, то его нередко удается распломбировать. Корни однокорневых зубов, запломбированные цементом на 2/з или 3JI длины канала, желательно резецировать. Для того чтобы канал был запломбирован полностью, нужно пломбировать его не корневой иглой, а каналонаполни- телем под контролем рентгенограмм.

При лечении периодонтитов верхней челюсти возможно глубокое проталкивание пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, что является грубой ошибкой. Это может произойти вследствие аномалии взаимоотношения зубов с верхнечелюстной пазухой, при воспалительных гнойных процессах в периодонте, когда происходит истончение нижней стенки пазухи. Проталкивание пломбировочного материала может произойти и при грубом продвижении материала по каналу. После проталкивания пломбировочного материала под надкостницу челюсти развивается поднадкостничный абсцесс. Измерение канала иглой (глубинометром), рентгенологический контроль, нежная работа позволяют избежать подобных ошибок.

Осложнения при лечении периодонтита могут возникнуть при ошибочной постановке диагноза в результате неправильной оценки рентгенограмм, когда нормальные анатомические образования в результате неудачной'про. екции накладываются на верхушку корня зуба и их принимают за патологический очаг. Например, наложение подбородочного отверстия на верхушку корня первого или второго премоляра нижней челюсти или когда резцовое отверстие проецируется на корень центрального резца верхней челюсти.

Часто низко расположенную верхнечелюстную пазуху принимают за околоверхушечную кисту. Для того чтобы избежать этого и ошибочно не травмировать коронку здорового зуба, надо внимательно изучить клиническое состояние самого зуба, а на рентгеновском снимке — периодонтальную щель на всем протяжении корня зуба. Диагноз хронического периодонтита или корневой кисты исключается в том случае, если на фоне верхнечелюстной пазухи отчетливо прослеживается периодонтальнлш щель вокруг всего корня зуба. В тех случаях, когда имеется патологический очаг в периодонте, на фоне затемнения верхнечелюстной пазухи виден дополнительный очаг, связанный с неизмененной периодонтальной щелью.

Еще более грубую ошибку допускают те, кто за патологическое образование (гранулему) принимает ростковую зону в не полностью сформированой верхушке корня зуба.

При пломбировании корневых каналов со штифтом нельзя слишком глубоко продвигать штифт за верхушку зуба, так как он постоянно травмирует околозубные ткани.

Недопустимо пломбировать корневой канал одним штифтом без фосфат-цемента, так как при неполном закрытии корневого канала и верхушечного отверстия корня происходит реинфицирование канала и околозубных тканей, что неизбежно приводит к увеличению патологического очага. На заключительном этапе лечения неправильное наложение пломбы на контактную поверхность зуба приводит к папиллиту или даже маргинальному периодонтиту с резорбцией вершины альвеолярной перегородки..

При лечении периодонтитов ошибки могут быть допущены в определении показаний предела консервативного лечения. Однако после внедрения современных методов лечения периодонтитов (антибиотики с ферментами, глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы, диатермокоагуляция, УВЧ и др.) пределы консервативной терапии значительно расширились. Вместе с тем, при определенных ситуациях консервативные методы противопоказаны и применение их может только скомпрометировать метод. Особенно часто это отмечается при проведении односеансных методов лечения, которые имеют свои строгие показания.

Основным критерием при оценке методов лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (в сроки от 3 до 6 лет), полученные на основании клинико-рент- генологической проверки. Установлено, что уже через 3 мес после качественного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление костной ткани в околоверхушечной области, через 6 мес — значительное восстановление костной ткани, а через 12 мес — почти полное ее востановление. Отдаленные результаты лечения в более поздние сроки (3 года — 7 лет) свидетельствуют о значительном проценте (80— 90t)i благоприятных исходов. При неполноценном пломбировании корневых каналов в эти же сроки наблюдается значительно большее количество случаев прогрессирования и стабилизации патологического процесса и значительно меньшее — восстановления костной ткани.

Наблюдения многих исследователей по изучению отдаленных результатов лечения периодонтитов убедитель* • ио показали преимущества терапевтических методов перед хирургическими, поэтому нужно использовать все существующие терапевтические и только в случае неудач переходить к хирургическим. Хирургические методы лечения периодонтитов должны применяться только тогда, когда невозможно пройти каналы и запломбировать их.

Кроме перечисленных ошибок, которые допускаются при лечении периодонтитов, самой существенной является длительность, многосеансность лечения — вместо того, чтобы как можно раньше оградить периодонт от раздражения и влияния вредных факторов, врач с каждым посещением все больше инфицирует канал и ткани периодонта. В результате существующие средства оказываются неэффективными, и зуб вскоре после такого «лечения» приходится удалять.

В литературе имеются различные данные об отдал ленных результатах лечения периапикального воспален иия в зависимости от сроков лечения (число визитов). Большинство авторов считают, что сроки эндодонтичел ского лечения не имеют значения для восстановления деструктивного очага в периодонте. Варьирование сроков лечения в основном связано с бактериологическим статусом корневых каналов, отражающим эффективность применения того или иного антибактериального препарата. Сроки лечения определяются объемом эндодонти- ческого вмешательства за одно посещение (за один визит), наличием или отсутствием осложнений. Именно поэтому сроки лечения не оказывают существенного влияния на процессы регенерации, а имеют лишь опосредованный характер.

Закончить раздел хочется словами А. И. Рыбакова (1976): «Лечение периодонтитов зубов является большим искусством, оно должно широко внедряться в практику стоматологических учреждений. Введение специализированных кабинетов по лечению периодонтитов >А&й только улучшит состояние постановки дела специализированной помощи, но и предотвратит ошибки в лечении заболеваний периодонта».

на